腎損傷、脂質(zhì)異常與清蛋白尿糖尿病腎病及非清蛋白尿糖尿病腎病發(fā)生的關(guān)系*

楊渝偉，陳小紅，俸家富，彭 玲，胡 冬

(四川省綿陽(yáng)市中心醫(yī)院檢驗(yàn)科，四川綿陽(yáng) 621000)

糖尿病腎病(DKD)是由糖尿病引起的微血管并發(fā)癥[1]。美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)(ADA)制訂的相關(guān)指南推薦采用隨機(jī)尿清蛋白/肌酐(Cr)比值(ACR)和估算腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR)進(jìn)行DKD診斷和分期，并將蛋白尿作為DKD的首選指征[2]，應(yīng)用于清蛋白尿DKD(ADKD)的篩查。然而，部分無(wú)明顯蛋白尿的糖尿病患者存在著進(jìn)行性eGFR下降，這類DKD稱為非清蛋白尿DKD(NADKD)。近年來(lái)調(diào)查顯示，NADKD并不罕見(jiàn)，雖然其發(fā)病機(jī)制尚不清楚，但已經(jīng)確定其臨床和病理特征與ADKD存在差異[3]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，腎活檢可能發(fā)現(xiàn)更多的NADKD患者[4]，但因其對(duì)患者具有創(chuàng)傷性而不易在臨床推廣。因此，如果能夠通過(guò)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，準(zhǔn)確地識(shí)別早期NADKD，對(duì)于DKD防治至關(guān)重要。DKD的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜多樣，有證據(jù)表明，脂質(zhì)異常和腎小管損傷與糖尿病進(jìn)展有關(guān)[5-6]。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，腎損傷標(biāo)志物如中性粒細(xì)胞脂質(zhì)相關(guān)運(yùn)載蛋白(NGAL)及“新一代膽固醇”同型半胱氨酸(HCY)在預(yù)測(cè)早期DKD發(fā)生方面，可能比其他常用的腎功能和脂代謝指標(biāo)更具有臨床價(jià)值[7-8]。然而，腎損傷、脂質(zhì)異常與NADKD的關(guān)系尚待深入研究。

1 資料與方法

1.1一般資料 將2016-2018年本院連續(xù)3次每月隨訪的糖尿病患者1 504例納入本研究，按照ADA指南分為單純糖尿病(SDM)組(n=869)、NADKD組(n=133)和ADKD組(n=502)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)SDM診斷符合ADA標(biāo)準(zhǔn)[9]，糖尿病病史超過(guò)5年，未發(fā)生微血管并發(fā)癥，在3次定期隨訪中至少2次檢測(cè)ACR≥30 mg/gCr且eGFR<60 mL/min/1.73 m2；(2)ADKD診斷符合ADA微血管并發(fā)癥標(biāo)準(zhǔn)[2]，糖尿病病史超過(guò)5年，伴或不伴其他部位微血管并發(fā)癥，在3次定期隨訪中至少2次檢測(cè)ACR≥30 mg/gCr和(或)eGFR<60 mL/min/1.73 m2；(3)NADKD診斷符合ADA微血管并發(fā)癥標(biāo)準(zhǔn)[2]，糖尿病病史超過(guò)5年，伴或不伴其他部位微血管并發(fā)癥，在3次定期隨訪中至少2次檢測(cè)ACR<30 mg/gCr和(或)eGFR<60 mL/min/1.73 m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)糖尿病病史不足5年；(2)非糖尿病病因所致腎臟疾病者，如尿沉渣活躍(即檢測(cè)到紅細(xì)胞、白細(xì)胞或細(xì)胞管型)，ACR迅速升高，eGFR迅速降低，或腎病綜合征患者等；(3)原發(fā)性心血管疾病、原發(fā)性高血壓、肺功能不全、肝臟疾病或尿道感染者；(4)采血前1周內(nèi)有生長(zhǎng)抑素類藥物或血管活性藥物服用史。選擇同期201例肝功能、腎功能及糖代謝檢測(cè)結(jié)果無(wú)異常的體檢健康者納入對(duì)照(HC)組。各組性別、年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。根據(jù)試驗(yàn)設(shè)計(jì)，以HC組、SDM組和ADKD組建立ADKD試驗(yàn)組(n=1 572)，用于ADKD患者腎功能和脂代謝指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)分析。然后挑選出所有ACR<30 mg/gCr的SDM患者共計(jì)738例，與HC組和NADKD組建立NADKD試驗(yàn)組(n=1 072)，用于NADKD患者腎功能和脂代謝指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)分析。本次試驗(yàn)經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(No.201400048)。

1.2方法 健康體檢者就診時(shí)一次性采集血液標(biāo)本和尿液標(biāo)本各1份；其他受試者每月采集血液標(biāo)本和尿液標(biāo)本，連續(xù)檢測(cè)3個(gè)月(以末次檢測(cè)結(jié)果用于統(tǒng)計(jì)分析，3次檢測(cè)結(jié)果用于NADKD或ADKD診斷)。受試者于清晨空腹?fàn)顟B(tài)下，采用BD-SSTTMⅡAdvance真空采血管(BD，美國(guó))采集靜脈血約5.0 mL，1 400×g離心10 min分離血清，2 h內(nèi)在LST008型生化分析儀(HITACHI，日本)上采用尿素酶法檢測(cè)尿素(Ure)，肌氨酸氧化酶法檢測(cè)Cr，透射比濁法檢測(cè)胱抑素C(CysC)和NGAL，甘油磷酸氧化酶法檢測(cè)三酰甘油(TG)，膽固醇氧化酶法檢測(cè)總膽固醇(TC)，抗體阻礙法檢測(cè)高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)，選擇保護(hù)法檢測(cè)低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)，酶循環(huán)法檢測(cè)HCY，試劑均由四川邁克生物科技股份有限公司提供。eGFR采用中國(guó)人群適用的慢性腎臟病流行病學(xué)合作研究組(CKD-EPI)方程[6]計(jì)算。在同一天由受試者自主留取尿液標(biāo)本約10 mL于一次性尿液采集管內(nèi)送檢，2 h內(nèi)在A25型特種蛋白分析儀(BioSystems，西班牙)上采用改良透射免疫比濁法檢測(cè)尿Cr，肌氨酸氧化酶法檢測(cè)尿清蛋白，并計(jì)算ACR，試劑由重慶博士泰生物技術(shù)有限公司提供。

表1 各組研究對(duì)象一般資料比較

2 結(jié) 果

2.1各組腎功能和脂代謝指標(biāo)情況比較 SDM組、NADKD組和ADKD組脂質(zhì)異常率分別為58.3%(507例)、52.6%(70例)、54.8%(275例)，異常率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.603，P=0.272)。HC組、SDM組、NADKD組、ADKD組4組間所有指標(biāo)的水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見(jiàn)表2。

2.2腎功能、脂代謝指標(biāo)與ADKD及NADKD的偏相關(guān)分析 在ADKD試驗(yàn)組和NADKD試驗(yàn)組，采用多元線性回歸分析腎功能、脂代謝指標(biāo)水平與ADKD和NADKD的偏相關(guān)關(guān)系，除Ure外，其余觀察指標(biāo)水平與ADKD均呈偏相關(guān)(P<0.05)；僅ACR、eGFR、NGAL、HCY與NADKD呈偏相關(guān)(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表2 各組腎功能和脂代謝指標(biāo)水平比較[M(P25,P75)]

組別nCysC(mg/L)TC(mmol/L)TG(mmol/L)HDL-C(mmol/L)LDL-C(mmol/L)HCY(μmol/L)HC組2010.89(0.79,0.97)3.99(3.50,4.52)0.93(0.75,1.19)1.31(1.19,1.49)2.22(1.79,2.61)10.9(9.4,13.1)SDM組8690.89(0.76,1.03)4.69(4.02,5.37)1.58(1.09,2.33)1.23(1.03,1.39)2.70(2.11,3.37)11.0(9.4,12.7))NADKD組1331.45(1.38,1.79)3.67(2.76,5.33)1.55(1.29,2.78)1.02(0.81,1.19)1.56(1.26,2.95)17.0(15.1,20.5)ADKD組5021.24(1.04,1.69)4.33(3.59,5.55)1.50(1.08,2.43)1.10(0.89,1.39)2.37(1.79,3.03)14.8(10.9,18.0)H696.915108.343191.227130.915116.573333.037P<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001

表3 腎功能和脂代謝指標(biāo)與不同類型DKD的偏相關(guān)程度

2.3相關(guān)指標(biāo)對(duì)ADKD的診斷性能 在ADKD試驗(yàn)組中，采用ROC曲線分析相關(guān)指標(biāo)對(duì)ADKD的診斷性能，結(jié)果顯示，TC、TG、HDL-C和LDL-C的AUC均較小(AUC=0.552～0.638)，臨床應(yīng)用價(jià)值較低；其他指標(biāo)中 AUCACR=0.890最大，與AUCeGFR比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=1.258，P=0.209)，而高于AUCNGAL(Z=2.699，P=0.007)、AUCCr(Z=3.379，P=0.001)和AUCHCY(Z=7.189，P<0.001)；AUCeGFR=0.869其次，與AUCNGAL比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=1.800，P=0.072)，而高于AUCCr(Z=3.346，P=0.001)和AUCHCY(Z=7.395，P<0.001)；AUCNGAL=0.843第三，而高于AUCCr(Z=2.244，P=0.025)和AUCHCY(Z=5.029，P<0.001)；AUCCr高于AUCHCY(Z=4.920，P<0.001)。聯(lián)合檢測(cè)時(shí)，在ACR+eGFR二聯(lián)檢測(cè)(簡(jiǎn)稱二聯(lián))的基礎(chǔ)上，分別補(bǔ)充NGAL、Cr和HCY后的三聯(lián)檢測(cè)方式，其AUC均未明顯增加(Z=0.551～1.835，P>0.05)，并且在最大YI時(shí)其Se(χ2=0.115～0.174，P>0.05)和Sp(χ2=0.208～1.011，P>0.05)也無(wú)明顯變化。見(jiàn)表4。

表4 相關(guān)指標(biāo)對(duì)ADKD的診斷性能(n=1 572)

2.4相關(guān)指標(biāo)對(duì)NADKD的診斷性能 在NADKD試驗(yàn)組中，采用ROC曲線分析相關(guān)指標(biāo)對(duì)NADKD的診斷性能，AUCeGFR最大，但與AUCNGAL比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=1.593，P=0.111)，二者均高于AUCACR和AUCHCY(Z=5.803～10.710，P<0.001)。聯(lián)合檢測(cè)時(shí)，AUCeGFR+NGAL高于AUCeGFR+HCY(Z=3.693，P<0.001)和AUC二聯(lián)(Z=3.677，P<0.001)；在最大YI時(shí)的SpeGFR+NGAL也高于SpeGFR+HCY(χ2=13.062，P<0.001)和Sp二聯(lián)(χ2=7.892，P=0.005)。見(jiàn)表5。

2.5NGAL、HCY與NADKD的ACR分層風(fēng)險(xiǎn)分析 在NADKD試驗(yàn)組中，對(duì)NGAL和HCY進(jìn)行賦值：NGAL<150 μg/L(即參考值上限)和≥150 μg/L分別賦值為0和1；HCY<15 μmol/L和≥15 μmol/L(即高同型半胱氨酸血癥決定水平)分別賦值為0和1。然后以改善全球腎臟病預(yù)后組織(KDIGO)建議的健康人群參考上限ACR=10 mg/gCr為界點(diǎn)，進(jìn)行分層風(fēng)險(xiǎn)分析，結(jié)果顯示，NGAL異常比HCY異常具有更大的NADKD風(fēng)險(xiǎn)(Z=2.727，P<0.05)，但僅在ACR≥10 mg/gCr時(shí)ORNGAL高于ORHCY(Z=2.457，P<0.05)，而在ACR<10 mg/gCr時(shí)二者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=1.203，P>0.05)。見(jiàn)表6。

表5 相關(guān)指標(biāo)對(duì)NADKD的診斷性能(n=1 072)

表6 NGAL、HCY與NADKD的ACR分層風(fēng)險(xiǎn)分析

3 討 論

脂質(zhì)異常和腎損傷是糖尿病患者發(fā)生DKD最為常見(jiàn)的兩個(gè)原因[10]。糖尿病患者極易發(fā)生脂質(zhì)異常，其發(fā)生機(jī)制在于患者胰島素結(jié)構(gòu)或功能障礙，可同時(shí)引起糖和脂質(zhì)代謝異常[11]。致動(dòng)脈粥樣硬化的脂質(zhì)成分增加，在腎內(nèi)微血管逐漸沉積，可引起動(dòng)脈粥樣硬化[12]。此外，糖尿病還可直接導(dǎo)致腎損傷，其基本機(jī)制尚未完全闡明，但已明確患者持續(xù)高血糖狀態(tài)可能會(huì)促進(jìn)氧化應(yīng)激、炎性反應(yīng)和凋亡等過(guò)程，從而引起腎缺血/再灌注損傷及腎小管間皮損傷[13]。然而，脂質(zhì)異常和腎損傷在蛋白尿和NADKD發(fā)生、發(fā)展中所起的作用有無(wú)差異，尚待進(jìn)一步的臨床試驗(yàn)加以證實(shí)。

ADKD的診斷，臨床上通常首選蛋白尿作為篩查指標(biāo)。本次試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，ACR與ADKD關(guān)系最為密切，并且篩查ADKD時(shí)AUCACR最大。但是KIDGO指南已經(jīng)指出，清蛋白尿出現(xiàn)并不意味著DKD必然發(fā)生。原因在于：(1)清蛋白排泄會(huì)受到與腎損傷無(wú)關(guān)的因素影響，如運(yùn)動(dòng)、月經(jīng)、感染、發(fā)熱、情緒緊張、心力衰竭、糖尿病和高血壓等[2]；(2)尿清蛋白檢測(cè)試劑由單克隆抗體改為采用多克隆抗體，并不斷改進(jìn)，有可能檢測(cè)出更多不同存在形式的清蛋白(包括完整清蛋白、修飾性清蛋白和清蛋白片段[14-15])，從而導(dǎo)致清蛋白檢測(cè)結(jié)果升高；(3)診斷清蛋白尿，ACR水平異常需超過(guò)3個(gè)月，單憑1次ACR檢測(cè)結(jié)果不宜進(jìn)行判斷。因此，ACR應(yīng)用于DKD診斷，還存在諸多值得注意的事項(xiàng)。除KIDGO指南推薦的ACR和eGFR外，本次試驗(yàn)還發(fā)現(xiàn)，NGAL、Cr和HCY對(duì)ADKD也有一定的診斷性能。但是，在ACR+eGFR二聯(lián)檢測(cè)的基礎(chǔ)上，分別補(bǔ)充NGAL、Cr或HCY進(jìn)行聯(lián)合評(píng)估，并未明顯改善診斷ADKD的效能。由此可見(jiàn)，ADA指南推薦的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)——ACR和eGFR，可滿足典型DKD篩查和診斷的要求。因此，一旦發(fā)現(xiàn)糖尿病患者尿蛋白增加時(shí)，宜密切關(guān)注ACR和eGFR的變化3個(gè)月以上，以盡早判斷DKD的發(fā)生。

本次試驗(yàn)重點(diǎn)分析了腎功能和脂代謝指標(biāo)對(duì)NADKD的診斷性能。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，所觀察的指標(biāo)中僅ACR、eGFR、NGAL、HCY與NADKD關(guān)系密切(P<0.05)；反觀實(shí)驗(yàn)室最常見(jiàn)的脂代謝指標(biāo)(TC、TG、HDL-C和LDL-C)，僅與ADKD相關(guān)(P<0.05)，而與NADKD均不相關(guān)(P>0.05)。這一結(jié)果表明，脂質(zhì)異?？赡茉贏DKD的發(fā)生和發(fā)展過(guò)程中起到了不可忽視的促進(jìn)作用，但在促進(jìn)NADKD的發(fā)生和發(fā)展這個(gè)層面，則可能作用不明顯；而長(zhǎng)期被忽視的，素有“新一代膽固醇”之稱的HCY，卻可能與NADKD的發(fā)生密切相關(guān)。最近的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，在DKD發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中，脂質(zhì)代謝具有時(shí)相差異，HCY-蛋氨酸代謝在疾病早期就已經(jīng)激活，而脂肪酸代謝在疾病后期才有明顯變化[16]。因此，可以推測(cè)，HCY可能是脂質(zhì)成分中參與NADKD發(fā)病機(jī)制的重要物質(zhì)，有可能是評(píng)價(jià)NADKD發(fā)生的潛在標(biāo)志物。

與脂質(zhì)異常比較，腎損傷在NADKD發(fā)生和發(fā)展中所起的作用可能更重要。研究證實(shí)，腎活檢所觀察到的腎小管間質(zhì)和血管病變是NADKD不同于ADKD的顯著特征[17]。最近國(guó)際腎病組織調(diào)查發(fā)現(xiàn)，對(duì)于eGFR為30～75 mL/min/1.73 m2的糖尿病患者，腎損傷標(biāo)志物水平升高可能預(yù)示在隨后3～6個(gè)月內(nèi)患者腎功能將會(huì)降低20%以上[18]。這些研究結(jié)果提示腎小管損傷可能是參與NADKD發(fā)生的重要因素，而腎損傷標(biāo)志物可能成為NADKD篩查體系的補(bǔ)充指標(biāo)。目前，ADA推薦的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)只有eGFR能夠用于NADKD診斷，對(duì)于病史超過(guò)5年的非蛋白尿糖尿病患者，當(dāng)3～6個(gè)月內(nèi)有2～3次出現(xiàn)eGFR低于60 mL/min/1.73 m2時(shí)，應(yīng)考慮NADKD的發(fā)生。然而，在實(shí)際工作中，NADKD患者并不一定呈現(xiàn)出eGFR持續(xù)性降低，甚至有可能在60 mL/min/1.73 m2上下波動(dòng)，此時(shí)，應(yīng)該判斷NADKD持續(xù)存在，還是疾病已向痊愈轉(zhuǎn)歸一直困擾著臨床醫(yī)生。本次試驗(yàn)分層風(fēng)險(xiǎn)分析顯示，NGAL升高與HCY升高相比，可能導(dǎo)致NADKD發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)性更高，特別是在ACR≥10 mg/gCr的糖尿病患者中，其OR(95%CI)高達(dá)41.28(19.41～87.80)；同時(shí)與eGFR聯(lián)合HCY相比，eGFR聯(lián)合NGAL對(duì)NADKD具有更高的診斷性能和診斷特異度。由此可見(jiàn)，在NADKD篩查方面NGAL的臨床應(yīng)用價(jià)值比HCY更大，NGAL有可能成為NADKD篩查的有效補(bǔ)充指標(biāo)。

4 結(jié) 論

NADKD可能具有不同于典型DKD的發(fā)病機(jī)制。典型DKD的發(fā)生和發(fā)展可能與脂質(zhì)異常、腎損傷均關(guān)系密切；而在NADKD的發(fā)生和發(fā)展中，腎損傷可能比脂質(zhì)異常發(fā)揮了重要的作用。臨床應(yīng)早期警惕NADKD的發(fā)生，對(duì)ACR>10 mg/gCr的糖尿病患者，宜補(bǔ)充檢測(cè)腎損傷標(biāo)志物。