保留殘端長度對(duì)自體腘繩肌腱單束重建前交叉韌帶的效果影響

陳敏，林佳俊，劉文革

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院骨科，福建 福州 350001)

前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)損傷導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能障礙，影響青壯年患者生活質(zhì)量。目前關(guān)節(jié)鏡技術(shù)考慮解剖重建、手術(shù)時(shí)機(jī)等多種因素以提高ACL重建術(shù)后穩(wěn)定性，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)正常運(yùn)動(dòng)功能。除機(jī)械穩(wěn)定性外，恢復(fù)本體感覺被認(rèn)為是ACL重建術(shù)后獲得滿意結(jié)果的關(guān)鍵，部分機(jī)械感受器在本體感覺中對(duì)膝關(guān)節(jié)韌帶的位置、平衡和運(yùn)動(dòng)有重要作用，包括ACL[1]。研究報(bào)告Ruffini和Golgi機(jī)械感受器和游離神經(jīng)末梢散在并均勻分布于ACL與脛骨、股骨附著組織中(周圍滑膜下層)[2-3]。ACL損傷后殘端可檢測到中樞神經(jīng)系統(tǒng)的反射電波，證實(shí)殘端組織中仍含有機(jī)械感受器，因此人們嘗試保留殘端組織并報(bào)道了相關(guān)生物力學(xué)和臨床研究效果[4-5]。ACL損傷后本體感覺受損引起的神經(jīng)肌肉功能改變被認(rèn)為是功能不穩(wěn)定的主要因素，同時(shí)本體感覺的恢復(fù)而不是機(jī)械穩(wěn)定性的恢復(fù)與患者的滿意度和ACL重建后的功能結(jié)果更為密切相關(guān)[6]。然而對(duì)于是否需要保留以及保留多少殘端組織仍存在爭議，因?yàn)楸Ａ魵埗嗽黾蛹夹g(shù)難度，可能增加Cyclops病變導(dǎo)致髁間窩撞擊等并發(fā)癥[7]。因此，本研究對(duì)100例ACL損傷患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在比較應(yīng)用自體腘繩肌腱單束移植重建ACL對(duì)各組患者的臨床療效，探討保留殘端覆蓋長度對(duì)ACL重建結(jié)果的影響。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)MRI診斷為ACL完全斷裂并經(jīng)關(guān)節(jié)鏡證實(shí)；(2)單純ACL損傷而無其他韌帶損傷；(3)單側(cè)ACL損傷而無對(duì)側(cè)膝關(guān)節(jié)損傷；(4)至少隨訪24個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)半月板次全或全切除導(dǎo)致半月板的環(huán)向張力喪失；(2)關(guān)節(jié)鏡下Outerbridge軟骨病變分級(jí)高于Ⅱ級(jí)[8]；(3)下肢關(guān)節(jié)畸形；(4)患膝既往手術(shù)史；(5)合并創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)內(nèi)骨折；(6)術(shù)后無法接受規(guī)范化康復(fù)鍛煉。

1.2 一般資料 收集2016年1月至2018年2月我院骨科連續(xù)進(jìn)行自體股薄肌和半腱肌腱單束移植重建ACL100例患者資料，手術(shù)均由同一組外科醫(yī)生使用相同的關(guān)節(jié)鏡技術(shù)完成。

ACL重建術(shù)后關(guān)節(jié)鏡下評(píng)估ACL殘端覆蓋長度：膝關(guān)節(jié)屈曲90°后前內(nèi)側(cè)入路觀察并評(píng)估，將殘端覆蓋長度小于重建后ACL長度50%和無殘端保留的患者歸為“小/無殘端”；殘端覆蓋長度大于50%歸為“大殘端”；50%閾值是由后交叉韌帶中軸投影線(中心纖維等分線)將ACL中軸一分為二確定的。研究表明在ACL重建過程中保留殘端組織覆蓋長度大于50%閾值可能對(duì)術(shù)后移植物形態(tài)如肥大、滑膜化和臨床結(jié)果產(chǎn)生積極的影響[9]。因此，根據(jù)殘端保留長度不同將患者分為三組：A組(40例)清除殘端，B組(35例)保留殘端長度<50%，C組(25例)保留殘端長度>50%。三組患者的術(shù)前一般資料及術(shù)中探查附加診斷如部分半月板切除術(shù)(Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí))、低度軟骨軟化癥比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

表1 三組患者術(shù)前一般資料比較

1.3 手術(shù)方法 所有患者均接受關(guān)節(jié)鏡下自體同側(cè)半腱、股薄肌腱單束移植解剖重建，手術(shù)由同一組醫(yī)師完成，具體手術(shù)流程如下：(1)關(guān)節(jié)鏡探查。麻醉完全后關(guān)節(jié)鏡前內(nèi)側(cè)、前外側(cè)入路探查關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)，判斷ACL損傷情況，如果出現(xiàn)半月板損傷、關(guān)節(jié)軟骨受損，鏡下先予以處理。(2)自體肌腱制備。確定ACL損傷后，在脛骨結(jié)節(jié)最高點(diǎn)內(nèi)1 cm，下2 cm為中心由內(nèi)上斜向外下切開皮膚2～3 cm，將鵝足肌腱顯露出來后進(jìn)行游離，借助取腱器將股薄及半腱肌腱取出，對(duì)肌腱進(jìn)行充分清理，編織兩端。對(duì)折成四股或六股，測定肌腱的具體直徑，將測定結(jié)果視作骨道直徑的參考值。(3)殘端組織處理。刨刀徹底清除髁間窩不穩(wěn)定的ACL殘留組織、增生漂浮韌帶滑膜及突出脂肪組織；根據(jù)脛骨表面ACL殘端組織大小及穩(wěn)定性予以清除或完整保留，而ACL股骨止點(diǎn)殘端組織用尖刀小心分開，使ACL股骨足印區(qū)、嵴和軟骨的后緣外側(cè)股骨髁可以被識(shí)別。(4)股骨骨道制備。極度屈膝，前內(nèi)入路置入定位器，導(dǎo)針按“右膝10：00至10：30、左膝1：30至2：00”方向置入導(dǎo)針位置滿意后，選擇4.5 mm的空心鉆頭鉆透股骨外髁皮質(zhì)。股骨骨道的深度利用深度測量器進(jìn)行測定以便將至少10 mm的腱束植入股骨隧道中，更換與移植物直徑相匹配的鉆頭從隧道內(nèi)口鉆入適當(dāng)深度，未采用隧道擴(kuò)張術(shù)。(5)脛骨骨道制備。屈膝90°，安裝脛骨定位器，從前內(nèi)側(cè)入口進(jìn)入建立脛骨隧道時(shí)應(yīng)注意保護(hù)殘端滑膜完整，定位器定位于脛骨止點(diǎn)足印區(qū)的中心，打入導(dǎo)針，位置滿意后，用與移植物直徑相匹配的鉆頭，鉆取脛骨隧道，以最大程度地減少對(duì)ACL殘端組織的損傷。(6)韌帶重建。銼平骨隧道內(nèi)口，由股骨隧道至脛骨隧道置入牽引線，編織的肌腱套接在相應(yīng)長度的Endobutton袢鋼板上并由牽引線經(jīng)脛骨導(dǎo)入骨隧道直到Endobutton袢鋼板拉出到股骨外側(cè)皮質(zhì)后將鈦板翻轉(zhuǎn)，安置過程中注意保護(hù)殘端，使殘端纖維及滑膜充分包裹移植物；拉緊重建韌帶脛骨端牽引線，反復(fù)屈伸膝關(guān)節(jié)30次，明確固定效果并檢查重建韌帶與后交叉韌帶及髁間窩無碰撞(必要時(shí)行股骨髁間切跡成形術(shù)以避免髁間切跡撞擊)。屈膝30°～45°，盡量使脛骨后移，經(jīng)脛骨隧道外口置入可吸收擠壓螺釘(直徑大于脛骨隧道直徑1 mm)固定。關(guān)節(jié)腔內(nèi)清除碎屑后撤鏡，徹底沖洗術(shù)野后縫合切口，無菌包扎，彈力繃帶加壓包扎，松止血帶。

1.4 術(shù)后康復(fù) 所有患者均遵循相同的康復(fù)方案。術(shù)后返回病房立即冰敷，指導(dǎo)踝泵鍛煉，支具固定膝關(guān)節(jié)保持伸直位。術(shù)后1 d進(jìn)行肌肉靜力練習(xí)如直腿抬高等。術(shù)后2 d借助支具保護(hù)患側(cè)膝關(guān)節(jié)伸直位部分負(fù)重下地，同時(shí)非負(fù)重狀態(tài)下進(jìn)行患側(cè)膝關(guān)節(jié)的主動(dòng)閉鏈屈曲練習(xí)。術(shù)后7 d練習(xí)膝關(guān)節(jié)屈曲90°。術(shù)后21 d練習(xí)屈膝120°。術(shù)后6周去除支具改用軟性護(hù)膝，患側(cè)完全負(fù)重進(jìn)行主動(dòng)伸膝練習(xí)、靜蹲練習(xí)。術(shù)后8周練習(xí)患膝正常情況下的活動(dòng)，增加伸膝、抗阻伸膝練習(xí)及本體覺訓(xùn)練。術(shù)后3個(gè)月可進(jìn)行慢跑訓(xùn)練，加強(qiáng)抗阻練習(xí)。術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行沖刺和劇烈的競爭活動(dòng)。術(shù)后9個(gè)月開始允許進(jìn)行需要旋轉(zhuǎn)動(dòng)作的運(yùn)動(dòng)。

1.5 評(píng)價(jià)指標(biāo) 采用國際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會(huì)(international knee documentation committee，IKDC)評(píng)分、Tegner評(píng)分和Lysholm評(píng)分評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)基本運(yùn)動(dòng)能力及主觀感覺；IKDC主觀評(píng)分檢查與活動(dòng)相關(guān)功能結(jié)果，包括癥狀、體育活動(dòng)和功能。采用Lachman試驗(yàn)、中立位前抽屜試驗(yàn)(anterior drawer test，ADT)和軸移試驗(yàn)客觀評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)前方及旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性；記錄主動(dòng)屈伸活動(dòng)度(range of motion，ROM)；單足跳躍評(píng)估下肢肌肉力量、神經(jīng)肌肉控制能力和承受與體育活動(dòng)相關(guān)的負(fù)荷的能力，測試方法參照文獻(xiàn)[10]。評(píng)估ACL重建后的運(yùn)動(dòng)恢復(fù)水平：ACL重建2年以內(nèi)根據(jù)Tegner評(píng)分恢復(fù)到損傷前活動(dòng)水平的患者被視為已完成運(yùn)動(dòng)恢復(fù)，而在ACL重建2年以后恢復(fù)到損傷前活動(dòng)水平或僅低于Tegner評(píng)分一個(gè)水平的患者被視為接近恢復(fù)運(yùn)動(dòng)。

2 結(jié) 果

2.1 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分 三組患者隨訪25～47個(gè)月，平均(34.50±10.42)個(gè)月。A組的平均隨訪時(shí)間(33.12±11.82)個(gè)月，B組的平均隨訪時(shí)間(33.70±10.83)個(gè)月，C組的平均隨訪時(shí)間(34.82±9.75)個(gè)月，隨訪時(shí)間比較，三組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)前三組IKDC主觀評(píng)分、Lysholm評(píng)分、Tegner評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。末次隨訪時(shí)三組 IKDC主觀評(píng)分、Lysholm評(píng)分及Tegner評(píng)分明顯高于術(shù)前(P<0.05)；末次隨訪時(shí)三組IKDC主觀評(píng)分比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.033)；末次隨訪時(shí)IKDC主觀評(píng)分的子量表中，三組體育活動(dòng)和功能的比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001，P=0.025，見表2)。

配對(duì)比較結(jié)果顯示，C組的IKDC主觀評(píng)分顯著高于A組(P=0.037)；IKDC主觀評(píng)分子量表中，體育活動(dòng)方面：A組和C組比較(P=0.011)、B組和C組比較(P=0.037)差異

表2 三組患者術(shù)前與末次隨訪膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較分)

有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；功能方面：A和C組比較(P=0.029)、B和C組比較(P=0.031)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表3)。

三組之間術(shù)后Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。三組之間術(shù)后Tegner評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001，見表2)。配對(duì)比較結(jié)果(見表3)顯示，A組和C組(P=0.012)，B組和C組(P=0.045)之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3 三組間Bonferroni校正術(shù)后變量配對(duì)比較調(diào)整P值

2.2 膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性 術(shù)前三組患者的Lachman、ADT及軸移試驗(yàn)結(jié)果差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。末次隨訪時(shí)三組Lachman、ADT及軸移試驗(yàn)結(jié)果相比術(shù)前均明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；末次隨訪時(shí)三組間Lachman、ADT及軸移試驗(yàn)結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表4～6)。

表4 三組患者術(shù)后Lachman試驗(yàn)比較(例)

表5 三組患者ADT試驗(yàn)比較(例)

表6 三組患者術(shù)后軸移試驗(yàn)比較(例)

2.3 膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度和運(yùn)動(dòng)能力 術(shù)前三組膝關(guān)節(jié)屈曲和伸膝角度差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；末次隨訪時(shí)三組膝關(guān)節(jié)屈曲和伸膝角度較術(shù)前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；末次隨訪時(shí)三組間膝關(guān)節(jié)屈曲和伸膝程度的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表7～8)。

三組患者在單足跳躍距離、接近重返運(yùn)動(dòng)比例方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。三組患者完全重返運(yùn)動(dòng)的比例差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.021，見表9)，配對(duì)比較結(jié)果(見表3)顯示C組的完全重返運(yùn)動(dòng)比例顯著高于A組(P=0.038)。

表7 三組患者手術(shù)前后患膝伸直度比較

表8 三組患者手術(shù)前后患膝屈曲度比較

表9 三組患者末次隨訪膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)能力測試比較

2.4 并發(fā)癥情況 隨訪期間所有患者未發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)感染、移植物失敗、關(guān)節(jié)僵硬、Cyclops綜合征及翻修病例。C組中1例患者術(shù)后傷口皮膚愈合不良，重新清創(chuàng)縫合后完全愈合，未見任何其他并發(fā)癥。21例患者下蹲時(shí)前膝關(guān)節(jié)取腱區(qū)感到疼痛。

2.5 典型病例 (1)31歲女性患者，以“外傷致左膝部腫痛伴活動(dòng)受限5 d”為主訴入院。MRI示左膝關(guān)節(jié)ACL連續(xù)性中斷，結(jié)合查體診斷：左膝關(guān)節(jié)ACL損傷。在全麻下行“關(guān)節(jié)鏡下左膝關(guān)節(jié)腔探查清理+ACL重建術(shù)”，術(shù)中保留殘端組織長度<50%，術(shù)后復(fù)查MRI示腱-骨愈合良好，移植肌腱張力可，療效滿意(見圖1～3)。(2)29歲男性患者，以“外傷致右膝部腫痛伴活動(dòng)受限25 d”為主訴入院。MRI示右膝關(guān)節(jié)ACL出血、水腫明顯，結(jié)合查體診斷：右膝關(guān)節(jié)ACL損傷。在全麻下行“關(guān)節(jié)鏡下右膝關(guān)節(jié)腔探查清理+ACL重建術(shù)”，術(shù)中保留殘端組織長度>50%，術(shù)后復(fù)查X線片示內(nèi)固定牢固，療效滿意(見圖4～6)。

圖1 術(shù)前MRI示左膝關(guān)節(jié)ACL連續(xù)性中斷 圖2 術(shù)中保留<50%殘端組織 圖3 術(shù)后MRI示腱-骨愈合良好

圖4 術(shù)前MRI示右膝關(guān)節(jié)ACL出血、水腫明顯 圖5 術(shù)中保留>50%殘端組織 圖6 術(shù)后X線片示內(nèi)固定牢固

3 討 論

ACL損傷后內(nèi)源性再生能力較低、血液供應(yīng)較弱以及持續(xù)關(guān)節(jié)不穩(wěn)定導(dǎo)致保守治療失敗率高，傳統(tǒng)ACL重建存在供區(qū)病變，移植物解剖結(jié)構(gòu)松散，生理功能、固有細(xì)胞數(shù)量和本體感覺下降等并發(fā)癥[11]。吳冰等[12]發(fā)現(xiàn)ACL重建術(shù)后在自體腘繩肌腱移植物塑形穩(wěn)定期，關(guān)節(jié)鏡下評(píng)估為塑形良好的移植物在光鏡下其組織學(xué)結(jié)構(gòu)更接近于正常ACL，但其超微結(jié)構(gòu)特點(diǎn)與正常ACL仍存在明顯差異。隨著組織工程和再生醫(yī)學(xué)發(fā)展，部分研究提倡采用ACL斷端縫合修復(fù)技術(shù)，其與傳統(tǒng)肌腱移植重建相比優(yōu)勢包括：恢復(fù)自然解剖結(jié)構(gòu)、保留本體感覺和避免供區(qū)并發(fā)癥等[13]。然而Hoogeslag等[14]發(fā)現(xiàn)通過縫合修復(fù)技術(shù)術(shù)后2年內(nèi)再次手術(shù)的相關(guān)不良事件明顯增加，主要為Cyclops病變引起腫脹或伸膝受限[15]。目前ACL斷端縫合修復(fù)術(shù)后臨床療效的高質(zhì)量證據(jù)不多，盡管有希望但難以確立其在治療ACL撕裂中的作用[16]，而ACL殘斷保留已被建議作為進(jìn)行ACL重建時(shí)達(dá)到更好術(shù)后效果的一種補(bǔ)充方法。

既往研究發(fā)現(xiàn)ACL殘端組織通過本體感覺和周圍肌肉的激活維持膝關(guān)節(jié)動(dòng)態(tài)穩(wěn)定性[17]，避免關(guān)節(jié)滑液滲入脛骨隧道與移植物間隙以致擴(kuò)寬骨髓道[5]，甚至通過促進(jìn)移植物滑膜形成以及滑膜下、纖維束內(nèi)良好的血管形成維持移植物完整性[18]。Takahashi等[19]報(bào)道75例使用雙束腘繩肌腱自體移植進(jìn)行ACL重建患者，保留殘端可能會(huì)增強(qiáng)移植物成熟度、滑膜覆蓋度以及膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。姚望等[20]采用三維膝關(guān)節(jié)動(dòng)態(tài)功能分析系統(tǒng)計(jì)算膝關(guān)節(jié)6個(gè)自由度數(shù)據(jù)及膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分，報(bào)告保殘重建ACL患者較非保殘者在運(yùn)動(dòng)學(xué)特征上更接近于正常人，而且在術(shù)后前中期恢復(fù)更優(yōu)于非保殘者。本研究采用單束腘繩肌腱自體移植結(jié)果表明，與傳統(tǒng)ACL重建相比保留殘端并未提供額外更好的機(jī)械穩(wěn)定性，Tie等[21]meta分析發(fā)現(xiàn)保留殘端單束重建ACL后膝關(guān)節(jié)前穩(wěn)定性和日常功能活動(dòng)恢復(fù)方面與傳統(tǒng)技術(shù)結(jié)果無顯著差異，與本研究結(jié)果相符。另一方面，包括IKDC主觀評(píng)分(總分、體育活動(dòng)、功能)、Tegner活動(dòng)量表評(píng)分、完全恢復(fù)運(yùn)動(dòng)在內(nèi)的對(duì)神經(jīng)肌肉控制能力要求高于日常生活活動(dòng)的運(yùn)動(dòng)功能結(jié)果，與傳統(tǒng)ACL重建相比殘端保存效果明顯更好，可能由于殘端組織中含有機(jī)械感受器和游離神經(jīng)末梢，促進(jìn)ACL神經(jīng)支配，對(duì)功能結(jié)果有積極影響[2]。

對(duì)于保留殘端組織大小的研究，Muneta等[22]對(duì)雙束ACL重建進(jìn)行回顧性研究，根據(jù)關(guān)節(jié)鏡評(píng)估的殘端組織體積將患者分為三組(≤30%，35%～55%和≤60%)，術(shù)后2年保留良好的殘端體積組(≤60%)具有較好的穩(wěn)定性但膝關(guān)節(jié)伸展滯缺明顯增加，而保留中度組(35%～55%)具有最佳的主觀功能效果，表明殘端體積太大反而可能會(huì)降低臨床療效。魏民等[23]僅僅研究保留ACL脛骨殘端的長度對(duì)重建術(shù)后膝關(guān)節(jié)本體感覺恢復(fù)的影響。與先前研究不同，本研究根據(jù)損傷后ACL殘端覆蓋長度占ACL重建后總長度比例50%為閾值更詳細(xì)分為三組，包括ACL殘端清除病例。有研究通過關(guān)節(jié)鏡術(shù)中機(jī)械刺激觀察ACL重建患者手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)體感誘發(fā)電位的變化，發(fā)現(xiàn)保留殘端有利于膝關(guān)節(jié)內(nèi)神經(jīng)系統(tǒng)重建，與本體感覺改善密切相關(guān)[2]。Ouanezar等[5]使用單束生物增強(qiáng)技術(shù)解剖重建ACL術(shù)后未發(fā)現(xiàn)保留殘端大小對(duì)臨床結(jié)果有顯著影響。本研究三組間比較分析顯示保留>50%殘端可提供與體育活動(dòng)相關(guān)更好的功能結(jié)果，根據(jù)Tegner活動(dòng)量表、IKDC主觀評(píng)分和完全恢復(fù)運(yùn)動(dòng)患者比例的比較結(jié)果，A組(清除殘留組織)和C組(保留殘端組織長度>50%)之間存在顯著性差異。對(duì)ACL重建后功能的研究表明[24]，ACL重建后良好效果不僅取決于機(jī)械穩(wěn)定性的恢復(fù)，而且還與本體感受的恢復(fù)密切相關(guān)；此外，ACL殘端組織機(jī)械感受器與膝關(guān)節(jié)本體感受水平呈正相關(guān)[25]。因此，保留更多的>50%的殘余組織可以保留大量的機(jī)械感受器和游離神經(jīng)末梢，并在ACL重建后帶來更好的本體感受功能。

對(duì)于保留殘端后發(fā)生髁間窩撞擊和Cyclops病變的風(fēng)險(xiǎn)增加已有認(rèn)識(shí)，這些病變的特征是在ACL移植物之前形成纖維血管組織樣結(jié)節(jié)，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)癥狀性伸直不足，相關(guān)的步態(tài)干擾耐受性較差。有證據(jù)表明在步態(tài)負(fù)荷反應(yīng)階段，矢狀面力學(xué)的改變易使患者發(fā)生早期的內(nèi)側(cè)間室退變[26]。Pinto等[27]將術(shù)后早期(術(shù)后3周和6周)的伸展不足確定為Cyclops病變重要的危險(xiǎn)因素。本研究結(jié)果顯示ACL重建術(shù)后三組間ROM差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，無伸直受限病例，末次隨訪均未見Cyclops綜合征。部分研究通過磁共振成像等表明保留殘端和清除殘端之間Cyclops病變發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[28]。Kim等[9]報(bào)告將ACL殘端放置在移植物側(cè)面時(shí)，移植物與髁間切跡之間可能不會(huì)發(fā)生撞擊。本研究術(shù)中在前交叉韌帶殘端前方進(jìn)行了系統(tǒng)的關(guān)節(jié)鏡評(píng)估，包括在每次手術(shù)結(jié)束時(shí)進(jìn)行全面的伸展以排除髁間切跡內(nèi)的任何物理撞擊，部分病例適當(dāng)進(jìn)行股骨髁間切跡成形術(shù)降低撞擊風(fēng)險(xiǎn)。目前有部分學(xué)者推測引起Cyclops綜合征風(fēng)險(xiǎn)增加的伸膝受限可能與關(guān)節(jié)源性肌肉抑制相關(guān)，但并未得到公認(rèn)[29]。

本研究缺乏基于術(shù)后磁共振成像或組織學(xué)證實(shí)的二次關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果，無法分析重建的ACL與殘端組織之間的結(jié)構(gòu)關(guān)系；同時(shí)術(shù)后未常規(guī)行三維計(jì)算機(jī)斷層掃描以排除脛骨和股骨隧道錯(cuò)位，可能會(huì)對(duì)臨床結(jié)果產(chǎn)生一定程度影響。

綜上所述，與傳統(tǒng)ACL重建相比，保留殘端自體腘繩肌腱單束重建ACL并不能提供更好機(jī)械穩(wěn)定性，然而保留>50%殘端比清除殘端更能改善與運(yùn)動(dòng)相關(guān)的臨床結(jié)果。若有大量殘端組織存留，建議在盡可能保留殘端組織的情況下重建前交叉韌帶。