長期護理保險制度與健康扶貧

劉易辰 陳世偉

2016年6月，人社部在全國設定15個長期護理保險試點城市。長期護理保險是指參保人員因年老、疾病、傷殘等原因導致失能后，在醫(yī)養(yǎng)服務機構或家中接受醫(yī)療、生活護理服務，所產(chǎn)生的費用由政府給予一定幫助的社會保險制度。

據(jù)統(tǒng)計，河北省巨鹿縣共有失能人員1800多人，其中，重度失能人員600多人，中度失能人員1100多人，這些家庭大都面臨因家庭內長期護理帶來的繁瑣事務和經(jīng)濟負擔。針對一人失能導致全家致貧的問題，巨鹿縣作為河北省唯一的長期護理保險試點縣，于2016年8月啟動失能人員長期護理保險制度，著力解決參保人員失能后的醫(yī)療護理和生活照料問題；采取“共保聯(lián)辦”的方式，通過公開招標引入中國人保財險巨鹿支公司共同經(jīng)辦長期護理保險服務，實現(xiàn)了社會保險經(jīng)辦管理方式的重大創(chuàng)新。

長期護理保險基金征繳標準和服務模式

基金征繳標準

巨鹿縣長期護理保險項目實現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民、城鎮(zhèn)職工等所有群體的全覆蓋。長期護理保險基金按年度隨基本醫(yī)療保險費一同繳納，巨鹿縣綜合考慮個人、醫(yī)?；鸷拓斦某惺苣芰?，科學測算失能老人護理消費水平，從醫(yī)保結余基金和福彩公益金中劃撥1080萬元作為啟動基金，將長期護理險繳費標準定為每人每年50元。職工護理險個人、財政、醫(yī)保基金統(tǒng)籌額度分別為10元、10元和30元；城鄉(xiāng)居民護理險個人、財政、福彩基金和醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌額度分別為3元、3元、4元和40元。

服務模式

2016年8月，巨鹿縣推出長期護理保險時，主要是失能人員入住同時具有醫(yī)療衛(wèi)生和養(yǎng)老服務資質和能力的醫(yī)療機構接受護理服務的模式。但隨著制度進行，巨鹿縣發(fā)現(xiàn)部分家庭受傳統(tǒng)文化等因素的影響，將老人送至養(yǎng)老機構的意愿不強，居家失能老人護理缺口較大，失能老人得不到專業(yè)護理。為滿足這部分失能家庭的需求，2018年5月，巨鹿縣在開展入住醫(yī)養(yǎng)機構護理服務的基礎上，在全省率先全面開展了長期護理保險的居家護理服務，形成入住醫(yī)養(yǎng)機構護理服務和居家護理服務兩種模式共存的現(xiàn)狀。

一是入住醫(yī)養(yǎng)機構護理模式。

入住醫(yī)養(yǎng)機構服務模式是指失能人員入住同時具備養(yǎng)老機構和定點醫(yī)療機構資質的醫(yī)養(yǎng)護理機構接受醫(yī)療護理和生活護理服務。根據(jù)失能人員醫(yī)療護理需求，分為醫(yī)療專護和醫(yī)養(yǎng)機構護理（以下簡稱“機構護理”）兩種服務形式。醫(yī)療專護是指定點醫(yī)療機構單設的醫(yī)療專護病房，為參保人員提供長期24小時連續(xù)醫(yī)療護理服務形式，主要針對重度失能人員。機構護理是指因年老、疾病、傷殘等導致人身某些功能全部或部分喪失，長年臥床，生活不能自理，病情基本穩(wěn)定，在定點醫(yī)養(yǎng)護理機構接受長期醫(yī)療護理形式，主要針對中度失能人員。

為了加強對長期護理保險定點醫(yī)養(yǎng)機構進行規(guī)范化、標準化管理，巨鹿縣對定點醫(yī)養(yǎng)機構進行“三級九等次”星級管理。根據(jù)該縣基本情況，巨鹿縣鼓勵縣、鄉(xiāng)、村三級符合條件的醫(yī)養(yǎng)護理機構承辦長期護理服務，并根據(jù)醫(yī)養(yǎng)服務機構的醫(yī)養(yǎng)結合模式、醫(yī)護人員配備、地理位置、環(huán)境設施、服務能力情況等進行綜合評定，將縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)養(yǎng)機構分別評出三、二、一星級，進行差異化管理，根據(jù)等次星級確定醫(yī)養(yǎng)服務機構床日定額標準。

截至2019年9月，巨鹿縣共有15家醫(yī)養(yǎng)機構提供醫(yī)養(yǎng)機構護理服務，其中縣級3家、鄉(xiāng)級11家、村級1家。全縣共有175名失能人口入住醫(yī)養(yǎng)服務機構。

二是居家護理服務模式。

居家護理服務模式是指，由專業(yè)醫(yī)養(yǎng)服務公司安排具有資質的醫(yī)護人員，到服務對象家中提供醫(yī)療護理和生活照護服務。醫(yī)護人員每周為服務對象提供1-2次上門服務，一般一個醫(yī)護小組由四人組成，兩名醫(yī)護人員負責檢查血壓、血、尿常規(guī)、血糖、心電圖等10項醫(yī)療護理，兩名護工負責理發(fā)、洗頭、剪指甲、整理房間衛(wèi)生等八項生活照護，每次服務時間不低于一小時。醫(yī)護小組結合服務對象病情和家屬意見制定護理方案，指導服務對象合理用藥。如有緊急需要，打電話隨叫隨到。居家護理模式包干標準為20元/日，按每月實際天數(shù)計算。

截至2019年9月，巨鹿縣引入兩家醫(yī)養(yǎng)服務公司提供居家護理服務，全縣參與居家護理服務的失能人口共有1606人，其中建檔立卡貧困人口648人。

長期護理保險制度費用結算、服務管理和考核機制

費用結算

醫(yī)養(yǎng)機構護理服務和居家護理服務費用中，應由個人承擔的，經(jīng)被服務對象家屬確認后，由其家屬按月支付給對應的醫(yī)養(yǎng)服務機構；應由長期護理保險基金支付的，醫(yī)養(yǎng)服務機構每季度與人保財險公司結算。

為有利于長期護理保險工作的平穩(wěn)運行，人保財險公司與巨鹿縣醫(yī)保局實行風險共擔機制。年度長期護理保險基金收入扣除待遇支出、保險公司管理費用工作成本后，如出現(xiàn)赤字，由保險公司先行墊付，經(jīng)決算審計后由保險公司與醫(yī)保局按照1：1比例分擔，保險公司總承擔金額不超過100萬元；其余部分由醫(yī)保局下一年度調整政策，予以彌補。若有盈余，按照 “保本微利”原則，盈余部分作為保險公司的盈利，其余盈余部分返還基金，流轉下一年度使用。

智能化服務管理

目前，巨鹿縣已經(jīng)開發(fā)了居家護理管理系統(tǒng)和移動APP監(jiān)控軟件，采取遠程視頻直播、圖像打卡等智能監(jiān)管方式，初步形成了全流程閉環(huán)式管理運營體系。

監(jiān)督考核機制

為了督促醫(yī)養(yǎng)服務機構積極履行職責，巨鹿縣醫(yī)保局采取日常考核和年終考核相結合的方式，對其進行監(jiān)督考核，對于考核優(yōu)秀的機構，優(yōu)先扶持其拓展長期護理保險相關業(yè)務，對于考核不及格的機構，視情況給予暫停新增業(yè)務、限期整改、拒付費用，嚴重的可解除服務協(xié)議。

長期護理保險制度運行成效與發(fā)展愿景

運行成效

長期護理保險試點工作開展三年來，實現(xiàn)了“政府惠民生，失能群眾有保障，醫(yī)養(yǎng)機構增效益”的多方共贏，取得了良好的經(jīng)濟效益和社會效果。具體體現(xiàn)為三個方面：

一是對于參保人：據(jù)統(tǒng)計，2019年1-6月享受長護待遇人群住院總費用同比減少9.51%，人均住院費用同比減少19.31%，統(tǒng)籌支付總費用同比減少10.45%，人均統(tǒng)籌費用同比減少20.14%。以入住邢臺市第九醫(yī)院（巨鹿縣醫(yī)院）醫(yī)養(yǎng)中心為例，護理費用經(jīng)長期護理保險按比例報銷后，由原來的4.3萬元/年降至1.5萬元/年，大大減輕了失能人員的經(jīng)濟負擔。從享受服務上，家庭或單純的養(yǎng)老機構缺少專業(yè)醫(yī)療護理知識，無法實現(xiàn)對失能人員，特別是需要醫(yī)療護理的氣管插管、胃管等失能人員的專業(yè)照護。醫(yī)養(yǎng)機構為失能人員提供專業(yè)化、科學化、個性化的醫(yī)養(yǎng)護理服務，有效改善了失能人員生活質量。從解放勞動力上，專業(yè)醫(yī)養(yǎng)機構解放了失能人員家庭的勞動力，為家庭增收創(chuàng)造了條件，同時也大大減少了“久病床前無孝子”問題的出現(xiàn)。真正解決了老百姓的操心事、煩心事、揪心事，是應對老齡化社會問題的有效措施之一。

二是對于醫(yī)療資源：長期護理保險的實施，通過政策杠桿將失能人員引導到養(yǎng)老和護理機構，有效緩解了失能人員長期占用醫(yī)療機構床位的問題，增加了醫(yī)療機構床位周轉率，優(yōu)化了醫(yī)療資源配置。同時，通過以“醫(yī)療養(yǎng)老”取代長期住院，壓縮醫(yī)?；鹬С?，輔之以按病種分值付費等醫(yī)保支付方式改革，節(jié)約了醫(yī)保基金，提高了基金使用效率。

三是對于醫(yī)養(yǎng)機構：通過大幅降低失能群眾醫(yī)療專護和機構護理自負費用負擔，有效增加了定點護理服務機構的業(yè)務量，拓寬了收入來源。以巨鹿縣醫(yī)院福源居康養(yǎng)中心為例，床位使用率常年保持在100%。同時，不斷增長的失能專業(yè)護理需求，進一步刺激了“醫(yī)養(yǎng)結合”機構的發(fā)展。截至2019年9月，巨鹿縣養(yǎng)老機構達到108家，服務床位2920張，吸納就業(yè)200余人。

發(fā)展愿景

隨著社會養(yǎng)老的多樣化需求，促使長期護理保險提供更多更好的服務。建議出臺相關行業(yè)法律法規(guī)、建立行業(yè)統(tǒng)一服務標準，開發(fā)專業(yè)服務監(jiān)督信息化平臺，制定相關的人才獎勵政策，促使長期護理保險逐漸走向標準化、制度化、信息化道路。今后，隨著老齡化程度的加大和醫(yī)療護理需求的增長，籌資標準也會提高。如何不斷優(yōu)化籌資方式和籌資標準，以促進長期護理保險制度的健康可持續(xù)運作，值得進一步探索。