《臨證指南醫(yī)案》痰飲論治特色探析?

劉瑞芳，陳啟亮，廖凌虹

(福建中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)證研究基地， 福州 350122)

中醫(yī)“痰”的內(nèi)涵是指津液因氣化功能失常在人體內(nèi)逐漸積聚形成的產(chǎn)物，具有逐漸蓄積、流動(dòng)不測(cè)、穢濁腐敗、凝結(jié)積聚、遍布周身、致病廣泛的特點(diǎn)[2]。痰和飲都是津液代謝障礙所形成的病理產(chǎn)物，所謂“積水成飲，飲凝成痰”，一般以較稠濁的稱為痰，清稀的稱為飲。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中并無(wú)痰的論述，但是有關(guān)于積飲的論述?！督饏T要略》進(jìn)一步將飲分為痰飲、懸飲、溢飲、支飲四類。后世醫(yī)家則在此基礎(chǔ)上將痰分為濕痰、熱痰、寒痰、風(fēng)痰、燥痰、瘧痰、酒痰等。華岫云在《臨證指南醫(yī)案·痰》中稱：“痰證之情狀，變幻不一。古人不究標(biāo)本，每著消痰之方，立消痰之論者甚多。后人遵其法而用之，治之不驗(yàn)。遂有稱痰為怪病者矣。不知痰乃病之標(biāo)，非病之本也。善治者，治其所以生痰之源，則不消痰而痰自無(wú)矣。[1]245”

1 痰飲之來(lái)源

《臨證指南醫(yī)案》中將痰與飲分而論治：“然痰與飲雖為同類，而實(shí)有陰陽(yáng)之別，陽(yáng)盛陰虛，則水氣凝而為痰；陰盛陽(yáng)虛，則水氣溢而為飲。[1]258”痰飲案后鄒滋九言：“水之清者悉變?yōu)闈?，水積陰則為飲，飲凝陽(yáng)則為痰”，認(rèn)為痰飲雖為陰邪，但在體內(nèi)蓄積趨向陰陽(yáng)分化。痰乃飲食所化，因代謝異常由本該化為氣血精微的水谷化生而來(lái)，細(xì)分為因?qū)嵒?、因虛生痰、其他諸痰三大類。而飲之根源在于元?dú)鈪T乏及陰盛陽(yáng)衰，導(dǎo)致津液輸布失常，總分為外飲和內(nèi)飲兩大類。

1.1 痰之來(lái)源

痰之來(lái)源有三：一為因?qū)嵒?，有外感六氣。肺脾胃升降失度、飲食輸化不清而生痰；有多食甘膩肥腥茶酒而生痰；有因郁則氣火不舒而蒸變的郁痰，如痰火、痰熱、郁痰、濕熱蒸痰、病后厚味蒸痰等?！杜R證指南醫(yī)案·痰》中有醫(yī)案19則，其中15則為實(shí)痰；二為因虛生痰，有因木火犯中胃虛生痰?！爸型潦苣净鹬?，陽(yáng)明脈衰，痰多，經(jīng)脈不利矣”[1]244；有因“本質(zhì)脾胃陽(yáng)虛，濕濁凝滯而生者”[1]245，土衰不能制水，腎虛水泛為痰，如芮案[1]245腎虛痰多；有陰虛勞癥，相火上炎爍肺，津液化痰，如徐案[1]244肝腎虛而上有痰火等；三為其他從六氣而化生的諸痰。“初起皆由濕而生”“因氣而化”，如痰飲夾燥等。

1.2 飲之來(lái)源

“痰飲之作，必由元?dú)馓澐瓣幨㈥?yáng)衰而起，以至于津液凝滯，不能輸布，留于胸中……若果真元充足，胃強(qiáng)脾健，則飲食不失其度，運(yùn)行不停其機(jī)，何痰飲之有”[1]257？飲可分為外飲和內(nèi)飲，外飲由“味過(guò)甘膩，中氣緩，不主運(yùn)，延綿百天，聚氣結(jié)飲”，因中陽(yáng)默運(yùn)，加之外寒引動(dòng)宿飲，飲邪上逆，泛而擾肺，引發(fā)飲逆咳喘嘔等；內(nèi)飲為下元虛損，冬藏失職，腎虛不納氣，膀胱氣化不通降，五液變痰上泛，如支飲、懸飲、伏飲等。

2 痰飲之治則

2.1 痰證

2.1.1 標(biāo)本異治 對(duì)于痰與氣壅閉咽喉者，采用豁痰降氣之法治其標(biāo)；對(duì)于從六氣而化的實(shí)痰，除痰熱內(nèi)閉神昏采用豁痰開(kāi)竅之法外，余如痰火、痰熱、郁痰、濕熱蒸痰諸癥以消六淫為本兼以化痰。因外邪而生痰者邪散則痰自消，如痰火，火清熱消而痰自化；涉本原者則應(yīng)扶正本元，化痰為輔。如腎虛痰多之病例，葉天士采用熟地、茯苓、補(bǔ)骨脂、胡桃肉、杞子、五味子、牛膝、遠(yuǎn)志、車(chē)前子等滋腎固本，“法當(dāng)攝腎固真，乃治痰之本，方為有益”。

2.1.2 理虛兼實(shí) 痰的來(lái)源有因虛生痰，但痰證中單純的虛痰并不多見(jiàn)，往往虛實(shí)兼雜。對(duì)于兼雜痰飲，葉天士采用朝暮分服之法。如肝腎虛而上有痰火汪案[1]244，提出“朝用通攝下焦，暮服清肅上焦方法”，即早服熟地、淡蓯蓉、杞子、五味子、牛膝、茯苓、遠(yuǎn)志、線膠蜜丸以補(bǔ)益肝腎，暮服羚羊角、半夏、茯苓、橘紅、黑梔皮、郁金，苦丁茶煎湯法丸清熱祛痰。諸如此類上實(shí)下虛之痰證，上下同治“法當(dāng)清肺胃之熱痰，益腎肝之精血”。另外，因虛而致痰易化熱呈兼雜之勢(shì)且易纏綿反復(fù)，故葉天士祛痰之后會(huì)進(jìn)一步調(diào)和陰陽(yáng)，如木火犯中胃虛痰火一案[1]244中，葉天士一診酌用二陳去甘草，加金斛、桑葉、牡丹皮治之，二診時(shí)痰多眩暈則少陽(yáng)陽(yáng)明同治，三診則用三才丹益陰和陽(yáng)。

2.2 飲證

對(duì)于飲證總的治則葉天士推崇張仲景之法，提出“外飲宜治脾，內(nèi)飲宜治腎”。如針對(duì)下虛飲泛，其提出早服腎氣丸攝納下焦散失，以治水泛之飲；午服《外臺(tái)秘要》茯苓飲，轉(zhuǎn)旋中焦，使食不致釀痰；對(duì)中陽(yáng)不振、飲濁上泛則早服腎氣丸，夜服真武丸等。吳鞠通在《醫(yī)醫(yī)病書(shū)·用古方必求立方之故論》中總結(jié)“外飲治脾，內(nèi)飲治腎”言：“痰飲門(mén)中，胸中有微飲，苓桂術(shù)甘湯主之，腎氣丸亦主之。苓桂術(shù)甘湯所治之飲，外飲治脾也；腎氣丸所治之飲，內(nèi)飲治腎也。按腎虛水泛為痰，但嗽不咳，腎氣丸主之。若外飲脾虛，不能代胃行津液，一以強(qiáng)卑監(jiān)之土為要。[3]”

2.2.1 外飲 外飲治脾：對(duì)脾胃陽(yáng)虛、脾陽(yáng)不運(yùn)，從外飲立方，溫通理脾，斡旋中焦。葉天士“外飲治脾”多用《外臺(tái)秘要》茯苓飲、苓桂術(shù)甘湯、桂苓甘味湯、二陳湯、小青龍湯、六君子湯、茯苓桂枝湯等加減化裁，其中又以《外臺(tái)秘要》茯苓飲和苓桂術(shù)甘湯用之最多；溫通通降：針對(duì)外寒引動(dòng)、飲泛上逆，主要開(kāi)太陽(yáng)溫通肅上或辛通飲邪以降肺氣。葉天士除用溫藥通和之外，多用杏仁、石膏、枇杷葉等通降肺氣，或用葶藶大棗瀉肺平喘。如沈嫗[1]247一案中“從仲景小青龍?jiān)芥竞戏ā薄白h開(kāi)太陽(yáng)，以使飲濁下趨，仍無(wú)礙于冬溫”。

2.2.2 內(nèi)飲 內(nèi)飲治腎：針對(duì)腎陽(yáng)虛引起的飲逆咳喘嘔和膀胱氣化不通降等，著內(nèi)飲治腎之法?！笆璺谓禋獠恍д撸≡谀I絡(luò)中也”“春陽(yáng)地升，濁陰上干，喘不得臥，治在少陰”[1]252?！皟?nèi)飲治腎”中桂苓味甘湯、真武湯、腎氣丸、都?xì)馔瓒嘤谩６鴮?duì)于脾腎陽(yáng)虛等引起的痰飲內(nèi)聚則內(nèi)外痰飲兼治，如程案[1]249中“仲景謂外飲當(dāng)治脾陽(yáng)，況中年常有遺泄之患，按脈非龍相之搏動(dòng)。議固下益腎，轉(zhuǎn)旋運(yùn)脾二方，分早晚服”。溫通經(jīng)絡(luò)：對(duì)于伏飲，葉天士認(rèn)為“飲邪伏濕，乃陽(yáng)傷竊發(fā)”，如童案[1]255中，飲伏經(jīng)絡(luò)表現(xiàn)為“背寒，短氣，背痛映心，貫脅入腰，食粥噫氣脘痞，瀉出黃沫”，其特點(diǎn)是寒濕發(fā)病范圍廣泛，對(duì)此葉天士言“此溫通經(jīng)絡(luò)為要，緩用人參”。通陽(yáng)散結(jié)：胸陽(yáng)不振而致痰飲阻氣等支飲結(jié)飲諸案，葉天士多從張仲景《金匱》之法，以栝樓薤白半夏湯、栝樓薤白桂枝湯等加減通陽(yáng)散結(jié)、祛痰寬胸。開(kāi)闔導(dǎo)飲：懸飲“以參、苓闔陽(yáng)明，用草、桂開(kāi)太陽(yáng)”，著太陽(yáng)陽(yáng)明開(kāi)闔導(dǎo)飲法“辛通其陽(yáng)以驅(qū)飲”。在痰飲的相關(guān)醫(yī)案中，葉天士多次提及太陽(yáng)陽(yáng)明開(kāi)闔方法，如“仲景謂飲家而咳，當(dāng)治其飲，不當(dāng)治咳。今胸滿腹脹，小水不利，當(dāng)開(kāi)太陽(yáng)以導(dǎo)飲逆”“當(dāng)此驟冷，恐有外寒引動(dòng)內(nèi)飲，議開(kāi)太陽(yáng)以肅上”“太陽(yáng)經(jīng)氣不開(kāi)，小水不利，下肢腫浮漸上……急用小青龍法，使膀胱之氣無(wú)阻礙，濁飲痰氣自無(wú)逆沖之患矣”“夫太陽(yáng)司開(kāi)，陽(yáng)明司闔，濁陰彌漫，通腑即是通陽(yáng)”[1]254“方甘溫，主乎開(kāi)闔，能令胃喜；次法開(kāi)太陽(yáng)以撤飲邪，亦主陽(yáng)通”[1]257。開(kāi)闔樞理論起源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，是對(duì)經(jīng)絡(luò)氣化功能和陰陽(yáng)離合形象的概括?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)離合論》中闡述了開(kāi)闔樞與六經(jīng)的對(duì)應(yīng)關(guān)系：“太陽(yáng)為開(kāi)，陽(yáng)明為闔，少陽(yáng)為樞……太陰為開(kāi)，厥陰主闔，少陰主樞。[4]”一個(gè)完整的水液代謝過(guò)程離不開(kāi)開(kāi)闔樞的參與。葉天士從溫通溫利飲邪的角度提出太陽(yáng)陽(yáng)明開(kāi)闔法，即太陽(yáng)經(jīng)有足太陽(yáng)膀胱經(jīng)和手太陽(yáng)小腸經(jīng)，太陽(yáng)為開(kāi)，主發(fā)散，太陽(yáng)經(jīng)氣不利則水液輸布異常；足陽(yáng)明胃經(jīng)與手陽(yáng)明大腸經(jīng)主闔，主受納聚集，腑實(shí)不通則陽(yáng)氣不通。故用辛溫溫通膀胱經(jīng)、溫利小腸經(jīng)，陽(yáng)得通使氣化正常則飲無(wú)所停駐。

3 痰飲證用藥規(guī)律

表1示，經(jīng)統(tǒng)計(jì)痰證醫(yī)案共有19則，出現(xiàn)頻率2次以上的藥物共有19味，其中5次以上的有7味，為茯苓、半夏、橘紅、竹瀝、姜汁、川連，而使用頻次8次以上的藥物有茯苓、半夏、橘紅、郁金。

表2示，而痰飲醫(yī)案有72則，使用次數(shù)5次以上的藥物有21味，其中以茯苓使用頻次最高為68次，其次為桂枝、半夏、姜和甘草。

表2 《臨證指南醫(yī)案·痰飲》中藥用藥頻次比較

葉天士在釋義《類證普濟(jì)本事方》中言：“茯苓氣味甘、平、淡滲，入足陽(yáng)明，能引藥入于至陰之地”“半夏氣味苦辛溫，入足陽(yáng)明”“橘紅氣味苦、辛、微溫，入手、足太陽(yáng)”“桂枝氣味辛溫，入足太陽(yáng)”[5]。從統(tǒng)計(jì)結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)，茯苓、半夏、姜等總體使用次數(shù)皆高，但葉天士在痰證和飲證的用藥上有所區(qū)別，痰證易從氣而化，痰熱痰火相對(duì)常見(jiàn)，郁金、竹瀝、川連等藥物使用次數(shù)不低。諸如熟地、枸杞、人參等陰陽(yáng)調(diào)補(bǔ)之藥的使用對(duì)痰之虛實(shí)在用藥規(guī)律上也有所體現(xiàn)。而飲證用藥多溫通溫利，歸經(jīng)多入脾腎經(jīng)，與“外飲治脾，內(nèi)飲治腎”之治法一致。葉天士承張仲景“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，在辨證基礎(chǔ)上有所發(fā)揮，徐靈胎在案后大加贊賞，稱其“深得古人治法，最為卓識(shí)”[6]。

4 結(jié)語(yǔ)

《臨證指南醫(yī)案》乃葉天士以日記形式記錄的醫(yī)案，經(jīng)華岫云、鄒滋九等弟子整理而成。醫(yī)案辭簡(jiǎn)理明，悟超象外，處方簡(jiǎn)潔明凈，“能運(yùn)古法而仍周以中規(guī)，化新奇而仍折以中矩”，于岐黃之學(xué)深得其道。

歷代醫(yī)家對(duì)于痰的性質(zhì)和病位來(lái)源認(rèn)識(shí)都有所不同，化痰用藥方面也有所差異。葉天士將痰與飲分而論治，二者雖皆因水谷代謝失常而化生，但痰性趨從六氣而化，痰熱、痰火、痰濕多見(jiàn)，治標(biāo)同時(shí)更側(cè)重治本；而飲趨于陰性，外飲治脾、內(nèi)飲治腎，多從張仲景之法以溫通溫利而治之。對(duì)于諸證兼雜病情復(fù)雜的情況，葉天士的朝暮分服法值得借鑒。

針對(duì)痰飲，葉天士別開(kāi)生面地提出開(kāi)太陽(yáng)闔陽(yáng)明的開(kāi)闔導(dǎo)飲法，《臨證指南醫(yī)案》中開(kāi)闔樞理論應(yīng)用廣泛，從開(kāi)闔樞的角度理解痰飲的治則相對(duì)簡(jiǎn)單。與此同時(shí)，若從痰的形成整體來(lái)看，開(kāi)闔樞都有參與其中，太陰為陰分之表，主開(kāi)，肺脾經(jīng)對(duì)于痰飲的形成有密切關(guān)系；少陰主樞，轉(zhuǎn)輸能量，心腎相交形成能量傳遞的通道，心陽(yáng)不足或者腎陽(yáng)虛也會(huì)造成痰飲的形成，如支飲、懸飲等。若從陰經(jīng)的開(kāi)闔樞考慮痰證治則或許能夠提供新的思路。