經(jīng)皮穿刺微球囊壓迫術(shù)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛臨床觀察

管海博 壽記新 程 森 高海東 王冰冰

鄭州大學第五附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450052

三叉神經(jīng)為混合性神經(jīng)，由一般軀體感覺和特殊內(nèi)臟運動兩種纖維成分組成，也是面部最粗大的神經(jīng)，由眼支(V1)、上頜支(V2)及下頜支(V3)三個分支匯合而成[1]。三叉神經(jīng)痛(trigeminal neuralgia，TN)是以三叉神經(jīng)分布區(qū)域反復發(fā)作的陣發(fā)性點擊樣、針刺樣或撕裂樣疼痛為主要臨床表現(xiàn)[2]。發(fā)作前常無征兆，發(fā)作期約為數(shù)秒至數(shù)分鐘，突發(fā)突止，疼痛呈周期性[3]。發(fā)作間歇期同正常人一樣，對口腔頜面的“扳機點”任何刺激均可誘發(fā)疼痛發(fā)作[4]。目前關(guān)于三叉神經(jīng)痛的病因及發(fā)病機制尚不明確，局灶性脫髓鞘改變是三叉神經(jīng)痛的病理變化。血管壓迫導致神經(jīng)纖維脫髓鞘是引起大部分三叉神經(jīng)痛的病因，術(shù)中發(fā)現(xiàn)三叉神經(jīng)痛癥狀的嚴重程度與壓迫的嚴重程度并無顯著關(guān)聯(lián)[5]。只要有血管壓迫的存在，即使是輕微的壓迫，一樣會產(chǎn)生嚴重的臨床癥狀。猜測原因可能是神經(jīng)纖維對壓迫極其敏感，只要有異常壓迫就會觸發(fā)三叉神經(jīng)痛。三叉神經(jīng)痛目前發(fā)病率約為(3～27)/10萬人，40歲以上患者約占70%[6]。此外三叉神經(jīng)痛伴隨年齡的增長發(fā)病率逐漸升高，女性患者發(fā)病率略高于男性患者[1]。三叉神經(jīng)痛號稱“天下第一痛”，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。目前三叉神經(jīng)痛首選治療藥物為卡馬西平，早期多數(shù)患者效果良好，但隨著病程的延長，大部分患者需要加大藥物劑量從而達到療效。部分患者由于長期大劑量口服藥物治療，導致產(chǎn)生藥物抗性，且不良反應(yīng)難以耐受而不得不尋求外科手術(shù)治療。目前三叉神經(jīng)痛發(fā)病原因尚不明確，治療方案無統(tǒng)一標準，導致治療方法的多樣性。目前治療手術(shù)方法包括微血管減壓術(shù)、經(jīng)皮微球囊壓迫術(shù)(percutaneous microballooncompression，PMC)、經(jīng)皮甘油損毀術(shù)、經(jīng)皮射頻熱凝術(shù)以及立體定向放射等治療方法。其中又以微血管減壓術(shù)最為理想，是目前三叉神經(jīng)痛的首選手術(shù)治療方法。本文探討PMC與伽瑪?shù)缎g(shù)(gamma knife surgery，GKS)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的療效，以期為臨床治療方案選擇提供參考數(shù)據(jù)。

1 資料與方法

1．1臨床資料選取2015-03―2016-03入住州大學第五附屬醫(yī)院的96例原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者為研究對象。納入標準：(1)除口服藥物治療外，未進行其他治療；(2)術(shù)前行頭顱MRI檢查，排除其他疾病繼發(fā)三叉神經(jīng)痛可能，明確診斷為原發(fā)性三叉神經(jīng)痛；(3)查體無神經(jīng)系統(tǒng)體征，如三叉神經(jīng)分布區(qū)的感覺、運動正常，角膜反射正常。排除標準：依從性差，不能定期復查和接受隨訪患者。根據(jù)手術(shù)方法不同將96例患者分為PMC組(51例)和GKS組(45例)。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

1．2手術(shù)方法

1．2．1 PMC組：采取Hartel穿刺技術(shù)，選擇患側(cè)口角外側(cè)2.5 cm處為穿刺點，在C臂機引導下使用14號穿刺針穿刺到達卵圓孔開口處，拔出針芯，將4號Fogarty球囊導入Meckel’s腔，然后撤出導絲向球囊內(nèi)注射0.75～1 mL造影劑充盈球囊，并觀察球囊形狀，直至出現(xiàn)理想的倒梨形或啞鈴型，持續(xù)壓迫三叉神經(jīng)半月節(jié)1～3 min。壓迫結(jié)束后，壓迫穿刺點3～5 min止血。

表1 2組一般資料對比Table 1 Comparison of general information between two groups

1．2．2 GKS組：以腦橋作為中心點進行立體定位框架安裝，使框架基環(huán)基本平行于聽眥線，左右前后各個方向上保持一致。使用1.5T MRI設(shè)定2 mm層厚進行無間距軸位薄層掃描定位，清晰顯示患側(cè)三叉神經(jīng)根區(qū)域，將有定位標記的圖像傳入伽馬刀計劃系統(tǒng)。選擇患側(cè)三叉神經(jīng)根與橋腦連接處的前外側(cè)2 mm作為靶區(qū)中心，利用4 mm準直器沿三叉神經(jīng)跟走行區(qū)域前后設(shè)置2個靶點，周圍劑量35～40 Gy，靶點中心控制在70～80 Gy，取等劑量曲線50%包繞，腦干邊緣劑量<15 Gy。

1．3療效判定及其標準主要包括以下4個指標：(1)術(shù)后24 h疼痛緩解情況；(2)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況；(3)隨訪有效情況；(4)隨訪疼痛評分情況。采用Brisman標準[7]對術(shù)后疼痛緩解情況進行評價：(1)治愈：術(shù)后疼痛完全消失，不服藥；(2)顯效：術(shù)后疼痛緩解，偶爾服用藥物；(3)好轉(zhuǎn)：疼痛減輕或服藥量減少，以及術(shù)前多支疼痛術(shù)后僅單支疼痛；(4)無效：術(shù)后疼痛同術(shù)前，無緩解。另采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評估術(shù)后疼痛程度變化情況，即在0～10 cm長的直尺兩端分別以0 cm代表“無疼痛”，以10 cm代表“難以忍受的最劇烈的疼痛”，讓病人在直尺上標出能代表自己疼痛程度的相應(yīng)位置，根據(jù)病人標出的位置評出分數(shù)，0～2分為優(yōu)，3～5分為良，6～8分為可，>8分為差。有效率=(治愈+顯效+好轉(zhuǎn))/總例數(shù)100%。

1．4隨訪術(shù)后隨訪時間27～45(34.88±8.71)個月，準確記錄患者病情變化及并發(fā)癥情況。

2 結(jié)果

2．12組術(shù)后不同隨訪時間點治愈率與有效率比較(1)術(shù)后24 h治愈率PMC組顯著高于GKS組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=63.396，P=0.000)。PMC組有效率顯著高于GKS組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=15.409，P=0.000)。(2)術(shù)后6個月疼痛治愈率PMC組顯著高于GKS組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=10.590，P=0.001)。PMC組有效率高于GKS組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.784，P=0.016)。(3)術(shù)后12個月PMC組治愈率顯著高于GKS組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=8.025，P=0.005)。2組有效率對比，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=3.418，P=0.065)。(4)術(shù)后24個月治愈率PMC組高于GKS組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.425，P=0.020)。2組有效率對比，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.828，P=0.176)。見表2、圖1、圖2。

表2 2組術(shù)后不同隨訪時間點疼痛緩解情況對比Table 2 Comparison of pain relief between two groups atdifferent follow-up time poins

2．22組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較2組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對比 [n(%)]

2．32組術(shù)后VAS評分比較2組術(shù)后疼痛評分比較GKS組顯著高于PMC組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

圖1 2組術(shù)后隨訪情況折線圖Figure 1 Line chart of the follow-up of the two groups

圖2 2組術(shù)后治愈率和有效率柱狀圖Figure 2 Histogram of postoperative cure rate and effective rate for the two groups

表4 2組術(shù)后VAS評分對比 (分，

3 討論

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛是常見的顱神經(jīng)疾病，目前得到廣泛認可的是微血管減壓術(shù)。微血管減壓術(shù)雖起效快，復發(fā)率低，但由于需要開顱，風險相對較高，特別是高齡、有多種基礎(chǔ)疾病及恐懼手術(shù)患者常常拒絕行微血管減壓術(shù)。伽瑪?shù)缎g(shù)是由LEKSELL[8]率先提出，通過伽瑪射線聚焦精準照射三叉神經(jīng)根入腦干段，使三叉神經(jīng)根變性，阻斷其痛覺傳導通路，從而達到緩解疼痛的目的。伽瑪?shù)缎g(shù)對無明顯血管壓迫的原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者可作為首選治療方案[9-12]。伽瑪?shù)缎g(shù)起效較慢，多在術(shù)后3～6個月開始顯效，術(shù)后36個月70%的患者疼痛明顯減輕，34%的患者不需要口服藥物達到治愈的標準[13-15]，生活質(zhì)量改善率高達80%～100%[16]。本研究術(shù)后疼痛有效緩解率88.89%，療效滿意，面部麻木并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于KANO等[17]研究。本研究中心照射劑量為70～80 Gy，KANO等研究中心照射劑量為80～90 Gy。推測照射劑量的增加可以明顯提高術(shù)后疼痛有效緩解率，但并發(fā)癥發(fā)生率也較高。經(jīng)皮穿刺微球囊壓迫術(shù)由MULLAN等[18]提出，通過球囊壓迫三叉神經(jīng)節(jié)導致粗大的有髓鞘痛覺神經(jīng)纖維受損，保留細小的有髓鞘和無髓鞘神經(jīng)纖維，阻斷疼痛傳導通路以達到治療三叉神經(jīng)痛的目的。研究[19-20]發(fā)現(xiàn)微球囊壓迫三叉神經(jīng)節(jié)時并不會對神經(jīng)元造成明顯損傷，但會引起局部軸突變性和脫髓鞘的改變。MARTIN等[21]指出經(jīng)皮穿刺微球囊壓迫術(shù)特別適用于因多發(fā)性硬化引起三叉神經(jīng)痛患者。本研究與上述結(jié)果基本接近，說明經(jīng)皮穿刺微球囊壓迫術(shù)在治療三叉神經(jīng)痛方面療效顯著。經(jīng)皮穿刺微球囊壓迫術(shù)術(shù)中球囊形態(tài)及壓迫時間是手術(shù)成功的關(guān)鍵[22，23]。目前關(guān)于微球囊壓迫時間尚無一致觀點，多數(shù)學者認為球囊壓迫時間1～3 min與超過3 min在療效上并無顯著差異，但壓迫時間超過3 min會增加患者面部不適發(fā)生的可能[24-26]。對于頑固性或多種方法治療后反復復發(fā)患者，可適當延長壓迫時間。

結(jié)合本研究結(jié)果分析發(fā)現(xiàn)，經(jīng)皮穿刺微球囊壓迫術(shù)與伽瑪?shù)缎g(shù)均是治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛安全、可靠的方法。但經(jīng)皮穿刺微球囊壓迫術(shù)疼痛緩解顯效迅速、操作簡單，可作為年老體弱、拒絕行開顱手術(shù)及疼痛劇烈難以忍受老年患者的首選治療方法。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。