銀黃解毒促愈湯對(duì)肛周膿腫術(shù)后創(chuàng)面愈合的影響

河北中醫(yī)學(xué)院研究生學(xué)院

宿 佳 王梅青△ 楊 坤(石家莊 050091)

提要 目的：研究自擬銀黃解毒促愈湯對(duì)肛周膿腫術(shù)后創(chuàng)面愈合的影響。方法：把臨床住院手術(shù)治療的60例肛周膿腫患者按隨機(jī)原則分為對(duì)照組與治療組2組，各30例，其中對(duì)照組每天中藥坐浴后常規(guī)肛腸科換藥治療，治療組口服自擬銀黃解毒促愈湯聯(lián)合中藥坐浴后常規(guī)肛腸科換藥。治療3周后比較2組病人手術(shù)后疼痛評(píng)分的高低、創(chuàng)面愈合時(shí)間的長(zhǎng)短、創(chuàng)面分泌物的多少、肉芽組織的生長(zhǎng)情況以及整體的療效。結(jié)果：經(jīng)過服藥、換藥治療14～21 d后，治療組與對(duì)照組的肉芽生長(zhǎng)情況、疼痛評(píng)分的高低、創(chuàng)面分泌物的多少、傷口愈合時(shí)間以及整體的療效互相對(duì)比，各項(xiàng)評(píng)分指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有顯著性(P<0.05)；且2組各項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分治療后的效果明顯優(yōu)于術(shù)后第1 d的情況(P<0.05)。結(jié)論：自擬銀黃解毒促愈湯使肛周膿腫術(shù)后傷口愈合的時(shí)間明顯較短、緩解術(shù)后疼痛感，同時(shí)能減少術(shù)后傷口分泌物，促進(jìn)肉芽組織的快速生長(zhǎng)傷口愈合，并減低痛苦，提高肛周膿腫術(shù)后患者的生活質(zhì)量。

肛周膿腫是肛腸科臨床常見疾病之一,是指肛管直腸周圍軟組織或其間隙發(fā)生的急慢性化膿性感染,相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)的肛門周圍癰疽,簡(jiǎn)稱“肛癰”。[1]肛周膿腫一般分為保守治療和手術(shù)治療2種方式，保守治療針對(duì)膿腫發(fā)生初期，臨床癥狀較輕，患者能夠耐受，且不影響正常生活的情況，一般不能根治疾病。目前臨床治療肛周膿腫的主要治療手段是手術(shù)切開引流掛線治療, 但術(shù)后切口較大, 加之術(shù)后由于血管充血、組織再生等病理變化, 加之排便感染等因素, 造成創(chuàng)面較大、滲出液較多、疼痛繼而感染, 使創(chuàng)面愈合緩慢，[2]嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量和滿意度。此研究應(yīng)用老師王梅青教授自擬銀黃解毒促愈湯聯(lián)合坐浴加凡士林紗條常規(guī)換藥法，對(duì)30例肛周膿腫術(shù)患者術(shù)后創(chuàng)面的愈合取得了良好的效果。

1 臨床資料

1.1 對(duì)象選擇 將2018年11月至2019年12月河北省中醫(yī)院肛腸科能夠納入符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)的60例肛周膿腫并施手術(shù)切開引流掛線治療的患者作為觀察對(duì)象進(jìn)行研究。

1.2 一般資料 選取的60例符合肛周膿腫診斷標(biāo)準(zhǔn)的觀察對(duì)象,為了保證2組之間病例數(shù)的相同，遵循完全隨機(jī)、平行、對(duì)照的原則，患者按臨床就診時(shí)間的先后順序從裝有編號(hào)1～60號(hào)的號(hào)碼箱中隨機(jī)抽取編號(hào)，再劃分前30號(hào)為治療組，后30號(hào)為對(duì)照組。 ⑴治療組共納入病例30例,男性25例,女性5例；年齡在18～47歲之間,平均年齡(28.7±7.60)歲；住院時(shí)間在14～21 d之間，平均住院時(shí)間(16.63±2.74)d；病程1～24個(gè)月之間,平均病程(10.17±6.50)個(gè)月；計(jì)算具體術(shù)前創(chuàng)面面積為(10.60±4.18)cm2。⑵對(duì)照組共納入病例30例,男性23例,女性7例；年齡在18～46歲之間,平均年齡(28.37±7.72)歲；住院時(shí)間在14～22 d之間，平均住院時(shí)間(17.63±2.81)d；病程1～20 個(gè)月,平均病程(8.53±5.65)個(gè)月；計(jì)算具體術(shù)前創(chuàng)面面積為(10.37±4.25)cm2。2組年齡、住院時(shí)間、創(chuàng)面面積等資料符合正態(tài)分布和方差齊性，選用t檢驗(yàn)進(jìn)行比較，而性別、病程不符合正態(tài)分布則采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行比較,發(fā)現(xiàn)差異無顯著性(P>0.05),2組的一般數(shù)據(jù)資料具有可比性。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) ⑴中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)肛腸科病證診斷診療標(biāo)準(zhǔn)》[3]；⑵西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《2011版美國(guó)肛周膿腫和肛瘺治療指南》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。[4]

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn) ⑴本研究所有納入病例均參照以上中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合肛周膿腫的患者；⑵受試者年齡范圍在18～60歲之間；⑶術(shù)前基本檢查結(jié)果水平正常；⑷同意使用本研究的治療者；⑸受試者對(duì)本研究知情同意,并簽署相關(guān)文件；⑹同意在治療期間不擅自服用與治療相關(guān)的藥物。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) ⑴患有結(jié)直腸惡性腫瘤以及其他惡性疾病的患者；⑵對(duì)合并有心、腦血管、肝、腎、血液等系統(tǒng)功能嚴(yán)重病變不足的患者；⑶不同程度精神病患者；⑷妊娠期婦女及女性月經(jīng)期、哺乳期；⑸對(duì)本臨床觀察藥物有過敏反應(yīng)的患者。

1.6 觀察指標(biāo) 觀察治療組和對(duì)照組3周后的整體療效：治療后2組傷口完全愈合時(shí)間、創(chuàng)面疼痛評(píng)分情況、創(chuàng)面分泌物多少的評(píng)分及肉芽組織生長(zhǎng)評(píng)分的情況。根據(jù)我院臨床就診治療肛周膿腫患者的具體觀察情況，自擬評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下。

1.6.1 創(chuàng)面疼痛程度:按照WHO的疼痛標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)。[5-6]⑴無疼痛，記0分，表示沒有任何痛感；⑵輕度疼痛，記1分，表示疼痛較輕，可以耐受，睡眠不受影響，不煩躁；⑶中度疼痛，記2分，表示疼痛較重，但仍可耐受，影響睡眠質(zhì)量，較為煩躁，可以不用緩解疼痛藥物；⑷重度疼痛，記3分，表示疼痛特別重，不可耐受，難以入眠，特別煩躁，不能自行控制，需要服用緩解疼痛藥物。

1.6.2 針對(duì)創(chuàng)面分泌物情況自擬評(píng)分:⑴無分泌物，記為0分，表示創(chuàng)口無分泌物，包扎無菌紗布輕微浸濕；⑵輕度分泌物，記為1分，表示創(chuàng)口分泌物較少，包扎無菌紗布被浸濕1層及以下；⑶中度分泌物，記為2分，表示創(chuàng)口分泌物中度，表面包扎無菌紗布浸濕1～2層者；⑷重度分泌物，記為3分，表示創(chuàng)口分泌物較多，包扎的表面無菌紗布浸濕3層及以上。

1.6.3 針對(duì)創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)情況自擬評(píng)分：⑴良好創(chuàng)面，創(chuàng)面肉芽生長(zhǎng)優(yōu)良，傷口基本愈合，記0分；⑵較好創(chuàng)面，肉芽生長(zhǎng)較好，色鮮紅，平整且呈密布顆粒狀肉芽，記1分；⑶一般創(chuàng)面，肉芽生長(zhǎng)情況一般，創(chuàng)面較平整，創(chuàng)面散布淡紅色顆粒肉芽，記2分；⑷較差創(chuàng)面，肉芽生長(zhǎng)緩慢或無明顯生長(zhǎng)，創(chuàng)面不平整，肉芽顆粒呈黯淡灰色且分布較少，記3分。

1.6.4 創(chuàng)面縮小率變化情況：創(chuàng)面縮小率=(術(shù)后當(dāng)天測(cè)量創(chuàng)面總面積-治療后當(dāng)前測(cè)量創(chuàng)面面積)/術(shù)后當(dāng)天測(cè)量創(chuàng)面總面積×100%。創(chuàng)面面積測(cè)量計(jì)算：換藥前，用保鮮膜鋪于創(chuàng)面，后用黑色馬克筆勾勒出整個(gè)創(chuàng)面的輪廓，最后將保鮮膜平鋪于邊長(zhǎng)為1 cm的正方形方格紙上計(jì)算創(chuàng)面面積。

1.6.5 切口愈合時(shí)間:術(shù)后皮條已拆除、皮筋已自行脫落，創(chuàng)面完全恢復(fù)、創(chuàng)面結(jié)實(shí)沒有肉芽組織存在、沒有橋型愈合、沒有出血、不再出現(xiàn)分泌物、疼痛消除符合以上條件最終所需要的總的時(shí)間稱為創(chuàng)面愈合時(shí)間。

2 治療方法

2.1 手術(shù)治療 入院后患者完善術(shù)前準(zhǔn)備，第2 d腸道準(zhǔn)備完成后，統(tǒng)一行肛周膿腫切開引流掛線治療。術(shù)前30 min抗菌素靜點(diǎn)以控制感染，麻醉采用常規(guī)椎管內(nèi)麻醉，取截石位，碘伏棉球消毒，鋪無菌單，于膿腫隆起最高點(diǎn)行放射切口，止血鉗引流出膿液，刮匙清理膿腔壁的壞死組織，清理完成后，探針于切口處探入，食指于直腸內(nèi)引導(dǎo)指引，確定病變肛竇后探出，處理感染內(nèi)口肛竇，掛橡皮筋。繼續(xù)觸探是否有其他膿腔，如發(fā)現(xiàn)其他膿腔，同法處理，兩放射切口間掛橡皮條以保證引流通暢，修剪創(chuàng)緣，結(jié)扎出血點(diǎn)，生理鹽水沖洗膿腔及創(chuàng)面，凡士林紗條納肛覆蓋創(chuàng)面，無菌敷料加壓包扎，醫(yī)用膠布丁字固定，手術(shù)結(jié)束。

2.2 術(shù)后治療

2.2.1 對(duì)照組：患者術(shù)后第1～3 d每天抗菌素及常規(guī)營(yíng)養(yǎng)藥物靜點(diǎn)，每日清晨便后使用我科自擬清熱解毒坐浴中藥“痛癢靈”洗劑坐浴，由我院中藥房統(tǒng)一代煎，每日1次，每次400 mL，每次與1 500 mL溫水勾兌，待完全融合后清洗坐浴，保持肛周清潔。每日早晨8：00換藥1次，0.9% 生理鹽水沖洗傷口后，碘伏棉球擦拭創(chuàng)面分泌物，觀察傷口顏色及生長(zhǎng)情況，后凡士林紗條納肛外敷創(chuàng)面，無菌敷料加壓包扎。

2.2.2 治療組：在對(duì)照組換藥基礎(chǔ)上，從術(shù)后第1 d開始自擬銀黃解毒促愈湯口服：金銀花15 g,黃連10 g，黃芩12 g，薏苡仁20 g，茯苓18 g，白術(shù)、瓜蔞各20 g，砂仁9 g，當(dāng)歸12 g，赤芍10 g，葛根、山藥各15 g，甘草6 g。便干加決明子15 g，腹瀉加白扁豆20 g，口苦加梔子12 g，腹脹加焦檳榔15 g統(tǒng)一由本院中藥房代煎，每日1劑，每次200 mL，分早晚2次溫服，本觀察研究1個(gè)療程為7 d，3個(gè)療程為本次治療方案。

3 治療結(jié)果

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》中相關(guān)內(nèi)容擬訂[7]。⑴痊愈：術(shù)后傷口已經(jīng)完全愈合，沒有分泌物，疼痛已經(jīng)消除，創(chuàng)面完全覆蓋上皮且堅(jiān)實(shí)；⑵顯效:傷口愈合≥75%，癥狀明顯緩解，稍有分泌物，無明顯疼痛，創(chuàng)面肉芽組織鮮活結(jié)實(shí)，顏色紅潤(rùn)；⑶有效：傷口愈合≥25%，仍有分泌物但較少、輕度疼痛及瘙癢等，但創(chuàng)面肉芽組織較鮮活，色紅；⑷無效：傷口愈合<25%，有分泌物仍較多、存在疼痛及瘙癢等，創(chuàng)面肉芽組織色黯淡，生長(zhǎng)很少。

3.2 創(chuàng)面分泌物評(píng)分情況 術(shù)后7、14、21 d時(shí)2組患者創(chuàng)面分泌物的評(píng)分均較術(shù)后1 d時(shí)顯著降低(P<0.05)，且治療組患者創(chuàng)面分泌物評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)。詳見表1。

表1 2組創(chuàng)面分泌物評(píng)分情況比較 (分，

3.3 術(shù)后疼痛評(píng)分變化情況 2組患者治療7、14 d時(shí)術(shù)后疼痛評(píng)分均較術(shù)后1 d時(shí)顯著降低(P<0.05)，治療組疼痛評(píng)分情況均低于對(duì)照組，差異有顯著性(P<0.05)。詳見表2。

表2 2組疼痛評(píng)分程度評(píng)分情況比較 (分，

3.4 創(chuàng)面肉芽生長(zhǎng)評(píng)分情況 2組患者治療7、14、21 d時(shí)創(chuàng)面肉芽生長(zhǎng)評(píng)分較術(shù)后1 d時(shí)顯著降低，且治療組上述指標(biāo)評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)。詳見表3。

表3 2組創(chuàng)面肉芽生長(zhǎng)評(píng)分情況比較 (分，

3.5 臨床整體療效 2組術(shù)后21 d臨床整體療效及有效率比較，治療組均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，差異有顯著性。詳見表4。

表4 2組術(shù)后21 d整體療效比較情況 (例)

3.6 2組傷口愈合時(shí)間情況 治療組傷口愈合時(shí)間為(25.57±3.41)d，對(duì)照組愈合時(shí)間為(30.70±3.04)d，治療組明顯比對(duì)照組愈合所用時(shí)間短，2組比較P<0.05，差異有顯著性。

4 討論

肛周膿腫是指發(fā)生于肛門直腸周圍軟組織及各軟組織間隙的急性化膿性感染疾病，初期表現(xiàn)為局部腫物疼痛感，后期可出現(xiàn)全身癥狀如發(fā)熱、畏寒、乏力、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高等，處理不當(dāng)時(shí)可能會(huì)形成肛瘺或者進(jìn)一步加重形成膿毒血癥，影響病患的正常工作和生活。肛周膿腫是臨床肛腸科常見的感染性病變,近年來隨著飲食結(jié)構(gòu)和生活方式的改變,肛周膿腫的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。[8]

肛周膿腫發(fā)病急，起病快，所以外科手術(shù)成為目前最有效最快捷的方法。但急性期肛周膿腫炎癥反應(yīng)明顯，術(shù)后創(chuàng)面炎癥一時(shí)不能消退，從而影響傷口的快速愈合。加上術(shù)后的特殊位置, 創(chuàng)面不易保持干燥, 且局部細(xì)菌種類和數(shù)量較多, 又有糞便通過等影響因素, 容易導(dǎo)致術(shù)后創(chuàng)面感染，炎癥反應(yīng)不宜消退，引起術(shù)后出血、分泌物增多、疼痛、炎癥水腫等癥狀，再加上后期血運(yùn)不佳，造成創(chuàng)面供血供氧不足，太容易造成術(shù)后創(chuàng)面的延遲愈合。這樣就會(huì)導(dǎo)致患者需要承受術(shù)后并發(fā)癥帶來的巨大痛苦，同時(shí)住院時(shí)間延長(zhǎng)及住院費(fèi)用增多，對(duì)患者的生理、心理及財(cái)力造成嚴(yán)重的影響。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肛周膿腫屬于中醫(yī)外科中的“肛癰病”，又名“穿襠發(fā)”“跨馬癰”等。肛癰屬于癰疽范疇，為肛門直腸部位的瘡癰。導(dǎo)致肛周膿腫發(fā)病的原因有很多，外感六淫、甘食厚味、情志損傷，入里化火，致熱結(jié)肉腐成膿，發(fā)為癰疽。早在《靈樞·癰瘍》中提到“營(yíng)衛(wèi)氣血瘀積在經(jīng)脈之中, 則會(huì)引起血?dú)獠恍小鸺◇w內(nèi)熱, 長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)熱會(huì)導(dǎo)致肉腐化膿, 形成癰”。[9]《外科正宗》中亦對(duì)其病癥有所描述:“內(nèi)熱口干,好飲冷物,小水澀而大便秘者通之。頂高色赤,痛發(fā)熱,疼痛有時(shí)者,宜托里更兼解毒”。[10]通過手術(shù)切開排膿，雖可以短時(shí)間緩解疼痛等癥狀，但是由于手術(shù)損傷，傷及氣血，營(yíng)衛(wèi)失調(diào)，導(dǎo)致創(chuàng)口局部濕熱火毒留戀，更致肛門經(jīng)絡(luò)阻塞，血脈不通利，氣血凝滯，而出現(xiàn)紅腫、疼痛、出血等，影響創(chuàng)口生長(zhǎng)愈合。[11]王梅青教授在精研古今名醫(yī)著作后，在繼承了前人的基礎(chǔ)上進(jìn)一步改良創(chuàng)新，在外科術(shù)后創(chuàng)面治療上強(qiáng)調(diào)中醫(yī)學(xué)上的整體觀念與辨證論治，在內(nèi)服與外治相結(jié)合的基礎(chǔ)上應(yīng)用中藥湯劑口服配合中藥熏洗坐浴，以達(dá)到快速消除炎癥促進(jìn)傷口愈合。王師所擬銀黃解毒促愈湯以清熱解毒燥濕、活血化瘀止痛為主，輔助以健脾和胃、利水滲濕、祛腐生肌、補(bǔ)氣養(yǎng)血。方中金銀花、黃連、黃芩清熱解毒，燥濕瀉火以消蘊(yùn)結(jié)火毒濕熱為君；當(dāng)歸、赤芍涼血活血補(bǔ)血、化瘀散結(jié)止痛為臣藥；佐以薏苡仁、茯苓、白術(shù)、砂仁健脾養(yǎng)胃、利水滲濕以清利濕熱兼緩解方中寒涼藥性。葛根通經(jīng)活絡(luò)、生津止渴，瓜蔞清消癰腫、潤(rùn)燥滑腸亦有輔佐之功；最后甘草緩急止痛、調(diào)和諸藥為使藥。全方諸藥互相配伍，相輔相成共奏清熱解毒、活血調(diào)經(jīng)、化瘀止痛、健脾養(yǎng)胃、祛腐生肌、補(bǔ)養(yǎng)氣血的功效。再配合清濕熱解火毒、活氣血化瘀痛的坐浴中藥熏洗坐浴，進(jìn)一步增強(qiáng)其功效，使術(shù)后炎癥快速消退，使創(chuàng)面在最短的時(shí)間內(nèi)恢復(fù)。

從現(xiàn)代藥理學(xué)[12]上分析金銀花、黃連、黃芩均具有抗炎癥、抗毒素、減少病原微生物增生的功效，而金銀花又有提高免疫力的功能，對(duì)肛周膿腫術(shù)后創(chuàng)面細(xì)菌感染有明顯的控制作用，且又能消除傷口炎癥緩解術(shù)后疼痛，促進(jìn)創(chuàng)面的恢復(fù)愈合。當(dāng)歸、赤芍具有抗血栓凝集、降低血脂膽固醇、增強(qiáng)肌體造血再生功能、增強(qiáng)免疫功能等功效，對(duì)術(shù)后創(chuàng)面局部血運(yùn)的恢復(fù)以及促進(jìn)傷口肉芽組織快速生長(zhǎng)上其功不可沒，還能緩解心腦血管等基礎(chǔ)疾病。[12]薏苡仁具有解熱、抗炎、鎮(zhèn)痛在治療肛周膿腫術(shù)后創(chuàng)面上亦有較大的益處。砂仁在調(diào)整胃腸道運(yùn)動(dòng)、抗消化性潰瘍、鎮(zhèn)痛等功效，在促進(jìn)創(chuàng)面恢復(fù)的同時(shí)，還可以保護(hù)消化道黏膜，增加胃腸蠕動(dòng)，緩解口服中藥對(duì)胃腸道造成的負(fù)擔(dān)。茯苓中的茯苓多醣體增強(qiáng)肌體免疫功能的作用突出，又兼減少炎癥反應(yīng)、殺滅病毒病原微生物的功效，在緩解創(chuàng)面炎癥反應(yīng)，減輕術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)創(chuàng)面恢復(fù)愈合等方面功效非凡。[13]甘草也具有抗炎、抗菌、抗病毒、調(diào)節(jié)肌體免疫系統(tǒng)的功能，而且還能消除藥物中的毒素起到保護(hù)肝臟功能的作用。

研究顯示，治療組3周后整體有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，在術(shù)后疼痛評(píng)分方面治療組術(shù)后7、14 d明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，肉芽生長(zhǎng)評(píng)分和分泌物評(píng)分?jǐn)?shù)據(jù)對(duì)比治療組治療后14、21 d明顯較對(duì)照組低(P<0.05)，在創(chuàng)面愈合時(shí)間上治療組(25.57±3.41)d明顯較對(duì)照組(30.7±3.04)d短(P<0.05)。提示：口服自擬銀黃解毒促愈湯組在對(duì)術(shù)后創(chuàng)面恢復(fù)愈合，減少創(chuàng)面分泌物，減輕術(shù)后疼痛，促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)等方面均明顯優(yōu)于普通換藥組，術(shù)后換藥配合口服自擬銀黃解毒促愈湯能夠明顯提高肛周膿腫術(shù)后的治療效果。