嚴(yán)重少精子癥患者行卵胞漿內(nèi)單精子注射治療單個取卵周期累積活產(chǎn)率分析

倪運萍，陸杉，盧興宏，徐珉，劉娟，王愛愛，袁啟龍，謝妍，楊冬宇，周文

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科，廣州 510006)

自1992年比利時學(xué)者Palermo等[1]報道采用卵胞漿內(nèi)單精子注射技術(shù)(ICSI)成功使不育患者獲得妊娠以來，其技術(shù)越來越成熟，中國輔助生殖界已將ICSI技術(shù)列為解決男性嚴(yán)重少、弱、畸及無精子癥患者生育的最佳選擇[2]，讓越來越多的男性嚴(yán)重精子異常不育患者獲得了生育子代的機會。

隨著冷凍技術(shù)的發(fā)展，凍融胚胎移植(FET)不斷增加，在評估輔助生殖技術(shù)(ART)助孕療效時，大部分文獻研究均關(guān)注其整體患者的最終助孕結(jié)局，并就累積活產(chǎn)率提出了越來越多的探討[3-5]，卻較少有文獻對因特定因素行助孕治療的最終結(jié)局進行分析。本研究對因男方嚴(yán)重少精子癥為主要指征納入ICSI治療的患者助孕結(jié)局進行分析，以單個取卵周期為節(jié)點報道累積臨床妊娠率及累積活產(chǎn)率。

資料與方法

一、研究對象

回顧性分析2014年1月至2019年9月在本院生殖醫(yī)學(xué)科以男方嚴(yán)重少精子癥(精子濃度<5×106/ml)為主要適應(yīng)證接受ICSI治療的187對不育夫婦為研究對象。其中8對夫婦女方染色體無異常，男方伴有引起不育或流產(chǎn)的染色體異常(包括染色體微缺失)，單獨列出分析。因此，最終納入179對不育夫婦的240個取卵周期的助孕數(shù)據(jù)，按照女方年齡分為≤35歲組、36～39歲組、≥40歲組；按照獲卵數(shù)不同分為≤5枚組、6～10枚組、11～15枚組、≥16枚組。

納入標(biāo)準(zhǔn)：以男方嚴(yán)重少精子癥(包括嚴(yán)重少弱精子癥)為主要適應(yīng)證納入ICSI治療；夫妻雙方染色體檢測正常(可包含染色體正常多態(tài)性不影響生育者)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并女方因素引起的不孕癥，如存在引起著床失敗的宮腔因素/患有Ⅲ期-Ⅳ期子宮內(nèi)膜異位癥/子宮腺肌癥等；供卵、供精及代孕治療患者；行胚胎移植前遺傳學(xué)檢測(PGT)患者。

二、研究方法

1.促排卵方案：符合因男方嚴(yán)重少精子癥擬行ICSI助孕標(biāo)準(zhǔn)的夫婦，女方進行促排卵治療，促排卵方案選擇標(biāo)準(zhǔn)如下：(1)常規(guī)采用長方案或拮抗劑方案治療；(2)選擇微刺激方案或黃體期促排卵方案治療的患者：低反應(yīng)患者，長方案或拮抗劑方案獲卵數(shù)≤3個未獲得妊娠者，AFC≤3個者。

2.取卵及受精：女方卵泡達到常規(guī)取卵標(biāo)準(zhǔn)后，晚上注射人絨毛膜促性腺激素(珠海麗珠)5 000～10 000 U，或重組人絨毛膜促性腺激素(默克雪蘭諾，瑞士)250 μg；拮抗劑方案為預(yù)防卵巢過度刺激綜合征(OHSS)發(fā)生采用醋酸曲普瑞林(輝凌，瑞士)0.2 mg扳機，36～38 h后行經(jīng)陰道B超引導(dǎo)下取卵。精子獲得均為手淫取精方式獲取，處理采用直接洗滌法，授精方式為ICSI。

3.胚胎移植及黃體支持：新鮮周期移植患者取卵后第3日進行卵裂期胚胎移植，或取卵后第5日進行囊胚移植；凍融周期移植患者轉(zhuǎn)化內(nèi)膜第4日行卵裂期胚胎移植或第6日行囊胚移植。取卵后當(dāng)日或凍融周期轉(zhuǎn)化內(nèi)膜日即開始給予黃體酮注射液(湖南康都)40 mg/d肌肉注射，或使用陰道黃體酮凝膠(默克雪蘭諾，瑞士)90 mg/d陰道給藥，并加用地屈孕酮(雅培，美國)20 mg/d口服。

4.隨訪及觀察指標(biāo)：胚胎移植后隨訪至分娩。觀察指標(biāo)為獲卵數(shù)、可利用胚胎數(shù)、無可利用胚胎率、平均移植胚胎數(shù)(包括卵裂期胚胎和囊胚)、平均移植優(yōu)胚數(shù)(包括優(yōu)質(zhì)卵裂期胚胎和優(yōu)質(zhì)囊胚)、累計臨床妊娠率、活產(chǎn)率。本研究中累積活產(chǎn)率的計算參照2018年中國專家共識進行，以單個取卵周期累積活產(chǎn)率進行計算[6]。

三、統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 24.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料比較采用單因素ANOVA檢驗，組間計量資料比較采用LSD法；計數(shù)資料采用χ2檢驗及Fisher’s精確檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、一般情況

179對夫婦接受240個ICSI助孕周期治療，女方取卵次數(shù)為1～6次，15個取卵周期未獲得可利用胚胎，20個取卵周期在全胚冷凍后尚未進行胚胎移植，隨訪單個取卵周期累積臨床妊娠率為61.36%(135/220)，28個取卵周期移植后尚在持續(xù)妊娠中，7個取卵周期(5.19%，7/135)發(fā)生自然流產(chǎn)，2個取卵周期(1.48%，2/135)發(fā)生異位妊娠；截至目前隨訪單個取卵周期累積活產(chǎn)率為50.00%(96/192)。

二、不同女方年齡分層助孕情況及妊娠結(jié)局比較

≤35歲組、36～39歲組、≥40歲組進行比較，獲卵數(shù)、可利用胚胎數(shù)、累積臨床妊娠率及活產(chǎn)率均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，隨著女方年齡的增加，獲卵數(shù)、可利用胚胎數(shù)、累積臨床妊娠率及累積活產(chǎn)率均呈下降的趨勢?！?0歲組無可利用胚胎率顯著高于其他兩組(P<0.05)；≤35歲組、36～39歲組兩組間無可利用胚胎率比較無顯著性差異(P>0.05)。3組平均移植胚胎數(shù)比較無顯著性差異(P>0.05)。平均移植優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)比較，僅≤35歲組顯著高于≥40組(P<0.05)，其余兩組比較無顯著性差異(P>0.05)(表1)。

表1 不同女方年齡組間助孕結(jié)局比較[(-±s)，%]

三、不同獲卵數(shù)分層助孕情況及妊娠結(jié)局比較

不同獲卵數(shù)組間比較，隨著獲卵數(shù)的增加，可利用胚胎數(shù)顯著增加(P<0.05)。獲卵數(shù)≥6枚的各組與≤5枚組比較，女方年齡、無可利用胚胎率、平均移植胚胎數(shù)、平均移植優(yōu)胚數(shù)、累積臨床妊娠率、累積活產(chǎn)率均顯著升高(P<0.05)。獲卵數(shù)6～10枚、11～15枚及≥16枚組間比較，女方年齡、無可利用胚胎率、平均移植胚胎數(shù)、平均移植優(yōu)胚數(shù)、累積臨床妊娠率及累積活產(chǎn)率均無顯著性差異(P>0.05)，但隨著獲卵數(shù)的增加，累積臨床妊娠率及累積活產(chǎn)率仍有增加的趨勢(表2)。

表2 不同獲卵數(shù)組間助孕結(jié)局比較[(-±s)，%]

四、獲卵數(shù)≤5枚患者不同年齡分層的助孕結(jié)局比較

將獲卵數(shù)少(≤5枚)的患者分為≤35歲組和>35歲組，數(shù)據(jù)顯示，≤35歲組的累積臨床妊娠率及累積活產(chǎn)率均顯著高于>35歲組(高齡患者)(P<0.05)；≤35歲、>35歲組間無可利用胚胎率、平均移植胚胎數(shù)及平均移植優(yōu)胚數(shù)比較無顯著性差異(P>0.05)(表3)。

表3 獲卵數(shù)≤5枚患者不同年齡分層助孕結(jié)局比較[(-±s)，%]

五、男方染色體異常患者助孕結(jié)局

共有8對合并男方染色體異常(影響生育)的夫婦接受了13個取卵周期治療，占比4.28%(8/187)；其中7例患者伴有Y染色體微缺失，占比3.74%(7/187)。這部分患者在接受ICSI助孕前，均已接受遺傳咨詢，已知情了解相關(guān)可能存在的遺傳風(fēng)險，患者均要求行ICSI助孕治療，暫拒絕行與性別相關(guān)的PGT治療。1例患者取卵2個周期，總獲卵33枚，但均為未成熟卵，兩個周期均未獲得可利用胚胎；1例患者取卵1個周期，獲卵22枚，僅獲得2枚可利用胚胎，F(xiàn)ET未獲得妊娠；另1例患者取卵2個周期，共獲卵17枚，獲得3枚可利用胚胎，移植后未獲得妊娠。余5例患者共6個取卵周期獲得臨床妊娠，單個取卵周期累積臨床妊娠率為46.15%(6/13)。1例47，XY，+mar患者早期自然流產(chǎn)，之后移植未再獲得妊娠。4例患者共4個取卵周期獲得活產(chǎn)分娩，單個取卵周期累積活產(chǎn)率為30.78%(4/13)，1例分娩1名男嬰，其余3例各分娩1名女嬰?；钐シ置浠颊咧校渲?例患者第1取卵周期發(fā)生異位妊娠，第 2取卵周期獲得活胎分娩；另1例患者新鮮周期移植妊娠后發(fā)生自然流產(chǎn)，F(xiàn)ET周期獲得活胎分娩(表4)。

表4 染色體異?；颊咧薪Y(jié)局

討 論

近年來，ICSI技術(shù)解決了男性嚴(yán)重少精子癥患者的生育問題，但目前鮮見因男方嚴(yán)重精子異常行ICSI治療累積臨床妊娠率及活產(chǎn)率的報道。因此，本研究關(guān)注因男性因素接受助孕治療患者的臨床結(jié)局，并按女方年齡及獲卵數(shù)不同分層對單個取卵周期累積臨床妊娠率、累積活產(chǎn)率進行分析。研究結(jié)果顯示，即使對于因男方因素接受ICSI助孕治療的夫婦，女方助孕年齡仍然是決定ICSI治療結(jié)局的關(guān)鍵因素，隨著女方年齡的增加，獲卵數(shù)、可利用胚胎數(shù)、累積臨床妊娠率與累積活產(chǎn)率均呈下降趨勢；40歲后平均移植優(yōu)胚數(shù)下降，考慮與獲卵數(shù)及卵子質(zhì)量下降有關(guān)。Malizia等[7]對6 164例患者的14 248個取卵周期的活產(chǎn)率進行統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，IVF治療可使絕大多數(shù)年輕女性獲得活產(chǎn)，但不能逆轉(zhuǎn)年齡所帶來的妊娠率下降。De Neubourg等[8]對年齡進行分層后認(rèn)為，年齡是累積活產(chǎn)率的直接影響因素，隨著年齡的增加，累積活產(chǎn)率顯著降低，從<35歲的62.9%降至35～37歲的51.4%，38～40歲為34.1%，41～42歲僅為17.7%。

一般認(rèn)為，獲卵數(shù)增加會帶來可利用胚胎數(shù)增加，進而累積臨床妊娠率及累積活產(chǎn)率相應(yīng)升高。本研究中獲卵數(shù)6～10枚、11～15枚及≥16枚組間比較，女方年齡、無可利用胚胎率、累積臨床妊娠率及累積活產(chǎn)率均無顯著性差異，但累積臨床妊娠率及累積活產(chǎn)率隨獲卵數(shù)增加呈現(xiàn)增加的趨勢；與之前文獻報道的隨獲卵數(shù)增加累積活產(chǎn)率顯著增加存在一定的差異，考慮與納入病例數(shù)量有限有關(guān)[9]。同時我們發(fā)現(xiàn)獲卵數(shù)為6～10枚時可獲得較好的臨床結(jié)局。過度增加獲卵數(shù)會增加OHSS的風(fēng)險[10-12]，繼而增加患者的不適及經(jīng)濟負擔(dān)。本研究結(jié)果也顯示當(dāng)獲卵數(shù)≤5枚時，無可利用胚胎率顯著增加，單個取卵周期平均移植胚胎數(shù)及移植優(yōu)胚數(shù)明顯下降，最終導(dǎo)致累積臨床妊娠率及累積活產(chǎn)率顯著下降，這與之前文獻[7]結(jié)論相似，考慮可能與女性年齡增加有關(guān)。

本研究分析低反應(yīng)(獲卵數(shù)≤5枚)患者接受ICSI治療發(fā)現(xiàn)，年輕患者(≤35歲)即使獲卵數(shù)較少，單個取卵周期仍可獲得33.33%的累積活產(chǎn)率，而高齡(>35歲)低反應(yīng)患者累積活產(chǎn)率僅為8.33%，進一步提示ICSI治療中女方年齡仍是最關(guān)鍵的因素。與Shi等[13]的結(jié)論相似，即正常反應(yīng)與低反應(yīng)年輕患者的累積活產(chǎn)率與種植率相似，而高齡患者即使獲卵數(shù)較多，其臨床結(jié)局亦不如年輕低反應(yīng)患者。Xu[14]等的分析亦認(rèn)為38歲之后低反應(yīng)患者累積活產(chǎn)率明顯低于<35歲患者，43歲之后累積活產(chǎn)率僅達到4.4%。另外，本研究對于低反應(yīng)患者，若使用長方案或拮抗劑方案其獲卵數(shù)≤3個而最終未獲得妊娠者，或AFC≤3個者我們參考文獻選擇微刺激方案或黃體期促排卵方案治療[15-16]，部分患者已獲益并獲得活胎分娩。

根據(jù)現(xiàn)有數(shù)據(jù)，我們初步認(rèn)為獲卵數(shù)相對較少的年輕女性即使合并男方嚴(yán)重少精子癥也有望助孕成功，可建議及時積極助孕治療；而高齡女性患者卵子質(zhì)量下降，獲卵數(shù)相對減少，合并男方精子嚴(yán)重異常時雙方無法相互補救，無法獲得高質(zhì)量、發(fā)育潛能好的胚胎，容易導(dǎo)致助孕失敗。

本研究中有8例(4.28%)男性患者伴有影響生育的染色體異常，其中7例(3.74%)為Y染色體微缺失患者；4例(50%)患者獲得活胎分娩。這部分患者在接受ICSI治療前已進行遺傳咨詢，告知相關(guān)遺傳風(fēng)險，建議考慮行PGT治療，但因患者對于性別選擇較為排斥，均要求行ICSI治療。文獻報道，男性原發(fā)無精子癥和少精子癥患者中約3%～15%存在Y染色體AZF區(qū)域微缺失，提示這可能是男性原發(fā)不育的一個重要遺傳學(xué)病因[17]。有學(xué)者認(rèn)為Y染色體微缺失患者有生育子代的可能[18]，此類患者可通過ICSI技術(shù)獲得生育后代的機會，但由于Y染色體是單倍體，會垂直遺傳給下一代，即進行ART治療會將這種微缺失遺傳給男性子代。本研究中1例Y染色體微缺失患者生育1男胎，意味著這種Y染色體微缺失通過ICSI技術(shù)傳遞給了下一代，很可能使下一代將來同樣面臨著不育的問題。另1例47，XY，+mar(額外小染色體)患者，在本中心助孕3周期，其中1周期移植獲得妊娠后早期自然流產(chǎn)，之后未再獲得臨床妊娠。額外小染色體(extra small chromosome)，也稱超數(shù)染色體(supernumerary chromosome)，是指一類多于正常染色體數(shù)(2N)的小染色體。群體細胞遺傳學(xué)的研究證實，額外小染色體以一定的發(fā)生頻率(0.2‰)存在于人類群體中[19]。Buekton等[20]對大范圍人群進行篩選研究后發(fā)現(xiàn)生育力低下人群額外小染色體mar的發(fā)生率較高。mar對男性攜帶者生育力的影響較女性更為嚴(yán)重，我國也有少數(shù)文獻報道其與男性嚴(yán)重精子異常及自然流產(chǎn)存在一定的關(guān)系[21-23]。

但因納入數(shù)據(jù)樣本量的限制，我們暫未將不同促排卵方案、不同時期胚胎等因素納入比較，這也使數(shù)據(jù)基線統(tǒng)一性存在一定的限制，期待后續(xù)能通過多中心合作擴大數(shù)據(jù)樣本量、矯正數(shù)據(jù)基線以進行更科學(xué)地數(shù)據(jù)分析。

綜上，男方嚴(yán)重少精子癥患者助孕結(jié)局仍然與女方年齡及獲卵數(shù)有關(guān)，這與常規(guī)IVF治療所獲得的數(shù)據(jù)一致，對于男方因素引起的不育癥建議夫婦雙方盡早接受助孕治療，以免錯過最佳助孕時機，增加治療費用及失敗幾率。對于合并影響生育的男性染色體異?；颊?，在接受助孕治療前需給予充分遺傳咨詢，告知ART后可能面臨自然流產(chǎn)、子代生殖健康等各類風(fēng)險，并建議其盡量選擇PGT治療減少遺傳風(fēng)險。