中西醫(yī)結(jié)合夾板外固定減少肱骨干骨折再移位的臨床觀察

張 鵬，方 敏，李來月

肱骨干骨折相對常見，每10萬瑞典成人中每年約有13.4例，并隨著年齡（50歲以上）的增長而增加[1]。在西方國家約占成人全身所有骨折的7%～8%，占肱骨骨折的13～20%[1-2]。非手術(shù)治療被認(rèn)為是肱骨干骨折的最佳治療選擇[3]，其有令人滿意的愈合率[4]和優(yōu)良的功能結(jié)果[5-6]。

埃及人描述了3500多年前用夾板治療肱骨干骨折，直到最近仍然是既定的治療方法[7]。中國古代（841-846年）藺道人在《仙授理傷續(xù)斷秘方》里最早描述了采用手法復(fù)位夾板外固定，配合功能鍛煉和內(nèi)外用藥治療骨折。肱骨干骨折發(fā)生時(shí)，通常伴有局部的明顯腫脹，當(dāng)腫脹消退后，局部的夾板或石膏失去約束力，骨折易再移位；且夾板和石膏通常固定肘部和肩部，一旦治療方案完成，通常會導(dǎo)致關(guān)節(jié)的持續(xù)僵硬，均需要及時(shí)地調(diào)整和護(hù)理。本研究通過觀察肱骨干骨折復(fù)位后外固定的調(diào)整和護(hù)理對骨折X線片的變化，研究對疼痛、功能預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2015年8月—2019年4月在我院骨科復(fù)位室接受閉合復(fù)位小夾板外固定治療的肱骨干骨折患者61例為研究對象，男性38例、女性23例；年齡10～70歲，平均年齡為(41.15±4.12)歲；其中10～14歲兒童30例，14歲以上至成人31例；致傷原因?yàn)檐嚨渹?7例、墜落傷11例、跌倒傷13例，均為閉合性損傷；骨折部位為肱骨上段10例、中段32例、下段19例；左臂39例、右臂22例。

排除開放骨折、伴有神經(jīng)血管損傷者、癡呆癥、帕金森、精神異常、頭部損傷或意識障礙及其他原因無法配合者。

1.2 干預(yù)方法 骨折根據(jù)AO/OTA系統(tǒng)分型[8]所有患者均經(jīng)手法復(fù)位后采用肱骨干小夾板外固定，近端干部骨折輔助超肩石膏托、遠(yuǎn)端干部骨折輔助超肘石膏托外固定2周。小夾板固定后5～7天腫脹消退，及時(shí)調(diào)整夾板松緊度，骨折成角或移位時(shí)增加紙墊調(diào)整對位，以防發(fā)生骨折再移位。鼓勵(lì)獨(dú)立有效的運(yùn)動鍛煉，如愈合進(jìn)展順利，開始抗阻力量鍛練和被動屈伸活動。小夾板固定6周左右可根據(jù)骨折愈合情況決定是否拆除。拆除固定后對肩、肘關(guān)節(jié)進(jìn)行被動活動配合主動活動訓(xùn)練?；技邕M(jìn)行外展、外旋活動，患肘進(jìn)行屈伸、旋轉(zhuǎn)活動，所有患者隨訪超過6個(gè)月，見圖1。

圖1 小夾板固定治療肱骨干骨折的外觀

治療后立即、傷后3天、1周、3周、6周、3個(gè)月、6個(gè)月分別在醫(yī)院影像圖片存檔通信系統(tǒng)（PACS）上，測量冠狀面和矢狀面X線片上的骨折成角和移位情況。所有患者治療期間參照可視化視覺模擬評分法(VAS)判斷患者疼痛程度并記錄；記錄末次隨訪時(shí)的上肢肩肘腕關(guān)節(jié)功能缺失評分（DASH）、Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分（MEPI）、Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分、生活質(zhì)量量表SF-36評分，骨折愈合、醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將所有數(shù)據(jù)均錄入到SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料以率(%)表示。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較，當(dāng)P＜0.05表示有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

隨訪6個(gè)月，61例中的60例（97.6%）愈合，平均愈合時(shí)長為11.6周（7.0～18.7周）。復(fù)位小夾板固定后即刻X線片的平均角度為內(nèi)翻8°和前屈6°，末次隨訪平均冠狀面成角是10°和前屈7°，前后比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05，見表1）。在整個(gè)治療過程中角度丟失平均冠狀面2°和矢狀面1°，平均每天內(nèi)翻和屈曲畸形約0.01°。平均VAS評分均較干預(yù)前4.5分到2.0分下降，與干預(yù)前相比較，患者疼痛癥狀明顯好轉(zhuǎn)，有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）；平均DASH 平均10.5分，MEPI平均94.1分，Constant平均95.1分，SF-36平均88.3分；患者對整體治療及愈后功能非常滿意73.2%（30例），滿意21.9%（9例），不滿意4.9%（2例），總體滿意度為95.1%（典型病例見下圖2）。

出現(xiàn)一例骨折不愈合，二期術(shù)中見軟組織嵌插骨折斷端，手術(shù)干預(yù)后愈合（一期愈合率97.6%）；無醫(yī)源性橈神經(jīng)麻痹。

表1 小夾板固定后X線片的變化

圖2 小夾板固定治療肱骨干骨折的典型病例

3 討論

成人肱骨干骨折有雙峰分布，根據(jù)2003年至2012年河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院成人肱骨干骨折的流行病學(xué)分析發(fā)現(xiàn)主要是年輕男性患者（21～30歲）[9]和年齡在60-80歲的老年女性有較大的峰值[10]。兒童肱骨干骨折相對少見，占所有肱骨骨折的不到10%并且占小兒骨折的1～5%，也有兩個(gè)年齡高峰：3歲以下的嬰兒和10歲以上的兒童[11-14]。在大多數(shù)情況下，兒童肱骨干骨折也可以使用懸臂石膏，吊帶固定，聯(lián)合夾板或功能支具進(jìn)行非手術(shù)治療[12,15]。保守治療不僅從歷史的角度來看重要，因其整體效果好也為繼續(xù)成為有移位的肱骨干骨折治療的中流砥柱[16]。

使用功能性支具對肱骨干骨折進(jìn)行非手術(shù)治療是目前公認(rèn)的治療金標(biāo)準(zhǔn)[17]。這種方式被認(rèn)為有助于固定骨折部位并使肩部和肘部早期運(yùn)動，防止繼發(fā)僵硬[16]。功能性支具呈環(huán)形固定上臂整體，通過粘扣帶壓緊軟組織來實(shí)現(xiàn)相對穩(wěn)固的外固定，粘扣太緊或局部腫脹明顯時(shí)有遠(yuǎn)端血運(yùn)欠佳的風(fēng)險(xiǎn)，一般建議1-2周消腫后由石膏改成支具，這樣就有骨折再移位的風(fēng)險(xiǎn)。尚天裕等[18]從骨傷生物力學(xué)觀點(diǎn)出發(fā)，對夾板局部外固定療法的特點(diǎn)做出分析，認(rèn)為夾板外固定是彈性固定，若能使布帶約束力、夾板分布力、壓墊效應(yīng)力、摩擦力、肌肉內(nèi)在動力和再移位傾向力處于平衡狀態(tài)，則骨折相對靜止，即骨折的固定是穩(wěn)定的。而且斷端生理應(yīng)力刺激是局部夾板外固定療法的又一特征。方志遠(yuǎn)等[19]對肱骨干骨折小夾板外固定技術(shù)扎帶相關(guān)生物力學(xué)進(jìn)行測量研究發(fā)現(xiàn)，小夾板扎帶的張力與內(nèi)側(cè)夾板壓力呈直線相關(guān)，功能鍛煉24 h后，無論是中立位還是屈肘握拳位，較即刻時(shí)所測的力量均會明顯減小，有必要每天及時(shí)調(diào)整扎帶力量。本研究使用4塊肱骨干小夾板作為外固定，每塊夾板之間均有合理空隙可供血運(yùn)通過，治療開始即可使用，并始終維持骨折穩(wěn)定，隨著消腫的發(fā)生，門診復(fù)查可及時(shí)調(diào)緊夾板；骨折發(fā)生移位或成角時(shí)，可在骨折成角頂點(diǎn)增加小紙墊當(dāng)支點(diǎn)，夾板固定慢性復(fù)位，這個(gè)對減少X線片骨折再移位很關(guān)鍵。當(dāng)肱骨干骨折靠近端或遠(yuǎn)端時(shí)，夾板外側(cè)可輔助超肩或超肘石膏托固定2周。結(jié)合其生物力學(xué)及輕便、方便性，本研究復(fù)位后均選擇小夾板外固定。

肱骨干骨折復(fù)位后外固定治療是有效的。大多數(shù)肱骨干下 1/3 段骨折采用保守治療可以獲得不錯(cuò)的效果，保守治療尤其適用于骨質(zhì)疏松及身體條件較差的老年患者[20]，不適用于多發(fā)傷以及肥胖患者[21]。王永銘等[22]對246例肱骨干骨折患者給予涂氏正骨手法復(fù)位小夾板外固定結(jié)合漸進(jìn)式功能鍛煉治療，肩關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率88.21%，肘關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率98.00%。作者認(rèn)為涂氏正骨手法復(fù)位小夾板外固定后早期漸進(jìn)式功能鍛煉治療肱骨干骨折,骨折愈合較快,并且能夠有效恢復(fù)肩關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)功能,減少并發(fā)癥,療效滿意,符合生物力學(xué)。Swellengrebel等[23]隨訪了75例非手術(shù)治療的成人肱骨干遠(yuǎn)端骨折患者：51例接受功能性支具治療，平均隨訪7個(gè)月；24名患者接受肘上石膏（AEC）治療，平均隨訪4個(gè)月，所有骨折均愈合。肘關(guān)節(jié)屈曲的平均角度在支具組為130°，而在石膏組為127°。支具組有4名患者（8%），石膏組有4名患者（17%）失去了＞ 20°的肘關(guān)節(jié)活動。X線片的平均內(nèi)翻角度在支具組為17°，在石膏組為13°，而平均后成角分別為9°和7°。閉合的關(guān)節(jié)外肱骨干遠(yuǎn)端骨折使用支具和石膏治療均愈合，兩組間平均肘關(guān)節(jié)運(yùn)動或影像學(xué)力線沒有差異。作者認(rèn)為使用多種固定方法的非手術(shù)治療已經(jīng)證明是有效的。因此，偏向非手術(shù)治療的肱骨干遠(yuǎn)端骨折的患者可以選擇石膏或支具固定，并對它們的療效充滿信心。Kapil等[24]對納入108例成人肱骨干骨折功能性支具固定治療的患者預(yù)后進(jìn)行描述性研究，108例中的105例（97.2%）愈合。99例患者中90.9%有內(nèi)翻成角15°，但105例患者中有6例（5.7%）沒有出現(xiàn)成角畸形。在48名患者中100%存在10°前成角，而51名患者中有94.1%有10°后成角。作者認(rèn)為功能性支具治療肱骨干骨折的愈合率高，骨折的畸形愈合角度通常在功能和外觀上可以接受。外固定在骨折治療過程中能否減少X線片骨折再移位呢？Crespo等[25]對72例成人肱骨干骨折功能性支具固定治療的患者的X線片變化進(jìn)行回顧性研究，66例愈合（92%）；支具固定后即刻X線片的平均角度為內(nèi)翻12°和前屈7°。末次隨訪，平均冠狀角度是14°和前屈4°。在整個(gè)治療過程中骨折丟失角度平均正位片2°和矢狀面3°，平均每天內(nèi)翻和再屈曲0.01°。得到結(jié)論：支具固定后，非手術(shù)治愈肱骨干骨折過程中角度變化小。如果支具固定后X線片成角可接受的，無再次創(chuàng)傷也無外觀上的畸形，X線片都可以少使用[25]。本研究通過對61例肱骨干骨折小夾板固定治療的患者的X線片變化進(jìn)行隨訪，即刻X線片的平均角度為內(nèi)翻8°和前屈6°，末次隨訪平均冠狀面成角是10°和前屈7°，前后比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。在整個(gè)治療過程中角度丟失平均冠狀面2°和矢狀面1°，得到相似的結(jié)果。

肱骨干骨折較小的畸形愈后對功能影響較小。Shields 等[26]通過對32例肱骨干非手術(shù)治療后成角畸形愈合與患者的功能預(yù)后評分的回顧性研究發(fā)現(xiàn)殘余矢狀面（8°，0-18°）或冠狀面畸形（15°，2-27°）和功能評分之間沒有相關(guān)性（DASH和SST均為P＞ 0.05）。但是，整體身心健康狀況SF-12評分與患者報(bào)告的結(jié)果顯著相關(guān)（與DASH和 SST ,均P＜0.05）。本研究雖然末次隨訪平均冠狀面成角是10°和矢狀面7°，功能評分DASH平均10.5分，MEPI平均94.1分，Constant平均95.1分。且整體身心健康狀況SF-36平均88.3分。本研究中30例10-14歲兒童患者后期骨折部位根據(jù)力線重新塑型，2年隨訪畸形角度進(jìn)一步變小，功能影響微乎其微。同時(shí)小夾板不固定肩部或肘部，有助于固定骨折部位同時(shí)使肩部和肘部可以早期活動，防止關(guān)節(jié)僵硬，可以取得好的功能結(jié)果和滿意度。

非手術(shù)治療也常常伴有相關(guān)的并發(fā)癥包括骨不連、畸形愈合、持續(xù)性橈神經(jīng)損傷[27]。我們通過閉合復(fù)位小夾板外固定后，及時(shí)的外固定調(diào)整和放置小紙墊改善對位，未發(fā)現(xiàn)一例醫(yī)源性橈神經(jīng)麻痹，出現(xiàn)一例骨折不愈合，二期術(shù)中見軟組織嵌插骨折斷端，手術(shù)干預(yù)后愈合（一期愈合率97.6%）。所有愈合患者局部外觀無明顯畸形?？梢暂^合理減少不良事件的發(fā)生。

本研究不足之處，樣本量較小，夾板固定需要患者及家屬很好的配合和定期的復(fù)查調(diào)整。

通過本研究發(fā)現(xiàn)：對肱骨干骨折復(fù)位后小夾板外固定，方便及時(shí)調(diào)整松緊度，維持骨折復(fù)位成果、緩解疼痛、早期康復(fù)訓(xùn)練，能取得優(yōu)良的功能結(jié)果和滿意度。需要患方的配合，值得推廣。