三七活血方聯(lián)合低分子肝素鈣應(yīng)用對(duì)THA術(shù)后D-二聚體的影響

冉遠(yuǎn)錄

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THA）是目前臨床上廣泛用以治療髖關(guān)節(jié)病變的有效手段之一，可明顯緩解關(guān)節(jié)疼痛，矯正畸形，同時(shí)促進(jìn)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，改善生存質(zhì)量，其效果已得到廣泛認(rèn)可[1]。THA屬于骨科大手術(shù)之一，其相關(guān)技術(shù)正趨于日益成熟，但仍無(wú)法完全避免一系列圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生，囊括褥瘡、關(guān)節(jié)脫位、全身或局部感染、墜積性肺炎以及下肢深靜脈血栓（DVT）等，其中以DVT最為嚴(yán)重，會(huì)對(duì)患者的預(yù)后康復(fù)造成不可忽視的影響[2]。且有研究報(bào)道證實(shí)，DVT的臨床治療難度較大，且治療時(shí)間較長(zhǎng)，具有遷延難愈的特點(diǎn)，一旦血栓由血管內(nèi)壁脫落，可能通過(guò)血液循環(huán)于肺部發(fā)生栓塞，從而引發(fā)致命性肺栓塞[3]。因此，在臨床開(kāi)展THA時(shí)，如何有效預(yù)防DVT顯得尤為重要。既往，臨床上主要是采用低分子肝素鈣預(yù)防THA術(shù)后DVT，但效果并不十分理想，該藥的臨床應(yīng)用存在嚴(yán)格的適應(yīng)癥以及禁忌癥，且無(wú)法有效控制術(shù)后并發(fā)證，因此無(wú)法在較大程度上改善患者預(yù)后[4]。隨著近年來(lái)中醫(yī)藥在髖關(guān)節(jié)疾病中的應(yīng)用日益廣泛，采用中醫(yī)藥預(yù)防THA術(shù)后DVT可能成為臨床有效手段之一。鑒于此，本文通過(guò)研究三七活血方聯(lián)合低分子肝素鈣應(yīng)用對(duì)THA術(shù)后D-二聚體的影響并予以分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2016年1—2018年12月在我院擬行THA的患者84例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）擬行THA治療；（2）年齡≥60歲；（3）意識(shí)清晰，可完成相關(guān)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在手術(shù)禁忌證；（2）合并肝腎功能障礙等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；（3）術(shù)前已存在下肢血管疾病或深靜脈血栓形成者；（4）入院前1周接受過(guò)肝素、低分子肝素以及纖維蛋白溶解劑治療者；（5）研究過(guò)程中因各種原因退出者。通過(guò)隨機(jī)抽簽法84例患者分成聯(lián)合組和對(duì)照組。聯(lián)合組中男23例，女19例，年齡60～82歲，平均（73.22±4.25）歲；身高153～191 cm，平均（162.32±7.15）cm；體重47～93 kg，平均（62.38±7.37）kg；既往病史：高血壓23例，冠心病17例，糖尿病10例，慢性阻塞性肺疾病15例，高血脂癥8例；發(fā)病原因：新鮮股骨頸骨折26例，股骨頭壞死10例，粗隆間骨折4例，其他2例。對(duì)照組中男24例，女18例，年齡61～85歲，平均（73.31±4.29）歲；身高152～194 cm，平均（162.39±7.17）cm；體重46～94 kg，平均（62.42±7.80）kg；既往病史：高血壓24例，冠心病15例，糖尿病8例，慢性阻塞性肺疾病13例，高血脂癥9例；發(fā)病原因：新鮮股骨頸骨折24例，股骨頭壞死11例，粗隆間骨折4例，其他3例。兩組上述指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已獲得納入對(duì)象同意，并得到醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

1.2.1 對(duì)照組方法 予以低分子肝素鈣（河北常山生化藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20063910）預(yù)防干預(yù)，即于入院后第2～12天由護(hù)士選擇臍周10 cm皮下注射，使用劑量劑量38 IU/kg，1次/天。

1.2.2 聯(lián)合組方法 于對(duì)照組的基礎(chǔ)上增用三七活血方干預(yù)，方藥組成如下：三七9 g，當(dāng)歸15 g，黃芪25 g，川芎10 g，斷續(xù)15 g，血竭2 g，甘草6 g，威靈仙10 g，元胡10 g，牛膝12 g，紅花12 g，蘇木9 g。上述中藥加水煎服，1劑/天，分早晚兩次服用。藥物由我院制劑室自動(dòng)煎藥機(jī)完成煎制。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 失血量、引流量 術(shù)后7天比較兩組術(shù)后失血量、引流量。

1.3.2 手術(shù)前后髖關(guān)節(jié)功能變化情況 通過(guò)Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分實(shí)施評(píng)價(jià)，其主要是參照1969年編制的髖部疾病康復(fù)效果量表進(jìn)行評(píng)估，主要包括運(yùn)動(dòng)功能、畸形、術(shù)后疼痛以及關(guān)節(jié)活動(dòng)度等方面，總分100分，得分越高表示患者髖關(guān)節(jié)功能越好[5]。

1.3.3 手術(shù)前后血漿D-二聚體及凝血三項(xiàng)水平變化情況 采用全自動(dòng)凝血分析儀分別測(cè)定PT、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、纖維蛋白原（FIB）水平；以酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血漿D-二聚體水平，具體操作以購(gòu)自上海酶聯(lián)生物科技有限公司的相關(guān)試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

1.3.4 術(shù)后DVT發(fā)生率 術(shù)后7天比較兩組術(shù)后DVT發(fā)生率。術(shù)后DVT判定標(biāo)準(zhǔn)主要是參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)血管外科學(xué)組“深靜脈血栓形成的診斷和治療指南”[6]中所制定的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)分析用SPSS20.0軟件完成，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)以n（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量數(shù)據(jù)以表示，比較用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中失血量及術(shù)后引流量對(duì)比 聯(lián)合組的術(shù)中失血量及術(shù)后引流量均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)中失血量及術(shù)后引流量對(duì)比

2.2 手術(shù)前后兩組Harris評(píng)分對(duì)比 術(shù)前兩組的Harris評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后12天，兩組的Harris評(píng)分均高于術(shù)前，且聯(lián)合組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 手術(shù)前后兩組Harris評(píng)分對(duì)比

2.3 手術(shù)前后兩組血漿D-二聚體與凝血三項(xiàng)對(duì)比術(shù)后12 天，聯(lián)合組的血漿D-二聚體、FIB水平均低于對(duì)照組，而PT高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 手術(shù)前后兩組血漿D-二聚體與凝血三項(xiàng)對(duì)比

2.4 兩組術(shù)后DVT發(fā)生率對(duì)比 聯(lián)合組術(shù)后DVT發(fā)生率為0，低于對(duì)照組的11.9%（5/42），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.316，P＜0.05）。

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)表明，THA多為年老體虛患者，身體多項(xiàng)機(jī)能均已衰退，加上極易合并多種內(nèi)科疾病，從而引起血液流動(dòng)緩慢[7-8]。同時(shí)，手術(shù)、創(chuàng)傷以及一系列化學(xué)性損傷或感染性損傷會(huì)直接或間接地?fù)p害血管內(nèi)膜以及周圍組織，從而導(dǎo)致組織因子釋放入血，激活機(jī)體凝血機(jī)制。且手術(shù)過(guò)程中的大量出血亦會(huì)引起血漿中的抗凝物質(zhì)減少，進(jìn)一步降低抗凝作用，增加了DVT的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[9-10]。中醫(yī)認(rèn)為：DVT當(dāng)屬“脈痹”“血瘀證”“股腫”等范疇，機(jī)體在遭受損傷后，會(huì)對(duì)人體的氣血造成不同程度的損害，從而引起氣機(jī)壅滯，傷及至血后即可出現(xiàn)淤血凝結(jié)，氣滯亦會(huì)加劇血凝，血凝同樣會(huì)致使氣機(jī)受阻，起到血脈不通暢，瘀血積聚引起肢體腫脹以及疼痛[11-12]。從古至今，大部分傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)專家表明，暴力、骨折或手術(shù)后機(jī)體經(jīng)脈受損、失血，經(jīng)絡(luò)受阻，氣血運(yùn)行受阻，壅滯于脈絡(luò)，不通則痛，從而致使肢體出現(xiàn)廣泛性腫脹、疼痛。近年來(lái)，隨著相關(guān)研究的逐漸深入，越來(lái)越多的中醫(yī)學(xué)者認(rèn)為，接受THA治療患者普遍年老體虛，筋骨解墮，天癸盡矣，髖關(guān)節(jié)疾病影響活動(dòng)，長(zhǎng)期靜養(yǎng)于床，乃至久臥傷氣，氣屬血帥，氣虛則行血受阻，因此，氣血瘀滯、正氣虧虛乃是DVT發(fā)生的重要病機(jī)，治療當(dāng)以益氣、活血為主要目標(biāo)[13-14]。

本文結(jié)果發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合組的術(shù)中失血量及術(shù)后引流量均低于對(duì)照組，表明在低分子肝素鈣的基礎(chǔ)上增用三七活血方，可顯著減少THA患者的出血量以及術(shù)后引流量。其中主要原因可能在于：三七活血方內(nèi)包含不少益氣類藥物，而血乃氣之母，氣為血之帥，氣可行血，亦能固血，使血行于脈中，從而有效減少術(shù)中的出血量以及術(shù)后的引流量。此外，術(shù)后12天聯(lián)合組及對(duì)照組的Harris評(píng)分均高于術(shù)前，且聯(lián)合組高于對(duì)照組，說(shuō)明在低分子肝素鈣的基礎(chǔ)上增用三七活血方，有利于促進(jìn)THA患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。分析原因，筆者認(rèn)為三七活血方中的當(dāng)歸具有活血補(bǔ)血、調(diào)經(jīng)止痛、活血行瘀的功效；黃芪則可發(fā)揮利水消腫、補(bǔ)氣固表的功效；三七有利于化瘀生新，同時(shí)可止血不留瘀、化瘀不傷正；川芎則由活血化瘀、行氣止痛、通達(dá)氣血的功效；紅花則具由活血通絡(luò)、化瘀止痛的功效；牛膝則可發(fā)揮補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋健骨、活血通經(jīng)、活血祛瘀的功效；元胡具有止痛、活血、利氣的特點(diǎn)；蘇木具有化瘀通經(jīng)、消腫止痛的功效；威靈仙則可通絡(luò)止痛、祛風(fēng)濕；血竭與續(xù)斷均能發(fā)揮活血止痛的功效；甘草則可調(diào)和上述諸藥。全方可發(fā)揮益氣補(bǔ)血、化瘀行血、通絡(luò)止痛的功效。為患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)創(chuàng)造了有利條件[15-17]。另外，術(shù)后聯(lián)合組血漿D-二聚體、FIB水平均低于對(duì)照組，而PT高于對(duì)照組，提示在低分子肝素鈣的基礎(chǔ)上增用三七活血方，可明顯改善THA患者的血漿D-二聚體以及凝血指標(biāo)水平。究其原因，三七具有縮短出血以及凝血時(shí)間，發(fā)揮抗血小板凝集以及溶栓的多重作用，同時(shí)有利于刺激多功能造血干細(xì)胞，從而起到造血作用。川芎則可有效降低血小板活性，抑制血小板的凝聚，從而改善上述指標(biāo)水平。本文結(jié)果還顯示了聯(lián)合組術(shù)后DVT發(fā)生率低于對(duì)照組，提示了于低分子肝素鈣的基礎(chǔ)上增用三七活血方，可發(fā)揮顯著的預(yù)防THA術(shù)后DVT的功效。分析原因，可能是當(dāng)歸具有抑制血小板凝集的作用，黃芪則可降低血小板黏附能力，川芎與三七均有抗血小板凝集作用，從而可有效預(yù)防DVT的發(fā)生[18-19]。

綜上所述，三七活血方聯(lián)合低分子肝素鈣在下調(diào)THA術(shù)后D-二聚體水平方面效果理想，且有效促進(jìn)患者早日康復(fù)，在一定程度上減少DVT的發(fā)生，具有較高的臨床推廣應(yīng)用價(jià)值。