腸舒湯保留灌腸對(duì)曠置性結(jié)腸炎病理改變的影響

薛 峰，趙 婷，牛兆建，王 野，張圣林

預(yù)防性末端回腸造口術(shù)是將末端回腸在右下腹壁做暫時(shí)性人工肛門，使腸內(nèi)容物不能進(jìn)入遠(yuǎn)端大腸，保持遠(yuǎn)端大腸吻合口區(qū)域相對(duì)清潔，使得吻合口處于無灌注、無負(fù)荷的靜止條件下生長，創(chuàng)造了優(yōu)越的愈合環(huán)境，以促進(jìn)吻合口愈合、減少吻合口瘺的發(fā)生率及瘺后的再手術(shù)率，是一種保護(hù)性治療措施，常應(yīng)用于癌性大腸梗阻、低位直腸癌保肛手術(shù)中、結(jié)直腸外傷、先天性的結(jié)直腸疾病等[1]。隨著造口術(shù)后時(shí)間的推移，曠置的腸管會(huì)出現(xiàn)“曠置性結(jié)腸炎”，是腸造口術(shù)后的并發(fā)癥之一。多數(shù)的腸造口術(shù)是暫時(shí)的，最終都需要進(jìn)行造口還納術(shù)。在回腸造口還納前給予腸舒湯保留灌腸，可以刺激腸道蠕動(dòng)，促進(jìn)腸道血液循環(huán)，減輕炎癥及水腫，控制感染，修復(fù)潰瘍[2]。本研究予腸舒湯保留灌腸治療末端回腸造口術(shù)患者，效果較好，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2015年12月—2018年6月收治的60例行末端回腸造口術(shù)的患者，其中左半結(jié)腸癌伴急性腸梗阻38例，低位直腸癌22例。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核，與患者簽訂了知情同意書。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組各30例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）梗阻性結(jié)腸癌或直腸癌保肛手術(shù)行預(yù)防性末端回腸造口。（2）末端回腸造口術(shù)后4個(gè)月擬行造口還納。（3）年齡18～80歲，男女不限。（4）自愿接受中藥灌腸或生理鹽水灌腸治療，并配合隨診。（5）ASA評(píng)分無嚴(yán)重心肺功能異常。（6）簽署知情同意，臨床依從性好。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）一般狀況差，ASAⅢ級(jí)以上。（2）遠(yuǎn)端梗阻、腫瘤復(fù)發(fā)不能行還納術(shù)。（3）有精神疾患或不能配合者。（4）既往有慢性結(jié)腸炎及慢性病等。

1.4 治療方法 兩組的梗阻性結(jié)腸癌及低位直腸癌保肛患者均行一期腫瘤切除、吻合并行預(yù)防性末端回腸造口。在手術(shù)后4個(gè)月行末端回腸造口還納，還納前觀察組給予腸舒湯保留灌腸治療2周，1次/d。腸舒湯藥物組成：厚樸9 g，炒枳實(shí)12 g，炙黃芪15 g，烏藥9 g，木香9 g，大黃6 g，炒蒼術(shù)12 g，焦山楂12 g，甘草6 g，桂枝9 g，柴胡9 g，三棱9 g，莪術(shù)9 g。由煎藥室統(tǒng)一煎制，將一劑中藥水煎煮2次。取水煎劑400 mL，保持溫度為40 ℃左右時(shí)行保留灌腸?；颊卟捎米髠?cè)臥位，兩膝屈曲。中藥腸舒湯400 mL自直腸灌入，保留2 h。并囑患者左側(cè)臥位、右側(cè)臥位、仰臥位交替變換，2 h后排出。對(duì)照組以40 ℃生理鹽水同法進(jìn)行灌腸治療。

在灌腸治療前及灌腸治療2周后各行1次電子結(jié)腸鏡檢查。檢查前無需對(duì)曠置結(jié)腸行清潔灌腸等腸道準(zhǔn)備?；颊呷∽髠?cè)臥位，經(jīng)肛門進(jìn)境，觀察整個(gè)曠置結(jié)腸黏膜有無紅斑腫脹、炎性濾泡增生、糜爛潰瘍及炎性息肉等表現(xiàn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料首先行正態(tài)性分析，符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；若數(shù)據(jù)不符合正態(tài)性，兩組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療前，兩組結(jié)腸紅斑腫脹、糜爛潰瘍、炎性濾泡增生、炎性息肉情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，觀察組紅斑腫脹、炎性濾泡增生較治療前及對(duì)照組顯著降低（P＜0.05）。兩組的糜爛潰瘍及炎性息肉差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。曠置結(jié)腸黏膜紅斑腫脹情況，對(duì)照組有效率26.67%，觀察組有效率70.00%；炎性濾泡增生情況，對(duì)照組有效率20.00%，觀察組有效率47.82%；潰瘍糜爛情況，對(duì)照組有效率為5.56%，觀察組有效率為45.00%。見表2。

3 討論

3.1 曠置性結(jié)腸炎的臨床表現(xiàn)及結(jié)腸鏡下特點(diǎn)末端回腸造口術(shù)是挽救生命、降低吻合口瘺的重要手段。從回腸造口到造口回納的時(shí)間一般為3～6個(gè)月，如曠置腸管不經(jīng)治療及護(hù)理，就會(huì)發(fā)生廢用性萎縮，腸管變細(xì)變薄，腸內(nèi)沉積的污物還可引起結(jié)腸炎甚至結(jié)腸潰瘍，稱之為轉(zhuǎn)流性結(jié)腸炎。轉(zhuǎn)流性結(jié)腸炎最初由Morson等于1974年描述為轉(zhuǎn)移結(jié)腸中的非特異性炎癥。Glotzer等在1981年將這種炎癥稱為“轉(zhuǎn)移性結(jié)腸炎”。此后的研究均報(bào)道了本病的臨床、內(nèi)鏡、病理特點(diǎn)。前瞻性研究報(bào)告顯示，幾乎所有病例在結(jié)腸造口術(shù)后3～36個(gè)月均出現(xiàn)結(jié)腸炎，并經(jīng)內(nèi)鏡分析證實(shí)。癥狀性病例僅占內(nèi)鏡檢查確診病例的30%左右，其確切發(fā)病機(jī)制尚不清楚[3]。其表現(xiàn)為結(jié)腸黏膜上密集分布的紅斑腫脹、點(diǎn)灶潰瘍或片狀糜爛，黏膜質(zhì)脆易出血，伴有炎性濾泡增生腸壁血管網(wǎng)絡(luò)模糊不清，部分腸管有散在炎性息肉[4]，臨床表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、黏液便、里急后重感等，給患者帶來身體痛苦及增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。曠置性結(jié)腸炎改變的嚴(yán)重程度與曠置時(shí)間有一定關(guān)系，早期的曠置性結(jié)腸炎以廢用性萎縮為主，腸鏡顯示黏膜欠光滑，質(zhì)脆易出血，伴有炎性濾泡增生，腸壁血管網(wǎng)絡(luò)模糊不清，病程一般在3個(gè)月以內(nèi)。中后期的曠置性結(jié)腸炎內(nèi)鏡下表現(xiàn)與潰瘍性結(jié)腸炎極為相似[5]，表現(xiàn)為腸黏膜糜爛潰瘍、炎性息肉，多發(fā)生于造口術(shù)后3個(gè)月。

表2 兩組患者治療前后的曠置結(jié)腸黏膜情況比較 [n（%）]

3.2 曠置性結(jié)腸炎的病因 曠置性結(jié)腸炎的病因尚不明確，可能與以下原因有關(guān)：（1）與腸道黏膜屏障受損有關(guān)。黏膜屏障受損，可導(dǎo)致腸道黏膜支持系統(tǒng)整體受損，并降低黏膜更新和修復(fù)能力。（2）曠置結(jié)腸內(nèi)營養(yǎng)缺乏，特別是短鏈脂肪酸（short chanin fatty acids,SCFA）的缺乏。腸內(nèi)容物轉(zhuǎn)流導(dǎo)致的結(jié)腸黏膜營養(yǎng)缺失是其發(fā)生非特異炎癥的主要原因[6]。SCFA作為結(jié)腸黏膜首選的營養(yǎng)底物，能促進(jìn)結(jié)腸上皮細(xì)胞增殖與黏膜生長，提供代謝能源，刺激胃腸激素生成，是結(jié)腸黏膜重要的營養(yǎng)素[7]。曠置結(jié)腸內(nèi)無食物殘?jiān)瑢?dǎo)致曠置結(jié)腸內(nèi)菌群失調(diào)和黏膜細(xì)胞營養(yǎng)缺乏，引起曠置結(jié)腸的廢用性萎縮和結(jié)腸炎表現(xiàn)[8]。

3.3 曠置性結(jié)腸炎的中醫(yī)治療 雖然在中醫(yī)古典醫(yī)籍中沒有曠置性結(jié)腸炎的病名，但在幾千年前就有關(guān)于類似此病的歷史記載。早在《內(nèi)經(jīng)》中就有與此病相類似疾病的記載，屬于“腸僻”“腸風(fēng)”“泄瀉”“休息痢”“久痢”的范疇。張仲景在《金匱要略》、《傷寒論》里將“泄痢”統(tǒng)稱為“下利”。脾虛為本病的發(fā)病基礎(chǔ)[9]，脾虛為本，濕熱、肝郁、淤血為標(biāo)[10]。中醫(yī)理論認(rèn)為“濕盛則需瀉”，泄瀉多與濕邪內(nèi)盛有關(guān)，而健脾化濕止瀉為治療本病的主要方法。中藥在我國有著幾千年的歷史，近年來進(jìn)行了大量研究證明，中藥藥物中的有效成分能夠保護(hù)腸道屏障功能，抑制有害菌生長，對(duì)維持胃腸道微生態(tài)平衡起關(guān)鍵作用[11-12]。中醫(yī)藥對(duì)腸道微生態(tài)的調(diào)節(jié)研究日益受關(guān)注，在許多的臨床研究中開展了大量有關(guān)腸道微生態(tài)與中藥之間相互作用的研究。不僅從理論研究，還是臨床和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究，都已證實(shí)某些單味中藥或復(fù)方均有助于維持腸道微生態(tài)的平衡，調(diào)節(jié)腸道菌群。

中藥保留灌腸是臨床上療效確切的治療方法之一，起源于張仲景《傷寒論》中的“導(dǎo)”法。其特點(diǎn)是：（1）直接作用于結(jié)直腸黏膜，收效迅速。（2）不經(jīng)過肝臟代謝，減少對(duì)肝臟的毒副作用。（3）操作簡單方便[13]。近年來中藥灌腸發(fā)展迅速，不僅用來治療局部疾病，還可以通過黏膜吸收來治療全身疾病。中藥可以通過調(diào)整腸道菌群的失調(diào)而發(fā)揮療效，但深入的分子機(jī)制研究尚有欠缺。

3.4 本研究結(jié)果 本研究中腸鏡下最常見的為紅斑腫脹（100.00%），炎性濾泡增生（80.00%），潰瘍糜爛（63.33%），炎性息肉（20.00%）。經(jīng)腸舒湯保留灌腸2周后，患者曠置結(jié)腸的紅斑腫脹、炎性濾泡增生均明顯改善，觀察組腸鏡改變優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），而潰瘍糜爛、炎性息肉無明顯改善（P＞0.05）。

自擬腸舒湯中的厚樸具有抗?jié)?、抗菌、抗病毒、抗過敏等作用，以之與枳實(shí)、大黃等行氣瀉下藥配伍，對(duì)脾胃氣滯，脘腹脹痛有明顯療效。炙黃芪具有利尿托毒，排膿，斂瘡生肌等作用，健脾益氣，有增強(qiáng)機(jī)體免疫功能和較廣泛的抗菌作用。木香、烏藥均能行氣止痛，溫腎散寒。炒蒼術(shù)可燥濕健脾，祛風(fēng)散寒，用于脘腹脹滿，泄瀉，水腫，風(fēng)濕痹痛。因?yàn)橛泻軓?qiáng)的化濕、燥濕作用,能消除中焦的濕濁,同時(shí)又有一定的健脾作用,而脾胃健運(yùn)也有利于濕濁的運(yùn)化和消除。三棱、莪術(shù)對(duì)臨床多種系統(tǒng)的疾病都有較好療效，味苦，入肝脾二經(jīng)，其性平和，性非猛烈而建功甚速。三棱為血中氣藥，善行氣中之滯，莪術(shù)為氣中血藥，善破血中之結(jié)。三棱總黃酮和莪術(shù)揮發(fā)油是兩者的主要有效成分，二者配伍具有增強(qiáng)機(jī)體免疫力，抗病原微生物、抗炎作用[14]。柴胡味苦，辛，微寒，歸肝、膽、肺經(jīng)，具有疏肝解郁的功效。藥理學(xué)研究證明，其具有鎮(zhèn)痛、抗菌、抗炎、增強(qiáng)機(jī)體免疫力作用[15]。柴胡中的主要活性成分為柴胡皂苷，通過抑制白三烯、前列腺素等相關(guān)致炎因子或炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生，達(dá)到抗菌、抗炎作用。甘草味甘性平，素有“百藥之王”之稱，五行為土，借甘以緩肝之急，緩中健脾。與柴胡、枳實(shí)等相配，奏疏肝解郁理氣之功。桂枝為樟科植物肉桂的干燥嫩枝，具有發(fā)汗解肌，溫通經(jīng)絡(luò)，助陽化氣，平?jīng)_降氣的功效，其主要的活性物質(zhì)桂枝揮發(fā)油具有抗炎、抗菌、抗病毒、解熱鎮(zhèn)痛的作用[16]。上述中藥配伍，共同發(fā)揮燥濕健脾、行氣止痛、活血化瘀之功，以達(dá)到補(bǔ)脾為主，兼以疏肝、化瘀。

3.5 診治心得 本病呈慢性病程，初始不易發(fā)現(xiàn)，且癥狀不明顯，隨著時(shí)間的推移，久病正損邪入，正氣不足，累及脾胃，導(dǎo)致腹痛、腹瀉、黏液血便等臨床癥狀的出現(xiàn)。“正氣內(nèi)存，邪不干正”，脾腎陽虛是其內(nèi)在發(fā)病基礎(chǔ)，貫穿疾病始終。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為，人體的五臟六腑之間相互聯(lián)系，相生相克。中醫(yī)理論認(rèn)為，機(jī)體的消化運(yùn)動(dòng)主要依賴于脾胃的生理功能。所以，恢復(fù)脾氣健運(yùn)和胃氣降濁功能是中醫(yī)藥防治腸道屏障損傷的基礎(chǔ)所在。然而在臨床上仁者見仁，智者見智，人們通過經(jīng)方、經(jīng)驗(yàn)方、辨證選方用藥來進(jìn)行曠置性結(jié)腸炎的治療，但益氣健脾、清熱解毒、化瘀通絡(luò)為各種方劑的基本組成要素。正是基于這一認(rèn)識(shí)及理論，我院研制出以厚樸、炒枳實(shí)、炙黃芪、烏藥、木香、大黃、炒蒼術(shù)、焦山楂、甘草、桂枝、柴胡、三棱、莪術(shù)為基本組成成分的腸舒湯。灌腸讓藥物直接作用于病損部位，增強(qiáng)清熱解毒之功，有利于黏膜的修復(fù)、病灶的消除，有效緩解腹瀉，黏液血便的癥狀。另外，中藥灌腸還可以促進(jìn)腸蠕動(dòng)，使回腸造口還納后腸功能得到及時(shí)的恢復(fù)或者說加速這個(gè)恢復(fù)過程，以此減少患者的痛苦，加速康復(fù)。

基于上述研究及理論基礎(chǔ)，推測通過術(shù)前對(duì)曠置結(jié)腸行腸舒湯灌腸，使得曠置結(jié)腸的紅斑腫脹、炎性濾泡增生都有明顯改善。腸舒湯保留灌腸治療潰瘍性結(jié)腸炎，達(dá)到了清熱祛濕，活血化瘀的目的。同時(shí)中藥直接作用于結(jié)腸黏膜，可以改善微循環(huán)，促進(jìn)腸黏膜的恢復(fù)，不良反應(yīng)小。