病案首頁編碼的質(zhì)量控制及改進對策

徐海燕

廣東省惠州市博羅縣人民醫(yī)院 （廣東惠州 516100）

國 際 疾 病 分 類（international classification of diseases，ICD）是實現(xiàn)國內(nèi)與國際衛(wèi)生信息交流的有力工具，是獲取醫(yī)療、教學和研究所需的病案資料的鑰匙，是提取醫(yī)院管理信息的重要途徑，是醫(yī)療付費相關疾病分組的依據(jù)，是醫(yī)院和重點學科評審、衛(wèi)生信息化建設等工作的基礎[1]。隨著按病種分值付費、（疾病）診斷相關分類（diagnosis related groups，DRGs）付費、三級公立醫(yī)院績效考核等工作的推進，疾病和手術操作分類編碼的質(zhì)量受到越來越多的關注，對編碼質(zhì)量的要求達到了空前的高度。為了促進編碼工作的順利進行，科室從2019年開始建立編碼審核質(zhì)量控制工作機制，定期抽查病歷，并開展以問題為導向的編碼知識培訓會，現(xiàn)將編碼質(zhì)量情況及質(zhì)量控制效果報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

為確保編碼質(zhì)量控制覆蓋所有病種，從而實現(xiàn)全病種的質(zhì)量控制，我們采用按病種分層隨機抽樣法抽取病歷，即以每季度全部出院病歷為總體，各病種按實際出院病歷數(shù)擬定抽樣比例，隨機抽取一定數(shù)量的病歷數(shù)，總抽樣比例不低于總出院人數(shù)的10%。

1.2 方法

1.2.1 組建編碼質(zhì)量控制小組

組建編碼質(zhì)量控制小組，質(zhì)量控制員由科室內(nèi)2名已取得編碼資格證并有10年以上編碼工作經(jīng)驗的資深編碼員擔任。

1.2.2 質(zhì)量控制方法

質(zhì)量控制員在重新編碼病歷時不可參考原編碼員的編碼信息，要求其通讀電子病歷，以病歷內(nèi)容為基礎對疾病和手術操作重新編碼，然后對照原編碼員的編碼信息，如有不一致則反饋給責任編碼員，雙方共同認可的直接計入錯誤率的統(tǒng)計；對于未能達成共識的病歷，則由全科室編碼員開會共同商議決定編碼是否正確。編碼錯誤率=編碼錯誤的病歷數(shù)/抽中的病歷樣本數(shù)。

1.3 質(zhì)量控制標準

判斷編碼正確與否的標準為：根據(jù)ICD-10第一卷和第三卷（第2版）、 ICD-9-CM-3（2011修訂版）、《病案信息學》（第2版）判斷編碼亞目正確與否；根據(jù)《疾病分類與代碼庫》（2018）和《廣東省ICD-9-CM3手術與操作分類代碼庫》（2018）判斷編碼細目的正確性，細目有誤即納入錯誤率的統(tǒng)計。

2 結果

2.1 編碼質(zhì)量控制情況

2019年共抽查病歷5 244份，總錯誤率為6.60%，且各季度錯誤率呈下降趨勢，見表1。

2.2 編碼錯誤責任歸屬分析

在346份錯誤編碼病歷中，由于醫(yī)師與編碼員共同責任導致錯誤的病歷有245份，占70.81%；單純因編碼員責任導致錯誤的病歷有101份，占29.19%。

表1 2019年住院病歷首頁編碼的質(zhì)量控制情況統(tǒng)計

2.3 編碼錯誤類型分析

對質(zhì)量控制期間所有病案中編碼錯誤類型進行分析顯示，疾病編碼錯誤的病案有259份，手術編碼錯誤的病案有102份，其中15份病案同時存在疾病和手術操作編碼錯誤，具體見表2～3。

表2 疾病編碼的錯誤類型統(tǒng)計

表3 手術編碼的錯誤類型統(tǒng)計

3 討論

3.1 加強對疾病分類知識的培訓

本研究結果顯示，主要診斷和主要手術編碼選擇不當、遺漏編碼的占比較大，因此，應加大力度對編碼員及臨床醫(yī)師進行疾病分類相關知識的培訓。

編碼是一項專業(yè)性、技術性和知識性均較強的工作，需要編碼員熟練掌握編碼原則和編碼分類規(guī)則，熟悉臨床醫(yī)學、解剖學、病理生理學、流行病學及衛(wèi)生統(tǒng)計學等相關學科知識[2-4]。編碼員對臨床學科的特點及疾病的病因、病理、解剖部位、臨床表現(xiàn)的掌握程度將直接影響編碼的正確與否，如敗血癥的編碼，敗血癥的分類軸心為病因，是根據(jù)致病菌的種類分類的，有特指的細菌，如大腸桿菌、金黃色葡萄球菌等，也有革蘭陰性或陽性菌性敗血癥，需要編碼員有一定的生物學知識才能準確分類，若臨床有特指是何種細菌引起的，則應該編碼到更精準的亞目，這就要求編碼員有一定的基礎醫(yī)學知識才能精準編碼；如臨床診斷“混合性潰瘍”，則需要結合相應的臨床理論知識才能準確編碼到胃十二指腸潰瘍。

與此同時，臨床醫(yī)師必須了解和掌握ICD-10的基本知識，才能更加規(guī)范、完整、準確地書寫診斷和手術操作名稱，為精準編碼奠定基礎。據(jù)報道，雖然由臨床醫(yī)師直接編碼的工作模式會導致更高的錯誤率，但緊密聯(lián)合醫(yī)師隊伍，規(guī)范書寫，提高ICD 相關素養(yǎng)，依然是提高整體編碼質(zhì)量的關鍵[5-6]。我們建議將ICD-10相關課程納入住院醫(yī)師規(guī)范化培訓范疇，加大對病歷書寫醫(yī)師的ICD 培訓，推動今后病案首頁分類編碼數(shù)據(jù)為各類政策、評審評價提供支撐和保障。此外，主要診斷及主要手術一般由臨床負責填報，由于臨床醫(yī)師缺乏對主要診斷選擇原則的了解，從而導致選擇錯誤。國家衛(wèi)健委2016年發(fā)布了《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2016〕24號）和《住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2016〕24號），臨床醫(yī)師只有熟練掌握這些規(guī)范，才能準確填報主要診斷和主要手術。

3.2 提高編碼員的責任心

有些編碼員工作態(tài)度不端正，未通讀病歷，且不分析病情，遇到不明確的診斷不查閱專業(yè)資料研究疾病相關知識，過度依賴計算機編碼庫，直接從電腦中查找相應編碼，容易忽略診斷中部分重要的修飾詞，導致編碼出錯。究其原因在于，大部分醫(yī)院編碼員工作量大，任務重且急，導致沒有更多的時間去查閱工具書，因此不得不完全依照醫(yī)師診斷進行編碼，難以避免一些不準確的診斷，從而嚴重影響編碼質(zhì)量，降低編碼準確率[7]，因此，為了提高編碼質(zhì)量，提高編碼員的責任心非常必要。

3.3 加大力度開展編碼質(zhì)量控制工作

本研究表明，編碼審核質(zhì)量控制工作有效提高了編碼準確率，原因可能為：（1）編碼審核監(jiān)督工作可以倒逼編碼員在實際工作中做到認真負責；（2）編碼質(zhì)量控制情況報告會議可以使編碼員獲得更多的專業(yè)培訓，從而提高專業(yè)素養(yǎng)；（3）目前，很多醫(yī)院實行專科編碼員模式，編碼員缺乏對自己負責的專科以外的病種知識的了解，而編碼質(zhì)量控制工作由于覆蓋了所有收治病種，因此可以對本專科以外的疾病的編碼質(zhì)量起到很好的監(jiān)督作用。

總之，定期開展編碼審核質(zhì)量控制工作可以提高編碼準確率，同時應加大編碼培訓力度和提高編碼員責任心，采取綜合措施以提升編碼工作質(zhì)量。