防控新冠疫情的倫理和政策問題

雷瑞鵬 邱仁宗

（1 華中科技大學哲學系； 2 中國社會科學院哲學研究所）

一、前 言

生命倫理學的使命是幫助臨床、研究、公共衛(wèi)生專業(yè)人員，以及相關(guān)監(jiān)管者和立法者等握有公權(quán)力的人員做出合適的或合乎倫理的決策，為臨床、生物醫(yī)學科技、公共衛(wèi)生的倫理治理提供倫理學的基礎(chǔ)。在防控新冠疫情中，生命倫理學的使命是幫助醫(yī)生、科學家、公共衛(wèi)生人員、決策者做出防控疫情的合適決策，這個決策與其他可供選擇的決策相比應(yīng)該具備以下優(yōu)點：對防控新冠疫情更有效，能夠延緩并最后終止疫情的發(fā)展；能夠使人的健康和生命損失更??；能夠更早地復工復業(yè)復市復課，并且在個人自由和權(quán)利方面限制得更少。

這次的新冠疫情是動物源疾病①zoonosis，過去譯為人畜共患病是不合適的，因為這個譯名模糊了這類疾病來源于動物的重要特點。的一次暴發(fā)和大流行。根據(jù)人類對動物源疾病數(shù)百年甚至上千年斗爭的經(jīng)驗，我們對動物源疾?。ɡ缡笠?、豬流感、禽流感、SARS、MERS等）可以形成如下若干基本認識：[1]287-288

· 動物（尤其是脊椎動物，如蝙蝠）源疾病比禽類源疾病厲害得多，疫情的暴發(fā)和流行往往是突然發(fā)生的，其原發(fā)國家很難提前做好應(yīng)對準備。在通訊和交往不甚發(fā)達的時代，繼發(fā)國家也難以對此有所準備。例如1918年的豬流感大流行，第一個病例發(fā)生在法國，隨后快速蔓延至全世界，甚至感染到太平洋諸島和北極附近的人群，全世界有5億人感染，死亡5000萬-1億人。即使在通訊發(fā)達的現(xiàn)代，動物源疾病也會因為某些原因而迅速蔓延，如有些國家會認為“這些是落后國家的病，與我們無關(guān)”。以這次新冠疫情為例，盡管我國早在今年1月已經(jīng)將有關(guān)情況報告給世界衛(wèi)生組織，世界衛(wèi)生組織也立刻告知歐美各國，但有些國家，尤其是美國，認為“我們這里平安無事”。

· 疫情的暴發(fā)和流行必然引起資源匱乏，分配必須遵循優(yōu)先次序，不會給每個人分配同等的資源，對此要制訂既合乎倫理又可行的分配原則，滿足稀缺資源分配的公平性和可及性。

· 在疫情暴發(fā)和流行期間，總會采取某些對個人自由權(quán)利加以限制的措施，施加限制的需要和性質(zhì)可因大規(guī)模流行的疫病類型、疾病傳播機制、可得的醫(yī)療資源，以及國家總的社會經(jīng)濟狀況等因素而異。但必須公開透明，事先告示，使公眾提前做好思想準備。

· 在疫情暴發(fā)和流行期間，“個人”處于相互傳播疾病的網(wǎng)絡(luò)之中，所有人（至少潛在地）既是得病者（victim）又是傳播者（vector）。認識到這一點，有利于公眾建立起“同舟共濟”的思維和態(tài)度。

二、應(yīng)對疫情應(yīng)采取的策略

不同國家應(yīng)對疫情的方式是不同的，這一部分將以美國和中國應(yīng)對甲型H1N1大流行的策略為例加以說明。之后，將結(jié)合新冠疫情探討不同的防控策略。

2009年，甲型H1N1流感在美國大面積爆發(fā)，并蔓延到214個國家和地區(qū)，導致全世界近20萬人死亡。美國采取的主要是“應(yīng)付”策略，并未對疫情的發(fā)展進行強力的干預和廣泛的宣傳。在4月，美國出現(xiàn)甲型H1N1流感病例，但在5月卻宣布停止統(tǒng)計病例。這一做法向世界發(fā)出了一個錯誤信號：“甲型H1N1流感跟普通流感差不多，不用緊張”。但在10月26日，美國政府突然宣布因甲型H1N1流感進入緊急狀態(tài)?！度A盛頓郵報》網(wǎng)站26日的文章提到，奧巴馬總統(tǒng)做出這一決定的原因是認識到了甲型H1N1流感病毒可能增加白宮的政治風險。在《華爾街日報》網(wǎng)站上，一位網(wǎng)民質(zhì)疑道，“應(yīng)該一開始就宣布緊急狀態(tài)，但政府一直等到道瓊斯指數(shù)重上1萬點才宣布，這表明，政府認為銀行股價的穩(wěn)定比抗擊甲型H1N1流感更重要”。奧巴馬及其幕僚為了挽救奧巴馬下跌的支持率，需要通過某種方式轉(zhuǎn)移美國人民對總統(tǒng)和白宮劣行的關(guān)注。挪威《快報》批評美國，“幾個月以前美國還在安撫歐洲，宣稱美國是安全的，現(xiàn)在看來，那完全是個謊言”。瑞典卡羅林斯卡醫(yī)學院教授維克福斯表示，就在幾個月前，歐洲很多國家在甲型H1N1流感問題上還在贊揚美國的“沉著勇敢”，并且批評中國的“緊張過度”，但從現(xiàn)在的情況看，中國做了一件聰明的事情，而美國犯了錯誤，更是誤導了世界。[2]

當時，我國采取的是“阻斷”策略。2009年4月30日，我國迅速建立了由衛(wèi)生部牽頭，33個部門參與的應(yīng)對甲型H1N1流感聯(lián)防聯(lián)控工作機制，下設(shè)綜合、口岸、醫(yī)療、保障、宣傳、對外合作、科技、畜牧獸醫(yī)等8個工作組以及甲型H1N1流感防控工作專家委員會，筑起了聯(lián)動“防火墻”，確立了“高度重視、積極應(yīng)對、聯(lián)防聯(lián)控、依法科學處置”的防控原則。[3]以中國為代表的、經(jīng)歷過SARS疫情的亞洲國家均采取全力防控而不是應(yīng)付的策略。

中美防控甲型H1N1策略的結(jié)果是：根據(jù)美國CDC估計，2009年4月12日到2010年4月10日，美國有6080萬人患病，274304人住院，死亡12469人。[4]而在我國，截至2010年3月31日，內(nèi)地31個省份累計報告甲型H1N1流感確診病例12.7余萬例，死亡800例。[5]我們從中得到的啟示是，防控疫情的出發(fā)點應(yīng)該是人的福祉（wellbeing），人的福祉主要指的是防止、減輕和挽救人的健康和生命損失。人的生命重于泰山，這是防控疫情大流行的第一倫理原則，使得即使在防控初期可能存在失誤，也有可能迅速調(diào)整過來。如果防控疫情是為了選票或股市，就會前后搖擺，進退失據(jù)，最終使人民的健康和生命蒙受重大損失。直到現(xiàn)在，美國聯(lián)邦政府在應(yīng)對新冠病毒時，也沒有擺脫這一應(yīng)付的模式。[6]

一般來說，防控疫情主要有三種策略，下面將結(jié)合新冠疫情加以說明。

1. 消除性策略

病毒只能在動物或人體內(nèi)生存和繁殖，不能在體外生存，因此“消除性策略”（elimination strategy）的目標是阻隔病毒與人的接觸，切斷病毒的傳播鏈，最終迫使病毒死亡。我國和新西蘭等國都采取了這一策略。這一策略主要通過采取強硬措施，壓平傳染曲線。[7]具體而言，主要包括采取封城封國、廣泛的檢測和接觸追蹤、關(guān)閉公共場所并禁止聚會、禁止旅行、強制性社交距離和戴口罩等措施。該策略的優(yōu)點是減少感染、住院、死亡人數(shù)，可使經(jīng)濟早日恢復。缺點是由于不得不停市停業(yè)，迫使許多人失業(yè)，經(jīng)濟無法正常進行，社會和經(jīng)濟代價可能比較大；可能因輸入病例增多或無癥狀感染者數(shù)量增大而復發(fā)，或形成二次暴發(fā)。但由于這種策略使患病和死亡人數(shù)大為減少，因此更容易復工復業(yè)復市復學，恢復經(jīng)濟。根據(jù)2020年5月7日的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，我國輸入病例總計1680例，無癥狀感染者880例，完全在可控范圍之內(nèi)。[8]

新西蘭的經(jīng)驗值得我們了解和借鑒。2020年3月23日，當新西蘭發(fā)現(xiàn)102例感染（0死亡）時，年輕的女總理隨即宣布采取消除性策略（限制旅行、拉開社交距離等），并在26日宣布“封國”措施。截至4月24日，這個500萬人口的國家只有1500例感染，17人死亡；而美國科羅拉多州同樣有人口550萬，卻有1.1萬例感染，550人死亡。4月28日，新西蘭總理宣布新冠病毒已被消除，最終感染1412例，19人死亡，82%的病人已經(jīng)恢復健康，72%的經(jīng)濟恢復運轉(zhuǎn)。而澳大利亞還在考慮采取消除性策略還是減緩性策略，該國總理堅定地站在特朗普一邊，向中國甩鍋。[7]新西蘭的經(jīng)驗說明，在人權(quán)和人留（human right vs human left）這一兩分法中，如果人都留不下來還談什么人權(quán)呢？唯有人留下來才有人權(quán)可言。這就涉及到公共衛(wèi)生中一個基本的倫理問題：當一個人所屬人群（包括這個人本身）的健康和生命受到威脅時，暫時地、適度地限制這個人的自由和權(quán)利，是完全能夠得到倫理學的辯護的。

同樣，中國的經(jīng)驗也非常成功，最大程度地減少了感染人數(shù)和死亡人數(shù)，使人民的健康和生命損失降到了最低程度，也使我們能夠早日恢復正常的個人、家庭、社會和經(jīng)濟生活。今年的“五一”假期，我國共有1億多人出游，在繼續(xù)采取適度防控的措施下，有多少人感染了病毒？幾乎沒有！新增病例主要源于境外輸入。這又一次證明了我國強有力的組織力和領(lǐng)導力，也是其他一些國家無法學習和復制的重要原因之一。新冠病毒是一種新的病毒，政府在疫情初期有所失誤在所難免。然而，這一新病毒是冠狀病毒，我們可以根據(jù)經(jīng)驗、理性、邏輯，假定（assume）它是人傳人的。冠狀病毒跨越物種障礙外溢到人類后，先感染對病毒有易感性的個體即樣本者（samplers），通過少數(shù)樣本者感染傳播者（spreaders），再從傳播者感染一般人群，形成暴發(fā)（一天增加幾百、幾千，甚至上萬感染病例）。事實上，1月份已出現(xiàn)醫(yī)生感染該病毒的情況。如果我們在40余例確診病例及幾十例“不明肺炎”疑似病例時，采取封城或封鎖某些地區(qū)的措施，將這100余例以及通過接觸追蹤發(fā)現(xiàn)的接觸者全部隔離起來，豈不更好？此外，檢測、戴口罩、保持社交距離、不聚會，這些基本措施既是非常重要的，又是比較簡單的。以戴口罩為例，這是既簡單又有效的辦法，如果50%的人戴口罩，病毒傳播就能夠預防一半，如果80%的人戴口罩，就能夠阻斷病毒的傳播。[9]有人用了一個簡單明了的比方說明戴口罩的重要性，這種比方被稱為“尿液測試”，即如果我們都是裸體，有人往你身上撒尿，你馬上就會被弄濕，但如果你穿上褲子，有些尿液可能會透過褲子，但不多，所以你得到了較好的保護，但如果撒尿的人也穿了褲子，尿液就留在了他的褲子上，你就不會弄濕。[10]但有些國家存在一些陳舊觀念，即認為人一戴口罩，其道德地位就低人一等，容易受人歧視，因此很難說服他們戴口罩。

2. 抑制性或減緩性策略

抑制性或減緩性策略（suppression or mitigation strategy）指，政府采取的限制性措施或者屬于建議性或者雖屬強制但不嚴格執(zhí)行，例如提倡自愿戴口罩、自愿保持社交距離、自愿家庭隔離等，其目的是逐步拉平傳染曲線，逐步減少感染人數(shù)以減輕醫(yī)院壓力；曲線一旦拉平就逐步放松限制性措施，恢復正常生活。[7]其優(yōu)點是，公眾容易接受，經(jīng)濟損失較小。其缺點是，如果遷就公眾錯誤的陳舊觀念，不嚴格執(zhí)行戴口罩、保持社交距離、禁止聚會等措施，患病率和死亡率就會偏高（例如歐洲各國以及美國一些州采用這一措施，患病率和死亡率都偏高），并容易復發(fā)。例如，新加坡此前一方面出臺政策，禁止去過疫情高發(fā)區(qū)的外國人士抵新，并要求回國民眾遵守14天居家隔離令，對違反者將判罰6個月監(jiān)禁或1萬新元，對密切接觸者進行從住宅位置到社會關(guān)系的詳細追蹤；但另一方面，新加坡一直不停工不停課不封城，不建議民眾佩戴口罩，社交距離憑自愿，不進行社區(qū)隔離，每天仍然有1000人出國旅行，可以說，新加坡基本上采取的是減緩性策略。[11]在1-3月，新加坡累計病例僅為233例，受到世界衛(wèi)生組織的表揚，可是截至4月22日中午12時，新加坡一天的新增確診病例為1016例，累計確診人數(shù)達到10141人。至此，新加坡成為了東南亞首個確診病例破萬的國家，不得不收緊限制性措施，例如要求大家戴口罩等。[11]

3. 放任性策略

人們給放任性（laissez-faire）這種不負責任的策略起了一個好聽的名字—自然群體免疫策略（或佛系抗疫）。這是一條死胡同。

自然群體免疫的一般思路為，當人口中有足夠比例的人感染特定病毒并擁有免疫力，就會延遲或阻止疾病傳播，保護高危個體。通過自然感染可以產(chǎn)生免疫力，使身體對病原體產(chǎn)生免疫反應(yīng)。然而，在這種情況下，個體必須通過患病來獲得對未來感染的免疫保護。另一種辦法是，可使用人工免疫接種將處于某種狀態(tài)的病原體引入人的身體，這不會使接種疫苗的個人患病但仍然能夠使他對未來的感染產(chǎn)生免疫保護反應(yīng)。[12]

自然群體免疫如何影響病毒的傳播并保護人們？從圖1中，我們可以看到疾病（紅色）如何在沒有免疫力的人群中傳播。

基礎(chǔ)繁殖比（basic reproduction ratio，以下簡稱 R0）是從 1 個病人傳染到整個人群中的平均感染人數(shù)。在第一階段，具有R0為3的病毒（指每一個受感染的人會繼續(xù)去傳染3個其他的人）從受感染的1個人傳播到3個過去未曾感染過且沒有免疫力的人。在第二階段，這3人中的每一個將感染另外3個人，導致該人群內(nèi)被感染的人數(shù)增加。在第三階段該人群所有人都被感染了。

圖1 人群 1：沒有免疫力

從圖2中，我們可以看到人群中的免疫力如何能夠阻止病毒的傳播，從而保護整個群體，包括沒有免疫力的個人（黑色）。在一個群體中，如果受感染的人不能接觸到未受感染的人，也就不可能把病毒傳染給他們。于是，感染鏈中斷，傳播停止，病毒死亡。[12]

圖2 人群2：有免疫力（綠色者為群體中擁有免疫力的人）

但自然群體免疫策略帶來的健康和生命傷害太大。如果我們放任病毒去感染人群，借以形成自然群體免疫，就要考慮病毒的R0：這決定群體中需要多少人感染病毒產(chǎn)生免疫力，才能形成群體層面的自然免疫力。例如麻疹病毒的R0是12-18，即一個感染麻疹的人可傳染其他12-18個人，要在群體中形成對麻疹的自然免疫力需要人群中92%的人感染病毒并擁有免疫力。新冠病毒（SARS-CoV-2）的R0估計為2.5。因此需要感染病毒并產(chǎn)生免疫力以實現(xiàn)群體免疫的人口比例約為60%。為了簡化，我們假設(shè)英國人口是6000萬（實際是6500萬），美國人口3億（實際是3.28億）。如果形成自然群體免疫需要60%的人口感染新冠病毒，那么這兩個國家分別需要3600萬和1.8億的人感染病毒。如果死亡率以2%來計算（我國新冠病毒肺炎平均死亡率2.3%，世界衛(wèi)生組織公布的平均死亡率為3.4%），為獲得自然群體免疫，英國需要死亡72萬人，美國需要死亡3600萬人。這兩個死亡人數(shù)要比兩國歷史上因戰(zhàn)爭而死亡的人口數(shù)量全部加起來還要多。[12]為獲得自然免疫力，需要英美兩國分別有3600萬和1.8億人感染病毒，72萬和3600萬人死亡，這在倫理學上能夠接受嗎？

自然群體免疫在倫理學上是不可辯護和不可接受的。其一，因為采取自然群體免疫的策略將使人民遭受巨大傷亡，他們的身體和精神以及社會整體上所遭受的傷害將是史無前例的。這對于任何人、任何家庭、任何社會都是無法承受的，并可能導致整個社會的崩潰。而幸存者所得到的免疫力，究竟能夠持續(xù)多久，面臨變異的病毒是否能夠繼續(xù)起效，這些都是不確定的。因此，這一決策給個人、家庭和社會帶來的巨大且可能是不可逆的傷害大大地超過了可能有限的受益（風險-受益比太差）。因此，這一決策是壞的、糟糕的、貽害無窮的。其二，決策者有勇氣將分別需要3600萬和1.8億人感染病毒，72萬和3600萬人死亡的事實公開透明地告訴英美兩國的老百姓嗎？肯定沒有這樣的勇氣。于是，他們只好轉(zhuǎn)彎抹角地隱瞞事實。其中，英國政府很快否認他們要采取自然群體免疫的策略應(yīng)對新冠病毒的流行。但美國政府實際上正在暗中執(zhí)行如此荒誕而缺乏公共衛(wèi)生常識的政策，并且沒有將實情告知人民，許多美國人民被蒙在鼓里，可以說，美國政府違反了尊重人的自主性和知情同意的基本倫理要求。因此，這種決策是錯誤的，而且是大錯特錯的。幸而美國是聯(lián)邦制國家，許多州反對美國聯(lián)邦政府的自然群體免疫策略。[12]

那么，應(yīng)該如何看待瑞典的經(jīng)驗或教訓？擁有1100萬人口的瑞典，在國內(nèi)出現(xiàn)疫情后，一直沒有實行嚴格的隔離措施，餐館、酒吧、理發(fā)店、健身房都正常營業(yè)。瑞典只規(guī)定，禁止50人以上的聚會，關(guān)閉高中和大學，禁止私自探訪養(yǎng)老院。除此之外，其推行的都是自愿防疫措施，如建議人們在家工作，70歲以上的老人避免社交活動，任何有新冠癥狀的人在家休息。不過，國家邊界、幼兒園、小學、初中仍然開放，餐館和酒吧正常運營，只是要求顧客圍桌進餐，不能在吧臺逗留。[13]瑞典實施的策略實際上處于放任性與減緩性策略之間。但實際后果是，無論在感染率上還是死亡率上，瑞典均比其他北歐國家，如丹麥、挪威、芬蘭等，高得多的多。根據(jù)美國約翰·霍普金斯大學網(wǎng)站的疫情實時統(tǒng)計數(shù)據(jù)，截至4月27日12時，瑞典確診病例18929例，死亡2274例。丹麥確診病例8698例，死亡422例。芬蘭確診病例4695例，死亡190例，且該國最近把禁止大規(guī)模集會的時間延至夏天。瑞典2300多名專家和醫(yī)生公開發(fā)表聯(lián)名信，要求政府改變防疫政策。瑞典醫(yī)學專家納克勒稱：“沒有人嘗試過這條路線，為什么我們要在未經(jīng)知情同意的情況下首先在自己的國家實施這樣的措施？”[14]瑞典著名的卡羅林斯卡醫(yī)學院教授納爾松日前表示，瑞典政府對疫情的評估和行動模式“缺乏科學證據(jù)”。他警告，瑞典的防疫方式猶如任由廚房著火，等它自己熄滅，而無視火勢蔓延并焚毀全屋的風險。群體免疫的前提是較好地保護老人等脆弱人群和易感人群，但瑞典的數(shù)據(jù)顯示，老人院的死亡人數(shù)已占整體死亡人數(shù)的一半以上。瑞典教授林納森解釋說：“瑞典科學界對政府的疫情防控政策感到擔憂，特別是因為它是基于可疑的估計和數(shù)據(jù)?！眹H流行病學家們警告稱，目前世界疫情高峰尚未到來，人們等待著瑞典的實驗將如何結(jié)束。報道稱，這不是科學家在小白鼠身上做實驗，而是瑞典政府在自己的同胞身上做實驗。[15][12]

三、疫情時期稀缺資源的分配

疫情暴發(fā)，醫(yī)療需求突然增長，在缺乏預先準備的情況下，防控疫情所需的各類資源必然稀缺，具體包括：用于防護的資源，如口罩、疫苗等；用于診斷和治療的資源：試劑盒、病床、防護服、呼吸機、藥物（支持性或特效性藥物）、甚至整個醫(yī)院，以及所有其它相關(guān)設(shè)備等。從倫理學的角度來看，稀缺資源的分配應(yīng)該是可及的和公平的。

稀缺資源的分配原則如下：[16]

原則1：這些稀缺資源必須按需分配，盡可能使有健康或醫(yī)療需要的人可及。除了如口罩等可以自購的資源之外，其它資源，尤其是住院治療所需要的資源，必須免費供給，不可按購買力來分配。如果存在無力購買口罩的情況，政府也應(yīng)免費供給，否則會產(chǎn)生可及性的不公平，使脆弱人群受到不相稱的傷害，使社會原有的貧富裂溝進一步加深。

原則2：應(yīng)該利用有限資源產(chǎn)生最大的健康和生命受益。該原則主要指應(yīng)增加痊愈率、癥狀好轉(zhuǎn)率，減少死亡率，用有限的資源挽救最多人的生命，恢復最多人的健康。

原則3：有限資源的分配要公平。對個體的健康或醫(yī)療需要應(yīng)賦以同等的權(quán)重，避免歧視脆弱人群或?qū)碛胸敻换驒?quán)勢的人群進行特殊照顧，從而使不公平最小化。此外，對脆弱人群要特別保護，脆弱人群指缺乏足夠能力保護自己利益和權(quán)利的群體，例如窮人、病人、兒童、孕婦、老人、住在護理院和養(yǎng)老院的人、監(jiān)獄里的犯人等。每個人都需要戴口罩預防病毒傳染，這是同等的防護需要，因此要設(shè)法使每個人都可以獲得口罩，尤其對于買不起口罩的窮人，應(yīng)免費供應(yīng)。如何給予不同等的需要以不同等的權(quán)重呢？這是一個值得探討的問題?？梢钥紤]：對一些因境遇更差而對治療有更強烈需求的人以較高的權(quán)重，如病人（相對于健康人而言）、危重病人（相對于病情輕微的病人或沒有癥狀的感染者而言）、高危人群（相對低危人群而言）、比較年輕的人（相對于已經(jīng)享受數(shù)十年生活的老人而言）等，以及對于對治療有反應(yīng)、預后較好的人（相對于對治療無反應(yīng)的人而言），應(yīng)給予較高的權(quán)重。

原則4：建立和遵循分配稀缺資源的公平程序。例如決策和辯護理由的公開、辯護理由能為所有人合理接受、有明確和可接受的修改程序、有明確的實施政策和權(quán)威等等。

對于藥物的分配而言，如果藥物數(shù)量有限，那么應(yīng)優(yōu)先提供給哪些病人？按照上述分配原則，下列四類病人擁有優(yōu)先權(quán)：醫(yī)療救治服務(wù)人員和為社會提供基本和必要服務(wù)的人員；對治療有反應(yīng)的病人；高危病人；兒童、青少年、比較年輕的病人。對于疫苗的分配而言，應(yīng)優(yōu)先供應(yīng)哪些人？按照上述分配原則，應(yīng)得到優(yōu)先供應(yīng)的是：兒童、醫(yī)療救治服務(wù)人員和為社會提供基本和必要服務(wù)的人員、高危人群、對疫苗有反應(yīng)的人群。

稀缺藥物和疫苗的分配必須采取配給的辦法。在我國制定的《應(yīng)對流感大流行準備計劃與應(yīng)急預案》中，規(guī)定了藥物和疫苗的優(yōu)先配給方式：為社會提供基本服務(wù)的人群，以及老人、兒童等高危人群。藥物使用的策略是，抗流感病毒藥物優(yōu)先用于臨床患者的治療，預防用藥的優(yōu)先使用人群包括老人、兒童、職業(yè)高危人群，以及患有慢性疾病免疫功能低下的人群等。這些規(guī)定是與倫理學的要求一致的。

優(yōu)先提供醫(yī)護和社會必要服務(wù)人員的理由有二：其一，盡可能確保當疫情來到時，本身資源也變得稀缺的醫(yī)療和公共衛(wèi)生體系，以及公民正常生活所需的社會服務(wù)體系能夠正常運行；其二，優(yōu)先給予醫(yī)療救治服務(wù)人員和提供社會必要服務(wù)人員預防和治療性醫(yī)療資源，可能是切斷病毒傳播途徑的關(guān)鍵措施之一。其原因是這兩個群體最有可能成為病毒的感染者和傳播者。優(yōu)先配給藥物或疫苗給這些群體，可以在一定程度上控制疫病的傳播與流行，降低發(fā)病率和死亡率。

稀缺資源是否可按類選法分配？[16]類選法（triage）來源于戰(zhàn)場上對傷病員的處理。一場戰(zhàn)役往往留下大量傷病員，而醫(yī)務(wù)人員和藥品嚴重缺乏，那么如何處理大量的傷病員呢？那時的醫(yī)務(wù)人員不得不把病人分成三類：（1）即使不治也有可能恢復；（2）即使治也不能恢復；（3）治療可使他存活和恢復，不治則可能死亡或殘疾。醫(yī)務(wù)人員會將優(yōu)先治療放在第3組病人身上，然后再去照顧第1和第2組病人。這是根據(jù)需要分配有限資源，也是最有效地使用資源的一種辦法。在疫情時期，我們能否使用這一戰(zhàn)時方式來分配稀缺資源？這一方法是否可以解決稀缺資源分配的可及性和公平性問題？在缺乏其他更有效的分配方式的情況下，這也許是一種既合乎倫理又可行的稀缺資源分配辦法。

但有一種將稀缺資源優(yōu)先分配給年輕人的主張不能得到倫理學的辯護。這個主張被稱為公平打球機會（fair innings）論證。[1]425公平打球機會論證支持根據(jù)年齡分配資源和照護的方式，主要的含義是，就像在板球或棒球比賽中隊員輪流擲球或接球一樣，那些已經(jīng)到達人類正常壽命的老人比起還沒有到達這個年齡的人，不能要求平等地分配到資源，而是應(yīng)該把機會留給年輕人，讓他們也有機會活到平均壽命。[1]425這種論證站不住腳。設(shè)想存在一位年老病人和一位年輕病人，后者因為年輕，可以優(yōu)先獲得治療，但有少數(shù)年輕人抽煙喝酒，患有許多疾病，而有些老年人則身體狀況良好，平時做的工作也許比上述這些年輕人還要多，其預后可能比年輕人還要好。因此，根據(jù)年齡分配稀缺資源將置老年人于不公平的地位，是對老年人的歧視，違反了醫(yī)療的公平性原則。

四、藥物疫苗研究/試驗性治療雙軌制

為了防控疫情，研發(fā)安全而有效的診斷方法、治療方法、疫苗是道德的命令，是我們防控疫情的優(yōu)先事項之一。一般情況下，一種新研發(fā)的藥物必須經(jīng)過臨床前研究（包括實驗室研究和動物實驗）和臨床試驗以證明其安全有效，之后，才能獲得藥品管理部門的批準得以上市，最終應(yīng)用于臨床治療。為新研發(fā)的藥物制訂這一試驗研究、審查批準、推廣使用的質(zhì)量控制程序，是基于無數(shù)歷史的教訓。一旦其安全性和有效性得不到保障，就可能導致很多患者在服用后致殘致死。因此，所有研發(fā)新藥的國家都以法律法規(guī)的形式，制訂了一整套新藥臨床試驗質(zhì)量控制的規(guī)范。[17]

臨床試驗共有三期。I期是初步進行的安全性研究，一般在少量健康人中進行，通過逐漸增加劑量以確定安全水平。這些試驗平均需要6個月-1年的時間，約29%的藥物不能通過這一階段。II期是檢驗藥物的有效性并提供進一步安全性證據(jù)的試驗過程。這通常需要兩年時間，涉及數(shù)百名使用該藥物進行治療的患者，約39%的藥物無法通過這一階段。III期是較為長期的安全性和有效性方面的研究過程，涉及眾多研究中心的數(shù)千名患者，旨在評估藥物的風險-受益值，一般需要1-3年，約3-5%的藥物不能通過這一階段。那么，在危急時刻能否在臨床試驗結(jié)束前使用該藥物進行治療？這種按部就班的較為漫長的臨床試驗程序，面對病情兇險、傳播迅速的傳染病的挑戰(zhàn)時，就會產(chǎn)生一個問題：如果我們手頭已有一些已經(jīng)通過動物實驗但尚未進行臨床試驗或正在進行臨床試驗的比較安全有效的藥物或疫苗，能否先用于救急？還是必須要等到臨床試驗的程序全部走完，再將其用于患者呢？[17]

我們與之斗爭了數(shù)十年的艾滋病，在剛開始蔓延的時候就遇到了類似的情形。當時疫情危急，患者的死亡率很高。一些患者不愿坐等死亡，出于絕望，他們中的60-80%紛紛自行尋找療法，將生命置于危險的境況之中。當時研發(fā)的雙去羥肌苷是一種有希望的抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物，可代替毒性較大的齊多夫定，但它還沒有完成臨床試驗的過程。那時，艾滋病還沒有有效的治療方法，臨床試驗設(shè)置的標準會將許多患者剔除在外，符合標準的患者又因各種原因不能參加，接受安慰劑治療的患者更不可能從試驗中受益，到藥物最終被確認為安全有效時，許多患者已經(jīng)死于非命。因此，在艾滋病患者的強烈要求下，美國當局決定將安全性和有效性尚未得到最終驗證的雙去羥肌苷提前發(fā)放，并實行“雙軌制”，即一方面繼續(xù)對藥物進行臨床試驗，另一方面立即將該藥物發(fā)放給患者服用。[17]后來，這一辦法在埃博拉病毒流行期間也被采用。

提前發(fā)放試驗藥物應(yīng)進行風險評估。在疫情流行期間，我們等待藥物走完臨床試驗程序才允許病人使用和在臨床試驗的同時我們挑出一些比較安全且有效的藥物用于病人（試驗性治療，美國稱為創(chuàng)新治療innovative therapy），這兩個選項都有較大的風險。在這種情況下，合乎倫理的選擇應(yīng)該是：兩害相權(quán)取其輕，挽救人類生命是第一要務(wù)。那么，哪個選項帶來的傷害可能更大一些呢？如按常規(guī)進行臨床試驗，死亡率高達55%以上的埃博拉病毒會令大量患者因為缺乏治療而死亡。使用那些已經(jīng)開展動物實驗或尚未完成臨床試驗的藥物的患者雖有風險，但很可能會明顯降低死亡率。已經(jīng)服用處于臨床試驗期抗埃博拉藥物Zmapp的兩位美國醫(yī)生情況好轉(zhuǎn)，這說明，對后一選項抱較為樂觀的態(tài)度是有根據(jù)的。[17]

試驗性治療應(yīng)將風險最小化。試驗性治療使用的是新研發(fā)的、已經(jīng)處于臨床前試驗、但未經(jīng)臨床試驗或正在試驗之中的藥物，其安全性和有效性尚未得到明確驗證。然而，它已經(jīng)通過實驗室研究，尤其是經(jīng)過動物實驗證明是比較安全和有效的。也就是說，試驗性藥物既不是藥品管理部門批準、醫(yī)學界認可的療法，也不是“江湖醫(yī)生”的偏方或祖?zhèn)髅胤?。[17]

采用試驗性治療應(yīng)滿足如下條件：

①不存在已經(jīng)得到證明的有效療法；

②不可能立即啟動臨床試驗；

③至少根據(jù)實驗室和動物研究提供的數(shù)據(jù)，其安全性和有效性是得到了初步驗證的；

④有合適資質(zhì)的倫理委員會根據(jù)有利的風險-受益比分析，建議在臨床試驗之外進行這種干預；

⑤有關(guān)的國家主管部門以及具有合適資質(zhì)的倫理審查委員會已經(jīng)批準這種使用；

⑥有充分的資源確保風險最小化；

⑦獲得病人的知情同意；

⑧對干預進行監(jiān)測，對結(jié)果加以記載，并與廣泛的醫(yī)學和科學共同體及時分享治療結(jié)果。[18]

五、限制自由：在防控疫情中的非藥物干預

對于一種既沒有特效藥物又沒有疫苗的新型病毒引起的疫情，也許隔離（指廣義上的防止人與病毒接觸）是唯一有效的辦法，但要實施隔離，就會限制個人的自由和權(quán)利。戴口罩、保持社交距離、消毒、接觸追蹤、無癥狀感染者/疑似病人/確診病人的隔離治療、來自疫區(qū)的檢疫、居家檢疫、社區(qū)管制、禁止聚會、禁止旅行、封城等措施的目的都是為了防止病毒接觸到人，病毒接觸不到人就會死亡，從而實現(xiàn)保護人群的目標。

采取隔離措施會遇到阻力比較大（如有人喊“要自由，不要隔離”，“隔離侵犯自由和人權(quán)的基本價值”）、不易落實（如武漢一個被釋放的犯人可以安然到達并住進北京的小區(qū)）、對經(jīng)濟的影響比較大等問題。這里涉及到被隔離者和施行隔離者對自由和人權(quán)的意義的理解問題，以及公共衛(wèi)生領(lǐng)域為了公眾健康（其中包括每一個個人）有時必須暫時地、有限度地限制個人自由和權(quán)利的問題。

1. 對個人自由的認識

自由（free）源自古希臘文，是指奴隸解放，他們不再按奴隸主的意志生活，而是按自己的意志生活，他們有了自我，有了自己的生活。亞里士多德說，自由的意義是一個人應(yīng)該像他喜歡的那樣活著。[19]自由是人的基本價值，但不是唯一的、永遠壓倒一切的基本價值。人還有其他的基本價值：健康、生命、公正、不傷害人、尊重人、共濟、為他人（家庭、社會、國家、人類）做貢獻。自由這個基本價值是否比其他基本價值地位更高，要依據(jù)具體情境而定。例如自由與生命這兩個基本價值，在戰(zhàn)爭情境下，有時自由的權(quán)重會大于生命的權(quán)重，但在一般情況下，肯定是生命的權(quán)重大于自由的權(quán)重。生病住院，自由必然受到限制，大家理所當然會接受，不會提出抗議。自由這個基本價值也可與其他基本價值相輔相成?！耙杂桑灰綦x”的提出主要是因為不理解這一關(guān)系的對立統(tǒng)一：暫時的隔離是為了保護永久的自由。疫情到來，生命沒有了，還有自由嗎？自由本身不是目的，沒有為了自由的自由。我們成為一個自由人是為了其他目的。當裴多菲發(fā)表“生命誠可貴，愛情價更高，若為自由故，二者皆可拋”這一膾炙人口的詩句時，他之所以要自由是為了爭取民族解放。另一方面，個人的自由不僅僅與個人有關(guān)。許多人自由地從事國際、國家、社會需要的活動。許多人自由地去工作，有利于他人。所以限制個人自由不僅影響自己，也影響社會經(jīng)濟、政治、文化、醫(yī)療、教育、科研等事業(yè)。

在疫情期間限制個人自由的正當性，需要滿足以下辯護條件[1]111-113：

有效性（effectiveness）：必須顯示限制個人自由對保護公眾健康或公共衛(wèi)生是有效的。強制性免疫接種和流感大流行時的檢疫和隔離，業(yè)已證明這些措施對預防傳染病和控制其流行與蔓延是十分有效的。但試圖將所有艾滋病感染者隔離起來，以控制艾滋病的蔓延，結(jié)果證明是無效的，因此這種做法得不到辯護。

相稱性（proportionality）：必須顯示限制個人自由在公共衛(wèi)生方面的受益要比侵犯個人自由帶來的風險大得多。例如SARS期間所采取的隔離辦法，雖然限制了個人的自由和自主性，又有不少不合意的后果，但對保護公眾健康來說十分重要，包括對被隔離者的保護。這樣做符合相稱性條件，在倫理學上能夠得到辯護。相稱性也指對個人自由限制的程度應(yīng)該與疫病的嚴重性和傳播途徑相適應(yīng)，例如我國對SARS采取嚴厲的隔離措施，而對禽流感則采取自愿隔離一周的措施，這樣做符合相稱性條件。如果對艾滋病感染者進行強制隔離，就不符合相稱性條件。

必要性（necessity）：并不是所有有效的、相稱的措施對于實現(xiàn)公共衛(wèi)生目標來說都是必要的。有些措施可能不必要地侵犯了個人自由。例如將所有結(jié)核病人隔離起來進行治療，以防止用藥不當產(chǎn)生多重耐藥結(jié)核菌，就可能不必要地侵犯了個人的權(quán)利和利益。為完成治療并最終治愈的結(jié)核病人提供獎勵，要比將病人拘留起來直到完成治療的方式更優(yōu)越。

侵犯最少（least infringement）：即使一項政策滿足了前面三個辯護條件，還需要考察其對個人自由、權(quán)利、利益的侵犯是否最小化。當一項政策會侵犯個人自由時，公共衛(wèi)生工作人員應(yīng)該尋求將對個人自由的限制減少到最低程度的政策或措施。當一項政策或措施必然會侵犯隱私時，應(yīng)尋求侵犯程度最低的政策或措施。

透明性（transparency）：當公共衛(wèi)生人員認為他們的政策、做法、行動會侵犯某一群人的個人自由時，他們有責任向有關(guān)各方，特別是將受到這種侵犯的群體，說明這種侵犯之所以必要的理由。透明性的要求來自于我們應(yīng)該平等對待公民，并尊重他們。[1]111-113

2. 對個人權(quán)利和人權(quán)的認識

權(quán)利是一個人合理（合乎倫理，能夠得到倫理學辯護的）或合法（法律法規(guī)有規(guī)定的）的要求（claim）。不是所有要求都能構(gòu)成權(quán)利。例如，我要求醫(yī)保支付50萬美元用腫瘤免疫療法治療我的腫瘤，我的這一要求不能成為權(quán)利。當一個要求成為一項權(quán)利時，政府或相關(guān)部門就有義務(wù)保障這項權(quán)利的行使。人權(quán)是作為人類成員應(yīng)該享有的權(quán)利，這是總結(jié)歷史教訓尤其是納粹反人類罪行的產(chǎn)物，一個或一群人，他或他們的價值觀與主流社會不一致，格格不入，甚至有些人可能犯了根據(jù)主流社會制定的法律的罪，但作為人類的一個成員，他們?nèi)匀痪哂腥说淖饑?。我國憲法有尊重和保護人權(quán)的條款。然而，人權(quán)與其他基本價值之間、不同人的人權(quán)之間、同一個人的不同人權(quán)之間，甚至人權(quán)與非人的動物權(quán)利之間，都可能存在沖突，需要我們在不同的情境下加以權(quán)衡，排列優(yōu)先次序。例如，病人既有生命權(quán)又有知情同意權(quán)，但在不手術(shù)不能挽救他生命，可他又不同意手術(shù)的情況下，我們可以通過合法程序，強制施行手術(shù)。在疫情期間，存在著要權(quán)還是要命的問題：人權(quán)和人留（human right vs human left）。給自己和他人的生命的權(quán)重是否應(yīng)該比給其他方面權(quán)利的權(quán)重更高？這個問題應(yīng)該加以權(quán)衡。如果人命重于泰山，那么顯然應(yīng)該給予它壓倒一切的權(quán)重。如果人命都沒有了，還有什么人權(quán)可言呢？

這里涉及到Siracusa原則。1984年在意大利Siracusa舉行的一次聯(lián)合國會議上，Siracusa原則[20]被世界各國廣泛認可為測量對人權(quán)有效限制的法律標準。即使國家有充分的理由限制人權(quán)也必須尊重人的尊嚴和自由。這一原則要求國家在對人權(quán)加以限制的情況下，必須滿足以下條件：符合法律；基于正當目的；盡可能采取限制性、侵犯性最小的手段；不應(yīng)是隨心所欲、不合情理的。國際人權(quán)原則強調(diào)個人權(quán)利和自由的重要性，但也明確指出，當公眾健康受到威脅時，這些自由可以受到限制。在個人和集體之間取得平衡可能是一項艱巨的任務(wù)，特別是在存在科學不確定性和危機的情況下。

此外，還有許多其他的倫理問題，例如：應(yīng)該如何應(yīng)對無癥狀感染者；應(yīng)該如何對待境外感染者；防控措施應(yīng)該如何常態(tài)化；應(yīng)該如何推廣使用健康碼[21][22]等等；尤其重要的是，應(yīng)該如何預防新冠病毒第三次侵襲我國。這次新冠疫情的暴發(fā)是在過去二十六年中由蝙蝠傳播而來的冠狀病毒所引發(fā)的第六次暴發(fā)，其他五次分別是1994年的亨德拉病毒，1998年的尼帕病毒，2002年的SARS病毒，2012年的中東呼吸綜合征MERS，2014年的埃博拉病毒。那么，冠狀病毒是否有可能在若干年后再次侵襲我國呢？這也許是一個大概率事件！為了有效預防和應(yīng)對有可能第三次侵襲我國的冠狀病毒，我們應(yīng)該做好如下準備：（1）制定預案，設(shè)立專門機構(gòu)和人員做好規(guī)劃，劃撥?？睿訌妼︶t(yī)院和相關(guān)物資（呼吸器、口罩、病床、防護服等）的儲備；（2）按照中國科學院武漢病毒研究所石正麗研究員的思路，在病毒找到我們之前先找到它們，防止病毒從動物外溢到人類；（3）當防止外溢失敗時，在病毒感染人類的初期即采取接觸追蹤、檢疫、隔離措施，防止其發(fā)展到暴發(fā)階段。這些問題都值得進一步地研究和討論。