POEMS 綜合征骨顯像表現(xiàn)為超級(jí)骨顯像1 例

曾令鵬，張 慶，關(guān)晏星，劉少正，陳慶杰，張 青（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，江西 南昌 330006）

病例女，58 歲，因“四肢麻木乏力 3 年，伴腹脹 2 年入院”。 3 年前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)四肢麻木乏力，持續(xù)不能緩解，以雙肘、雙膝關(guān)節(jié)以下為主。2 年前開(kāi)始出現(xiàn)腹脹，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)腹水，給予利尿?qū)ΠY治療，后因心包積液、腹水多次于我院治療，腹脹有所緩解，仍有反復(fù)，四肢麻木乏力癥狀未見(jiàn)明顯改善?；颊咦云鸩∫詠?lái)，體質(zhì)量減輕約4 kg。2013 年發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能減低，口服優(yōu)甲樂(lè)治療。

入院查體：體溫 36 ℃，心率 85 次/min，呼吸 20 次/min，血壓 118/73 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），全身皮膚色黑，心肺查體無(wú)異常，腹部膨隆，無(wú)壓痛、反跳痛，液波震顫陽(yáng)性，肝脾肋下未及，雙下肢中度凹陷性水腫，四肢肌力4+級(jí)，肌張力正常，病理征陰性。

實(shí)驗(yàn)室檢查（括號(hào)內(nèi)為正常參考范圍）：血常規(guī)：血紅蛋白97（113～151）g/L；血生化：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、 堿性磷酸酶、 肌酐正常， 葡萄糖 11.1 （3.9～6.1） mmol/L，血鈣 2.15（2.15～2.57） mmol/L，血磷 1.00（0.81～1.55） mmol/L； 甲狀腺功能： 促甲狀腺激素 7.32 （0.27～4.20）IU/mL，游離甲狀腺激素 0.64（0.93～1.70）ng/mL，游離三碘甲狀腺原胺 0.89（2.0～4.4） pg/mL；尿本周蛋白陰性；血輕鏈： 輕鏈 λ 803 （313～723） mg/dL； 尿輕鏈： 輕鏈 κ 8.71（＜1.85） mg/dL；免疫球蛋白 M 3.27（0.46～3.04） g/L；腫瘤標(biāo)記物：AFP、CEA、CA125、CA199 均正常； 甲狀旁腺激素 15.11（15～65） pg/mL。

眼底檢查：雙眼視乳頭水腫。 胸腹部CT：①雙側(cè)胸腔積液；②心包積液；③大量腹、盆腔積液；④脾大；⑤右側(cè)髂骨、髖臼骨質(zhì)密度增高，內(nèi)見(jiàn)囊狀低密度影（圖1）。

骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)分析：①未見(jiàn)惡性細(xì)胞浸潤(rùn)骨髓象；②漿細(xì)胞易見(jiàn)（占3.0%）。 骨髓病理：粒系、紅系、巨核系增生。 肌電圖：周?chē)窠?jīng)受損。

全身骨顯像： 靜脈注射示蹤劑99mTc-MDP 740 MBq，2 h后行全身前位及后位骨靜態(tài)平面顯像。 全身骨顯像異常清晰，顱骨、脊柱骨、胸骨、雙側(cè)鎖骨、肩胛骨、前后肋骨、骨盆及四肢骨異常核素分布濃聚灶，雙腎及膀胱未顯影，呈超級(jí)骨影像（圖 2）。

臨床診斷為POEMS 綜合征，給予免疫抑制、利尿、控制血糖等治療。 出院后隨訪(fǎng)1 年，患者上述癥狀明顯改善。

圖1 CT 平掃：右側(cè)髂骨、髖臼骨質(zhì)密度增高，內(nèi)見(jiàn)囊狀低密度影，表現(xiàn)為以硬化性骨病為主的混合性改變。 圖2 全身骨顯像：全身骨骼呈均勻、對(duì)稱(chēng)性異常濃聚，軟組織分布極低，雙腎不顯影，呈超級(jí)骨顯像表現(xiàn)。

討論超級(jí)骨顯像是指全身骨骼影像中顯像劑分布呈均勻、對(duì)稱(chēng)性異常濃聚，骨骼顯影異常清晰，軟組織分布極低，雙腎和膀胱不顯影或者隱約顯影，常見(jiàn)于惡性腫瘤的廣泛骨轉(zhuǎn)移和代謝性骨病患者，骨髓纖維化癥也有少量的相應(yīng)報(bào)道[1-2]。

POEMS 綜合征是一種與漿細(xì)胞病有關(guān)的少見(jiàn)多系統(tǒng)病變，臨床癥狀以多發(fā)性周?chē)窠?jīng)病變（P）、臟器腫大（O）、內(nèi)分泌病變（E）、M 蛋白（M）和皮膚改變（S）為主要特征，其病因及發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚。 可能與血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（Vascular endothelial growth factor，VEGF）、促炎性細(xì)胞因子及人類(lèi)皰疹病毒8 感染等有關(guān)，尤其是VEGF 的水平與該病的活動(dòng)程度相關(guān)[3]。目前對(duì)于POEMS 的診斷國(guó)內(nèi)外并無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，較為普遍接受的是Dispenzieri 等[4]于2003 年提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)， 具備2 條主要標(biāo)準(zhǔn)及至少1 條次要標(biāo)準(zhǔn)， 或者符合1條主要標(biāo)準(zhǔn)及至少3 條次要標(biāo)準(zhǔn)即可診斷。 主要標(biāo)準(zhǔn)有：①多發(fā)性神經(jīng)病變；②單克隆漿細(xì)胞增殖異常。 次要標(biāo)準(zhǔn)有：①硬化性骨?。虎贑astleman 癥群；③臟器腫大（肝、脾或淋巴結(jié)腫大）；④水腫（內(nèi)臟器官或外周水腫）；⑤內(nèi)分泌病變；⑥皮膚改變（多毛、色素沉著等）；⑦視盤(pán)水腫。2014 年，Dispenzieri更新了診斷標(biāo)準(zhǔn)， 新的診斷標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)調(diào)了VEGF 診斷作用，但目前VEGF 水平的檢測(cè)未標(biāo)準(zhǔn)化， 且很多醫(yī)院尚未開(kāi)展，因此現(xiàn)階段POEMS 的診斷仍以2003 年標(biāo)準(zhǔn)為主。 本例患者為58 歲女性，以周?chē)窠?jīng)癥狀、水腫癥狀為著，血λ 輕鏈高于正常，結(jié)合眼底、內(nèi)分泌（甲狀腺功能減低和糖尿?。⑵⒋?、骨骼及皮膚改變，符合POEMS 綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。

POEMS 綜合征骨骼病灶主要以硬化性骨病為主，或以硬化性骨病為主的混合性改變，極少數(shù)以溶骨性改變?yōu)橹鳌?約95%的POEMS 綜合征患者伴有硬化性骨病變[5]，累及部位以中軸骨為主（如骨盆、脊柱）[6]。 POEMS 綜合征骨性病變骨顯像一般表現(xiàn)為放射性濃聚，與皮質(zhì)骨硬化和骨膜新生骨的形成有關(guān)[7]。有研究發(fā)現(xiàn)POEMS 綜合征骨顯像除了呈放射性濃聚，且常伴四肢關(guān)節(jié)對(duì)稱(chēng)性濃聚[8]。 目前研究顯示VEGF 升高是POEMS 綜合征特征性的血清標(biāo)志物，POEMS 綜合征骨顯像表現(xiàn)為超級(jí)骨可能與患者VEGF 水平高表達(dá)有關(guān)，而VEGF 對(duì)成骨細(xì)胞的分化有重要作用， 從而造成全身骨病變[6]。 本例患者右側(cè)髂骨、髖臼骨質(zhì)密度增高也佐證了硬化性骨病的存在。

該患者的超級(jí)骨顯像需與惡性腫瘤的廣泛骨轉(zhuǎn)移及代謝性骨病相鑒別。 骨轉(zhuǎn)移引起的超級(jí)骨顯像往往有惡性腫瘤病史，其顯像特點(diǎn)為中軸骨彌漫性、不均勻性攝取增加，放射性濃聚呈“補(bǔ)丁樣”改變，且常伴有堿性磷酸酶水平的升高，因此與本例患者不相符；代謝性骨病超級(jí)骨顯像特點(diǎn)為長(zhǎng)骨與中軸骨攝取增加，關(guān)節(jié)周?chē)@影增加，多呈對(duì)稱(chēng)性改變，可見(jiàn)黑顱、肋軟骨“串珠癥”、胸骨“領(lǐng)帶癥”改變，且常有甲狀旁腺功能、鈣磷代謝紊亂改變，雖該患者超級(jí)骨顯像表現(xiàn)與代謝性骨病相似，但甲狀旁腺功能、肌酐、血鈣、血磷水平正常，因此也除外了代謝性骨病可能。

綜上所述，POEMS 綜合征是導(dǎo)致超級(jí)骨顯像的一個(gè)罕見(jiàn)原因，臨床上遇到超級(jí)骨顯像時(shí)，除了考慮惡性腫瘤的廣泛轉(zhuǎn)移和代謝性骨病可能外， 還應(yīng)想到少見(jiàn)病變POEMS 綜合征的可能。