基于循證理念的“三防三位”護(hù)理在預(yù)防全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期關(guān)節(jié)脫位中的應(yīng)用

凌衛(wèi)紅 羅銀珍 王巧珍 李青

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對(duì)于治療嚴(yán)重的髖關(guān)節(jié)炎、股骨頭無(wú)菌性壞死具有良好效果[1-2]。但該手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后并發(fā)癥多，極易發(fā)生感染、下肢深靜脈血栓、關(guān)節(jié)假體脫位/松動(dòng)以及假體周圍再骨折等[3]。關(guān)節(jié)假體脫位作為嚴(yán)重并發(fā)癥，不僅增加患者疼痛和精神負(fù)擔(dān)，而且影響術(shù)后康復(fù)，造成功能損害[4]。Perfetti等[5]研究報(bào)道，首次接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的術(shù)后關(guān)節(jié)脫位發(fā)生率為2.8%～10.5%，而翻修術(shù)的脫位率高達(dá)18%～27%。體位不當(dāng)是關(guān)節(jié)假體脫位的重要原因，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后護(hù)理尤其要注意防止內(nèi)旋、內(nèi)收、過(guò)度屈髖，保持正確的搬運(yùn)、翻身、排便體位[6-7]。循證護(hù)理是護(hù)理人員在護(hù)理過(guò)程中，審慎地、明確地、明智地將科研結(jié)論與臨床經(jīng)驗(yàn)、患者愿望相結(jié)合[8]。為降低術(shù)后關(guān)節(jié)脫位，我院遵循循證護(hù)理理念，對(duì)危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估，針對(duì)性、規(guī)范化實(shí)施“三防三位”護(hù)理，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 基線調(diào)查2016年1月至2017年8月全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者108例，給予術(shù)后常規(guī)護(hù)理，設(shè)為基線調(diào)查組，自2017年9月開(kāi)始實(shí)施基于循證理念的規(guī)范化“三防三位”護(hù)理，終末調(diào)查2017年9月至2019年5月全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者102例，給予規(guī)范化“三防三位”護(hù)理，設(shè)為終末調(diào)查組。納入標(biāo)準(zhǔn)：首次接受人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的擇期手術(shù)患者；滿足人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)適應(yīng)證；生命體征平穩(wěn)，術(shù)后意識(shí)清醒，能正常交流溝通；住院期間至少有1名照顧者全程照護(hù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)2次及以上翻修；人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)禁忌證，包括嚴(yán)重糖尿病、髖關(guān)節(jié)化膿性感染，全身情況無(wú)法耐受手術(shù)；治療依從性較差、不遵醫(yī)囑?；€調(diào)查組中男58例，女50例；年齡49～80歲，平均年齡(64.52±6.22)歲；手術(shù)原因：髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎41例，先天性髖關(guān)節(jié)疾病10例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎18例，股骨頸骨折14例，股骨頭無(wú)菌性壞死25例；文化程度：初中及以下52例，高中及以上56例。終末調(diào)查組中男51例，女51例；年齡45～85歲，平均年齡(65.87±7.34)歲；手術(shù)原因：髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎37例，先天性髖關(guān)節(jié)疾病9例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎21例，股骨頸骨折13例，股骨頭無(wú)菌性壞死22例；文化程度：初中及以下47例，高中及以上55例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 基線調(diào)查組 科室制作健康教育宣傳圖冊(cè)，示范如何正確使用楔形軟枕、丁字鞋，指導(dǎo)正確的睡姿和日常體位;向其照顧者宣教術(shù)后深呼吸、咳嗽、床上大小便方法；指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白質(zhì)、高維生素、高纖維素食物，保持大便通暢。術(shù)后疼痛患者，給予止痛藥物或鎮(zhèn)痛泵止痛，預(yù)防因疼痛產(chǎn)生的肌肉痙攣。對(duì)出院患者及其家屬進(jìn)行家庭康復(fù)指導(dǎo)，定期進(jìn)行家庭隨訪或電話訪問(wèn)。

1.2.2 終末調(diào)查組 (1)建立基于循證理念的 “三防三位”護(hù)理干預(yù)小組，由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)(曾赴復(fù)旦大學(xué)Joanna Briggs循證護(hù)理中心交流)，負(fù)責(zé)護(hù)理質(zhì)量監(jiān)督。組內(nèi)成員均為骨科專業(yè)護(hù)士，護(hù)士7名，護(hù)師8名，主管護(hù)師5名，副主任護(hù)師2名。(2)問(wèn)題。收集和分析整理本組病例臨床資料，判斷現(xiàn)有或潛在問(wèn)題，明確護(hù)理目標(biāo)，對(duì)不確定的因素轉(zhuǎn)化為待回答問(wèn)題，例如疼痛管理、預(yù)防脫位、康復(fù)鍛煉的最佳時(shí)機(jī)及進(jìn)度安排等。(3)循證支持。干預(yù)開(kāi)始前，進(jìn)行循證護(hù)理臨床實(shí)踐與專題培訓(xùn)，針對(duì)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)護(hù)理方向，以“全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、關(guān)節(jié)脫位、骨科護(hù)理、total hip replacement、dislocation、orthopedics nursing等”為檢索詞，在澳大利亞JBI循證實(shí)踐數(shù)據(jù)庫(kù)、注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)網(wǎng)、PubMed、復(fù)旦大學(xué)循證護(hù)理中心網(wǎng)站、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)、萬(wàn)方、維普等進(jìn)行資源檢索，分析文獻(xiàn)研究結(jié)果的可靠性與有效性、結(jié)論與提供證據(jù)的相關(guān)性、指南推薦的益處與不足等，尋找全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)“三防三位”護(hù)理最佳證據(jù)。(4)“三防”護(hù)理。防止內(nèi)收、內(nèi)旋、過(guò)度屈曲。對(duì)于高危患者，術(shù)后患肢膝關(guān)節(jié)下墊軟枕，防止患肢過(guò)度屈曲和伸直；患肢穿丁字鞋或抗內(nèi)旋石膏固定，防止患肢內(nèi)旋；雙腿間放置楔形軟枕，防止患肢內(nèi)收。禁止雙腿交叉和盤腿動(dòng)作，預(yù)防關(guān)節(jié)假體脫位。對(duì)于非高?；颊?，保持髖關(guān)節(jié)外展10°～30°、屈曲10°～15°的中立功能位，同時(shí)抬高患肢20°～30°，避免腘窩、足跟受壓。(5)“三位”護(hù)理。重視翻身體位、搬運(yùn)體位、排便體位的護(hù)理。翻身體位：對(duì)于非高?；颊撸g(shù)后6 h可幫助患者每2 h翻身1次。采用軸線翻身，兩人協(xié)助，一人托背部和臀部，一人托起髖關(guān)節(jié)和患肢，翻身時(shí)注意健側(cè)肢體先向下略彎曲，患肢稍外展，借助翻身毛巾和大腿間軟枕，翻身時(shí)保持髖部和膝部在同一水平面上，防止髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋，直線向健側(cè)翻身，最后使用枕頭支撐背部,使其處于舒適體位。對(duì)于高?；颊撸瑧?yīng)減少翻身頻率，降低關(guān)節(jié)脫位風(fēng)險(xiǎn)。搬運(yùn)體位：術(shù)后搬運(yùn)時(shí)，由于手術(shù)麻醉，患者感覺(jué)遲鈍、肌肉松弛，容易造成股骨頭后脫位，搬運(yùn)要特別小心，采用三人平托法或使用轉(zhuǎn)移板轉(zhuǎn)移，將患者輕輕放于床上，高?；颊咴黾右蝗吮Ｗo(hù)患肢。排便體位：床上排便使用便盆，患肢與便盆在同一水平線上，避免彎曲髖關(guān)節(jié)。(6)循證應(yīng)用，評(píng)估個(gè)體危險(xiǎn)因素。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后脫位的危險(xiǎn)因素包括：女性、高齡(年齡>80歲)、肥胖(BMI≥28 kg/m2)、營(yíng)養(yǎng)不良、酗酒、合并多種基礎(chǔ)病[8]。知識(shí)缺乏、術(shù)后體位護(hù)理不當(dāng)也是重要的危險(xiǎn)因素，應(yīng)加強(qiáng)健康教育，強(qiáng)調(diào)關(guān)節(jié)脫位的危害性，做好體位指導(dǎo)。(7)“三防三位”注意事項(xiàng)。髖關(guān)節(jié)的屈曲度不能超過(guò)60°，訓(xùn)練過(guò)程中要防止太早開(kāi)展直腿抬高訓(xùn)練，減少久坐；直腿抬高的運(yùn)動(dòng)時(shí)間控制在30 min內(nèi)。術(shù)后預(yù)防髖關(guān)節(jié)內(nèi)收和脫位訓(xùn)練過(guò)程中，遵循“循序漸進(jìn)和持續(xù)”原則，術(shù)后1周，進(jìn)行髖膝屈伸訓(xùn)練。發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)脫位立即通知醫(yī)師。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)脫位率。記錄下床活動(dòng)時(shí)間。出院前1天，采用Harris髖關(guān)節(jié)功能量表[9]總分為100分，包括疼痛、功能、畸形和關(guān)節(jié)活動(dòng)度 4 個(gè)方面，其分?jǐn)?shù)分配比例為44∶47∶4∶5。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件,計(jì)量資料進(jìn)行t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組下床活動(dòng)時(shí)間、關(guān)節(jié)脫位率比較 關(guān)節(jié)脫位均為I類脫位，男2例，女5例，年齡68～85歲，平均年齡(77.50±3.45)歲。術(shù)后第1周關(guān)節(jié)脫位1例，第2周關(guān)節(jié)脫位4例，第3周關(guān)節(jié)脫位2例。主要是由于肢體活動(dòng)范圍過(guò)大造成，具體原因：搬運(yùn)不當(dāng)造成后脫位1例，睡眠姿勢(shì)不當(dāng)屈髖2例，床上排便不當(dāng)屈髖1例，翻身時(shí)髖關(guān)節(jié)內(nèi)收1例，下地活動(dòng)彎腰屈髖2例。兩組患者下床活動(dòng)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組下床活動(dòng)時(shí)間、關(guān)節(jié)脫位率比較

2.2 兩組Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較 兩組患者Harris髖關(guān)節(jié)功能量表的疼痛、功能、活動(dòng)度維度評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較(分,

3 討 論

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后，關(guān)節(jié)假體松動(dòng)、脫位是臨床預(yù)防重點(diǎn)，有研究[9]指出，80歲以上發(fā)生脫位的風(fēng)險(xiǎn)是50～70歲的5倍，是70～80歲的2～3倍。高齡患者由于器官功能衰退，對(duì)手術(shù)的耐受性較差，而且老年人通常合并多種慢性疾病，術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高，機(jī)體恢復(fù)較慢,術(shù)后需長(zhǎng)期臥床，肌力和肌張力下降，運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性變差，活動(dòng)不當(dāng)容易脫位。本研究中，發(fā)生脫位的7例年齡68～85歲，平均年齡(77.50±3.45)歲，由此可見(jiàn)，對(duì)于高齡應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理和宣教。

Kurt等[10]多中心病例對(duì)照研究指出，女性脫位率是男性的3倍。本研究中，7例脫位中，男2例，女5例，女性更應(yīng)高度警惕。Surace等[11]研究表示，50歲以上的女性由于雌激素水平減退，骨密度下降更快，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松、骨量不足，骨組織的正常載荷功能下降，容易發(fā)生脫位。Werner等[12]研究發(fā)現(xiàn)，肥胖患者的髖關(guān)節(jié)脫位率高達(dá)8%～19%。分析原因,肥胖患者股骨滑車較淺，容易脫位；肥胖患者內(nèi)分泌和骨代謝異常，破骨細(xì)胞增殖，骨量下降，若不常運(yùn)動(dòng),肌肉力量較差[13]。術(shù)后2～3周是脫位的高發(fā)時(shí)間。本研究中，術(shù)后第1周關(guān)節(jié)脫位1例，第2周關(guān)節(jié)脫位4例，第3周關(guān)節(jié)脫位2例。由于術(shù)后早期關(guān)節(jié)囊和周圍軟組織尚未恢復(fù)，活動(dòng)不當(dāng)很可能造成脫位，此期應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注。知識(shí)缺乏、術(shù)后體位不當(dāng)：由于患者對(duì)手術(shù)和疾病認(rèn)識(shí)不夠，應(yīng)加強(qiáng)健康教育，強(qiáng)調(diào)關(guān)節(jié)脫位的危害性，做好體位指導(dǎo)，盡量避免其發(fā)生。為降低術(shù)后關(guān)節(jié)脫位，我院遵循循證護(hù)理理念，評(píng)估其危險(xiǎn)因素，針對(duì)性、規(guī)范化實(shí)施“三防三位”護(hù)理。結(jié)果顯示，終末調(diào)查組關(guān)節(jié)脫位率明顯低于基線調(diào)查組(P<0.05)，說(shuō)明了“三防三位”護(hù)理具有良好的預(yù)防效果。高娜等[14]對(duì)503例全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后實(shí)施“三防三位”護(hù)理，脫位率從2.18%下降至0.6%。

為了預(yù)防關(guān)節(jié)脫落，促進(jìn)早期康復(fù)，基于循證理念的規(guī)范化“三防三位”護(hù)理整合病例資料，結(jié)合護(hù)理經(jīng)驗(yàn)、醫(yī)療資源、系統(tǒng)的文獻(xiàn)查閱，對(duì)康復(fù)訓(xùn)練的時(shí)間、細(xì)節(jié)、進(jìn)程等問(wèn)題給予明確的護(hù)理方案，麻醉清醒后即進(jìn)行股四頭肌和臀肌的適度活動(dòng)；患肢膝關(guān)節(jié)下墊軟枕防止過(guò)度屈曲和(或)伸直，患肢穿丁字鞋或抗內(nèi)旋石膏固定，防止患肢內(nèi)旋，雙腿間放置楔形軟枕防止患肢內(nèi)收。術(shù)后1周，進(jìn)行髖膝屈伸訓(xùn)練，禁止雙腿交叉和盤腿動(dòng)作，預(yù)防關(guān)節(jié)假體脫位。在“三位”護(hù)理中，采取正確的搬運(yùn)、翻身、排便體位，有效進(jìn)行體位護(hù)理，避免因體位不當(dāng)造成的內(nèi)收、內(nèi)旋和過(guò)度屈髖?！叭廊弧弊o(hù)理離不開(kāi)護(hù)士規(guī)范化的宣教，健康教育是最重要的環(huán)節(jié)，只有讓患者和家屬深刻認(rèn)識(shí)到“三防三位”的重要性，取得患者和家屬的配合，才能達(dá)到事半功倍的效果，更好地預(yù)防關(guān)節(jié)脫位。疼痛管理有助于預(yù)防因疼痛產(chǎn)生的肌肉痙攣。出院后進(jìn)行家庭護(hù)理指導(dǎo)、定期進(jìn)行家庭隨訪和電話訪問(wèn)也有助于患者的康復(fù)，預(yù)防關(guān)節(jié)脫落的發(fā)生。

綜上所述，基于循證理念的規(guī)范化“三防三位”護(hù)理可有效預(yù)防全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期關(guān)節(jié)脫位，對(duì)于縮短下床活動(dòng)時(shí)間具有積極影響，可供臨床借鑒。