1 例腸梗阻并發(fā)尿路造口周圍刺激皮炎患者的護(hù)理

賁燕華

（蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院 江蘇 蘇州 215000）

1.病例介紹

患者，龔某，男性，64 歲，兩年前確診膀胱癌，兩個(gè)月前在全麻下行膀胱全切+回腸膀胱術(shù)，現(xiàn)右下腹有一尿路造口?；颊呷朐?d 前門診拔除雙輸尿管內(nèi)支架后出現(xiàn)造口袋持續(xù)黏貼不牢，自述每日需更換造口袋達(dá)6 至8 次，入院前一日出現(xiàn)惡心、腹脹，肛門停止排便，偶有排氣，2018 年12 月8 日為求進(jìn)一步診治，收入我科?；颊呒韧刑悄虿〔∈? 年，每日來(lái)得時(shí)皮下注射控制血糖?；颊呱砀?64cm，體重45kg。無(wú)發(fā)熱畏寒，無(wú)咳嗽咳痰等不適，夜眠基本正常，近期體重減少2kg，小便渾濁。治療方面：12 月9 日經(jīng)普外科會(huì)診，考慮出現(xiàn)腸梗阻的表現(xiàn)，予胃腸減壓，禁食，腸外營(yíng)養(yǎng)對(duì)癥支持，石蠟油胃管注入，補(bǔ)液糾正電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡及改善貧血等治療。并于12 ～15腹脹消退，有排氣，12 ～16 停止胃腸減壓，流質(zhì)飲食。2018 年12 月16 日患者由于血糖控制不佳經(jīng)內(nèi)分泌會(huì)診后予胰島素泵控制血糖，每日監(jiān)測(cè)八段血糖，針對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀況制定個(gè)體化飲食。12 ～26 停止胰島素泵治療，改胰島素四針強(qiáng)化治療。護(hù)理方面：入院后針對(duì)患者存在的造口、血糖、營(yíng)養(yǎng)等護(hù)理問(wèn)題請(qǐng)求我院?？谱o(hù)士團(tuán)隊(duì)會(huì)診，為其制定全面的護(hù)理計(jì)劃并實(shí)施護(hù)理。造口處皮膚于12 ～16 日開(kāi)始結(jié)痂。患者住院21d 后予出院，腸梗阻得以治療，營(yíng)養(yǎng)、貧血情況得以改善，造口處皮膚皮炎結(jié)痂好轉(zhuǎn)，在院期間血糖控制平穩(wěn)。出院后隨訪2 周，現(xiàn)一般情況良好。復(fù)查生化+血常規(guī)提示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)：4.1×109/L、血紅蛋白：102g/L、白蛋白：37.1g/L、鈉：137.3mmol/L、鉀：4.53mmol/L、鈣：2.31mmol/L、鎂：1.10mmol/L 葡萄糖：5.6mmol/L，造口皮膚結(jié)痂已脫落，無(wú)疼痛。訴食欲佳，體重增至52kg。

2.護(hù)理

2.1 尿路造口周圍刺激性皮炎干預(yù)性護(hù)理

①患者持續(xù)尿液流出，造口周圍皮膚長(zhǎng)期暴露于尿液中，繼而引起的皮膚潰爛破潰。有研究表明稀水性排泄物更容易刺激侵蝕皮膚造成潰爛。②評(píng)估患者造口情況：造口皮膚黏膜低于周圍皮膚黏膜，呈“回縮”狀態(tài)。正常造口外露黏膜的高度應(yīng)適宜，應(yīng)高于皮膚0.5 ～1.0cm?；颊哂捎谠炜诘酿つさ陀谥車つw，發(fā)生造口回縮時(shí)，尿液不能直接排入造口袋內(nèi)：而聚集在造口周圍并滲漏到造口周圍皮膚上刺激皮膚，引起皮炎。我們?cè)谡业皆虿⑦M(jìn)行對(duì)癥處理的同時(shí)，需對(duì)傷口采用合適、有效的敷料進(jìn)行早期干預(yù)，防止傷口進(jìn)一步的惡化與進(jìn)展。另外在傷口的處理過(guò)程中，增加患者的舒適度，減輕傷口疼痛。

護(hù)理措施：

（1）飲食控制

腸梗阻飲食需清淡、有營(yíng)養(yǎng)，從流質(zhì)飲食逐漸過(guò)渡到稀飯面條等半流質(zhì)飲食，如無(wú)腹脹、腹痛再恢復(fù)正常的飲食。通常需要避免含纖維過(guò)多的食物，盡量選用含膳食纖維少的如胡蘿卜、冬瓜、茄子、山藥、南瓜等。該患者又合并糖尿病，據(jù)徐洪蓮等人的報(bào)道研究[1]：糖尿病患者可以增加進(jìn)食綠葉蔬菜的量，從而達(dá)到糞便形的目的?；颊呷朐汉蠹葱心c外營(yíng)養(yǎng)支持治療，后由于剛腸蠕動(dòng)回復(fù)，普通飲食進(jìn)食較少。后與醫(yī)生溝通并征得同意后，在入院第8 天，腹脹情況稍好轉(zhuǎn)后，減少腸外營(yíng)養(yǎng)液的輸注。與患者進(jìn)行溝通，告知其飲食種類對(duì)排便情況改變的重要性，患者同意并落實(shí)。患者在入院第10 天進(jìn)行飲食干預(yù)，每日保證綠色蔬菜攝入量達(dá)一斤以上。飲食干預(yù)后患者每日床邊觀察患者糞便的性狀與量。

（2）根據(jù)“造口回縮”改良造口部件

利用凸面底板加壓于造口周圍皮膚，使造口基部膨出，抬高造口基部黏膜高度，以利于排泄物的排出。凸面底板比較硬，通過(guò)豬油膏補(bǔ)片填充減少造口周圍的空隙[2]，阻擋排泄物的外溢，降低排泄物接觸造口周圍皮膚的機(jī)會(huì)。聯(lián)合腰帶進(jìn)行造口底板的固定，使凸面底板完全與皮膚接觸。將造口外圍O.5-1.0cm 的皮膚下壓至正常皮膚水平下0.5cm 左右，使造口基部膨出。使用過(guò)程中，患者腰帶的松緊度為伸入食指與中指[3]。使用過(guò)程中每日關(guān)注患者有無(wú)影響呼吸等不適。

（3）敷料對(duì)皮炎傷口進(jìn)行早期干預(yù)

臨床實(shí)踐研究表明造口護(hù)膚粉聯(lián)合皮膚保護(hù)膜及水膠體透明貼在治療腸造口糞水性皮炎中治療效果顯著[4]?；颊咴谌朐寒?dāng)天請(qǐng)?jiān)炜趲煏?huì)診后，即行造口護(hù)膚粉、皮膚保護(hù)膜、水膠體透明貼處理，具體方法：先用生理鹽水棉球充分清洗造口周圍皮膚，再使用造口護(hù)膚粉吸除病灶部位的分泌物，保持創(chuàng)面的干燥。而后在造口周圍噴皮膚保護(hù)膜，對(duì)病灶進(jìn)行隔離、減小摩擦。最后水膠體透明貼貼在造口處，進(jìn)一步進(jìn)行有效的隔離。水膠體透明貼具有較好的透氣性，既達(dá)到了防水效果，又為創(chuàng)面愈合提供了較好的氧通透條件，彈性較大的特點(diǎn)增加了病人的舒適度。動(dòng)態(tài)觀察患者傷口的進(jìn)展，患者傷口疼痛的情況。

（4）以傷口進(jìn)展為依據(jù)請(qǐng)傷口護(hù)理小組會(huì)診

患者在入院當(dāng)天請(qǐng)傷口護(hù)理小組會(huì)診，根據(jù)會(huì)診意見(jiàn)對(duì)患者皮膚進(jìn)行早期干預(yù)。在造口師的指導(dǎo)下進(jìn)行換藥，與造口師建立微信聯(lián)絡(luò)小組。隔天換藥，并對(duì)傷口進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察：有無(wú)滲液，滲液的范圍、皮炎面積、傷口進(jìn)展等。拍攝傷口圖片反饋給造口師，由造口師判斷傷口進(jìn)展并調(diào)整換藥頻次與敷料選擇。同時(shí)針對(duì)患者在家對(duì)造口袋更換流程、頻次、皮膚清潔等環(huán)節(jié)進(jìn)行再評(píng)價(jià)，一對(duì)一輔導(dǎo)造口更換流程，及時(shí)評(píng)價(jià)與糾偏。

2.2 患者入院期間的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)

患者入院后禁食禁水,機(jī)體營(yíng)養(yǎng)大量的流失，長(zhǎng)期的營(yíng)養(yǎng)不良，會(huì)導(dǎo)致抵抗力減弱，引發(fā)感染，甚至發(fā)展為惡液質(zhì)。也不利于傷口的生長(zhǎng)及后期機(jī)體的恢復(fù)。然實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持在腸梗阻患者治療過(guò)程中，其他治療措施均應(yīng)是在此基礎(chǔ)上的補(bǔ)充?；颊呷朐杭磿r(shí)動(dòng)態(tài)的為患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，實(shí)施早期營(yíng)養(yǎng)干預(yù)是亟需解決的問(wèn)題?；颊呱砀?65cm，體重45Kg?；颊叩捏w重指數(shù)BMI：45/1.652 ≈16.53kg/m2，根據(jù)NRS-2002 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表：得出患者目前評(píng)分=3 分，患者有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)存在：提示患者需要營(yíng)養(yǎng)支持。

護(hù)理措施：①根據(jù)患者每日熱卡情況平均分配并量化患者一日三餐，均衡患者的膳食，制定三餐食譜。根據(jù)營(yíng)養(yǎng)分配的原則，飲食的選擇原則首先增加碳水化合物的攝入，其次增加蛋白質(zhì)，最后脂肪。②個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)制劑的選擇：在選擇腸外營(yíng)養(yǎng)制劑時(shí)，與醫(yī)生溝通根據(jù)此患者，選擇富含氨基酸、脂蛋白的營(yíng)養(yǎng)液每日Tid 輸注。③飲食的注意事項(xiàng)：在碳水化合物攝入充足的情況下，選擇高蛋白、高熱量、高維生素、少量量粗纖維的飲食，多吃新鮮蔬菜及水果，注意飲食衛(wèi)生。避免產(chǎn)氣類食物如豆?jié){、牛奶、生冷以及辛辣刺激的飲食。除碳水化合物和脂肪酸外，其他一些物質(zhì)對(duì)腸功能代償和恢復(fù)有很好的促進(jìn)作用，如纖維素、谷氨酰胺、生長(zhǎng)激素、胰島素樣生長(zhǎng)因子、表皮生長(zhǎng)因子、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子、肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子等，腸道本身分泌的胃腸激素也對(duì)腸功能代償恢復(fù)有促進(jìn)作用[5]可以與臨床醫(yī)生溝通后增加相關(guān)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入。

護(hù)理措施：

①腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)支持相關(guān)護(hù)理：在禁食期間，腸外營(yíng)養(yǎng)發(fā)揮著重要的作用。

提供了維持生命必要營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及水電解質(zhì)，為腸道代償及修復(fù)提供了能量及營(yíng)養(yǎng)。本案例患者進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)的主要制劑為氨基酸和脂肪乳。中國(guó)腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)指南指出：熱量物質(zhì)的供應(yīng)以葡萄糖：脂肪乳=1：1 或1：2 為宜，脂類的供應(yīng)不要超過(guò)1 g/kg。使用過(guò)程中每日觀察患者飲食中脂類物質(zhì)的攝入量，每日＜45g。并關(guān)注患者有無(wú)發(fā)生代謝性并發(fā)癥等。另外，在實(shí)施腸外營(yíng)養(yǎng)的同時(shí)應(yīng)根據(jù)電解質(zhì)的情況反饋醫(yī)生，補(bǔ)充維生素、微量元素。12 ～16 胃腸減壓停止后，與醫(yī)生溝通由腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)取代腸外營(yíng)養(yǎng)支持，最后過(guò)渡到自由進(jìn)食。維持腸黏膜屏障功能，減輕應(yīng)激高代謝、降低腸源性感染并能促進(jìn)殘留腸管的代償性變化、減少腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥發(fā)生[6]。

②定期營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)：每天測(cè)量體重，每周計(jì)算BMI，及時(shí)關(guān)注患者的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：電解質(zhì)、肌酐、白蛋白，前蛋白，血紅蛋白。關(guān)注必需氨基酸的含量，氮攝入量過(guò)低達(dá)不到治療目的，過(guò)高會(huì)增加機(jī)體的代謝負(fù)荷。了解蛋白的吸收情況，并根據(jù)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)結(jié)果給予相應(yīng)的飲食指導(dǎo)。使用NRS-2002 動(dòng)態(tài)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，評(píng)估營(yíng)養(yǎng)治療效果。

③落實(shí)營(yíng)養(yǎng)教育：根據(jù)患者的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，與患者討論目前存在的營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題，取得患者的配合。針對(duì)患者目前的營(yíng)養(yǎng)狀況制定合理的個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的目標(biāo)，宣教營(yíng)養(yǎng)支持的原因，并傳授傳授營(yíng)養(yǎng)知識(shí)：日常膳食需以高碳水化合物、高蛋白、低脂肪和低渣飲食為主,并按醫(yī)囑添加維生素、微量元素,補(bǔ)充電解質(zhì)和鈣劑。同時(shí)注意飲食衛(wèi)生,避免生冷和刺激性食物引起腹瀉。告知患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查的目的，取得患者的配合。

④腫瘤患者個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)菜單的應(yīng)用與實(shí)施：菜單實(shí)施的目標(biāo)：用飲食滿足患者機(jī)體每日熱能、蛋白需要，改善患者目前的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，增強(qiáng)免疫功能，提高患者對(duì)各種治療的耐受力。聯(lián)合我院營(yíng)養(yǎng)師結(jié)合此患者的疾病特點(diǎn)、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，得出患者的飲食需求：糖尿病、高蛋白低脂飲食?；颊咚璧臒崃浚海ㄉ砀?105）×35=2100Kcal，蛋白質(zhì)所需105g。根據(jù)飲食熱量、配比設(shè)計(jì)患者菜單，每日飲食精確到“g”。見(jiàn)下表：熱量總計(jì)：2105kcal，蛋白總計(jì)：112g。

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2.3 患者營(yíng)養(yǎng)干預(yù)后導(dǎo)致持續(xù)高血糖的護(hù)理

分析：血糖控制好壞直接影響患者尿路造口周圍刺激性皮炎傷口愈合的時(shí)間?；颊咦陨砗喜⑻悄虿。殖掷m(xù)使用腸外營(yíng)養(yǎng)制劑，導(dǎo)致血糖控制不良。研究顯示[7]腫瘤患者無(wú)論是否合并糖尿病，當(dāng)平均血糖控制在130mg/dl 以下時(shí)，其生存狀態(tài)要明顯好于血糖水平在130mg/dl 以上者。血糖過(guò)高、過(guò)低都不利于疾病的控制，影響患者的預(yù)后

措施：參照2015 年ADA 糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)指南：①運(yùn)動(dòng)方面：成年糖尿病患者應(yīng)每周至少進(jìn)行150 分鐘中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，每周至少3 天（證據(jù)等級(jí)A 級(jí)），每日由床位護(hù)士床邊落實(shí)有氧運(yùn)動(dòng)操，每次20 ～30min；②飲食方面：糖尿病患者應(yīng)接受個(gè)體化的醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療以達(dá)到治療目標(biāo)（證據(jù)等級(jí)A 級(jí)），聯(lián)合我院營(yíng)養(yǎng)師每日制定營(yíng)養(yǎng)菜單，由床位護(hù)士落實(shí)執(zhí)行；③監(jiān)測(cè)方面：采用胰島素泵治療的患者，應(yīng)該進(jìn)行自我血糖監(jiān)測(cè)（SMBG），（證據(jù)等級(jí)B 級(jí)），每日監(jiān)測(cè)八段血糖，動(dòng)態(tài)觀察患者血糖變化；④藥物方面：經(jīng)口進(jìn)食較差或不能經(jīng)口進(jìn)食的患者首選基礎(chǔ)加校正胰島素方案（證據(jù)等級(jí)A 級(jí)），患者于12 ～16 經(jīng)內(nèi)分泌科醫(yī)生會(huì)診后予胰島素泵治療，落實(shí)胰島素泵相關(guān)護(hù)理；Ⅰ做好輸注皮膚的護(hù)理：每天密切觀察輸注部位有無(wú)紅腫、滲出、出血、針頭脫出等；Ⅱ胰島素泵的觀察：密切觀察泵運(yùn)轉(zhuǎn)的情況和胰島素的剩余量，每班仔細(xì)查看輸注管路有無(wú)打折、接頭處有無(wú)松脫等。告知患者泵發(fā)生故障時(shí)可自動(dòng)報(bào)警并及時(shí)告知護(hù)士處理，保證胰島素持續(xù)泵入。每次追加餐前大劑量時(shí)要待胰島素輸注完成后再離開(kāi)。Ⅲ胰島素泵的管理：胰島素泵避免接觸強(qiáng)大的電磁場(chǎng)，如需做放射檢查需要將泵取下。加強(qiáng)患者教育，泵在使用中避免接觸尖銳或堅(jiān)硬的物品，避免被撞擊，滑落，以免損壞儀器。⑤教育方面：糖尿病患者在糖尿病確診后應(yīng)根據(jù)需要按國(guó)家糖尿病自我管理教育和支持標(biāo)準(zhǔn)接受糖尿病自我管理教育和糖尿病自我管理支持（證據(jù)等級(jí)B 級(jí)），床位護(hù)士參照我院糖尿病教育路徑落實(shí)指導(dǎo)。

3.討論

3.1 早期及時(shí)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，為傷口愈合提供基礎(chǔ)

患者入院后即刻評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，并進(jìn)行早期營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，動(dòng)態(tài)觀察患者營(yíng)養(yǎng)進(jìn)展，評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)效果。一方面防止腸梗阻禁食導(dǎo)致機(jī)體進(jìn)一步消耗，促進(jìn)機(jī)體的恢復(fù)，增加抵抗力。另一方面也為傷口愈合提供有效的“內(nèi)環(huán)境”，保障傷口早期愈合。

針對(duì)這例患者分析尿路造口周圍刺激性皮炎發(fā)生的原因：由于患者在院外延續(xù)性護(hù)理不到位及患者在院針對(duì)造口相關(guān)教育及對(duì)造口傷口的評(píng)估情況不到位導(dǎo)致。目前在泌尿外科病房造口患者例數(shù)逐年增加，加強(qiáng)護(hù)士對(duì)傷口造口知識(shí)的掌握與造口評(píng)估，直接影響患者院外的自我護(hù)理能力。

3.2 進(jìn)一步拓展泌尿外科延續(xù)性護(hù)理

患者由于糖尿病合并造口，院外患者的血糖控制情況及造口情況需要我們定期關(guān)注與反饋，使患者時(shí)刻能在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下正確規(guī)范的進(jìn)行血糖的監(jiān)測(cè)、飲食控制及造口傷口的護(hù)理。具體措施為：①開(kāi)展科室基于網(wǎng)絡(luò)(微信、QQ、公眾號(hào)）健康管理個(gè)案模式；②門診隨訪；③電話隨訪；④聯(lián)合多學(xué)科?？漆t(yī)生與護(hù)士進(jìn)行家庭訪視；⑤網(wǎng)絡(luò)遠(yuǎn)程會(huì)診指導(dǎo)模式。

3.3 加強(qiáng)泌尿外科護(hù)士傷口造口知識(shí)的再教育

聯(lián)系造口師對(duì)泌尿科護(hù)士就傷口造口知識(shí)（傷口評(píng)估、造口換藥等）定期進(jìn)行培訓(xùn)與指導(dǎo)。提高護(hù)士對(duì)傷口造口的判斷與處理能力。①基礎(chǔ)理論知識(shí)培訓(xùn)②情景案例模擬培訓(xùn)指導(dǎo)③實(shí)踐性指導(dǎo)和演示性指導(dǎo)④傷口造口門診跟班學(xué)習(xí)