中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)老年慢性心力衰竭合并持續(xù)性心房顫動(dòng)患者峰值攝氧量和無(wú)氧閾的影響

廖躍鈞 陳瑜 秦艷 陸麗娟 黃萬(wàn)眾

( 廣西江濱醫(yī)院心血管內(nèi)一科 廣西 南寧 530000）

心房顫動(dòng)(AF)是慢性心衰患者最常見(jiàn)的房性心律失常，其發(fā)病率隨著年齡增長(zhǎng)及心功能惡化而增加。房顫使心衰的患病率增加3倍且加重心衰的癥狀[1].目前國(guó)外研究表明[2]運(yùn)動(dòng)康復(fù)可以改善慢性心力衰竭患者的有氧代謝能力、肌肉強(qiáng)度、心肺耐力、生理功能及生存質(zhì)量評(píng)分，但對(duì)合并心房顫動(dòng)的老年心衰患者的心功能的影響尚缺乏足夠的研究。VO2peak 和AT可用來(lái)對(duì)運(yùn)動(dòng)能力、心功能進(jìn)行定量分級(jí)，也能預(yù)測(cè)慢性心肺疾病的預(yù)后[3]，旨在探索中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)合并心房顫動(dòng)的老年慢性心力衰竭患者VO2peak 和AT 的影響，為合并心房顫動(dòng)的老年慢性心力衰竭患者的臨床康復(fù)訓(xùn)練提供依據(jù)。

1.資料與方法

1.1 對(duì)象

選取2018 年1 月—2019 年1 月在廣西江濱醫(yī)院住院治療，明確診斷為慢性心力衰竭合并持續(xù)性心房顫動(dòng)的患者60 例。

入選標(biāo)準(zhǔn)：(1) 持續(xù)性房顫診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：持續(xù)時(shí)間超過(guò)7 天的房顫。(2)年齡≥65 歲。(3)NYHA 心功能Ⅱ～Ⅲ級(jí)。(4) 病情穩(wěn)定≥2 個(gè)月。(5）簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)急性冠脈綜合征（2 天內(nèi)）。(2)靜息心室率＞110次/分。(3)急性心力衰竭。(4)有癥狀的主動(dòng)脈瓣狹窄。（5）高度房室傳導(dǎo)阻滯。（6）未控制的全身性疾病。

1.2 方法

分組及干預(yù)：將符合上述標(biāo)準(zhǔn)的患者隨機(jī)分為對(duì)照組及運(yùn)動(dòng)組。兩組間年齡、性別、BMI、病程、基礎(chǔ)疾病等均無(wú)顯著差異（P＞0.05），一般資料見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料（±s）

表1 兩組患者一般資料（±s）

組別 例數(shù) 年齡 性別 BMI 病程 高血壓 冠心病(歲) 男 女 例 % 例 %運(yùn)動(dòng)組 30 71.34±4.95 15 15 24.63±2.54 7.12±0.62 17 56.7 13 43.3對(duì)照組 30 70.84±5.45 14 16 25.23±2.91 7.25±0.57 14 46.7 16 54.3

對(duì)照組（常規(guī)治療組）：由醫(yī)務(wù)人員給予常規(guī)的健康教育，同時(shí)均予規(guī)則藥物治療，包括ACEI 或ARB、B 受體阻滯劑、螺內(nèi)酯、利尿劑等，血壓控制在130/80m m H g 以下，平靜狀態(tài)下平均心室率在60 ～90 次/分。

運(yùn)動(dòng)組則在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，建立以有氧運(yùn)動(dòng)為主要內(nèi)容的心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)治療方案，分為2 期進(jìn)行：1 期以30% VO2peak 踏功率自行車(chē)，每次30min，每周3 次，為期2 周；2 期以50% VO2peak 踏功率自行車(chē)，每次30min，每周3 次，為期6 周；運(yùn)動(dòng)康復(fù)過(guò)程若發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)心功能惡化及心室率超過(guò)150 次/分則退出運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。

1.3 心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（cardiopulmonary exercise test，CPET）評(píng)估

采用德國(guó)CUSTO 公司心肺運(yùn)動(dòng)測(cè)試訓(xùn)練系統(tǒng)，對(duì)患者行心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)評(píng)估。8 周訓(xùn)練前后，所有患者進(jìn)行CPET 評(píng)估，達(dá)到遞增負(fù)荷運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的終止標(biāo)準(zhǔn)時(shí)的攝氧量為受試者的峰值攝氧（VO2peak）。利用簡(jiǎn)化V-slope 法判定每位患者AT出現(xiàn)時(shí)的攝氧量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)采用S P S S21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

患者8 周訓(xùn)練過(guò)程中綜合訓(xùn)練前所有患者A T 占VO2peak 百分比的數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)訓(xùn)練前兩組VO2peak、AT 以及A T 占V O2p e a k 百分比無(wú)顯著差異（P＞0.05）；訓(xùn)練后，與對(duì)照組相比，運(yùn)動(dòng)組的V O2p e a k、A T 以及A T 占V O2p e a k百分比均有顯著改善（P＜0.05），見(jiàn)表2。

3.討論

表2 兩組8 周治療前后VO2peak、AT 的變化（±s）

表2 兩組8 周治療前后VO2peak、AT 的變化（±s）

組別 例數(shù) VO2peak（ml/min/kg） AT（ml/min/kg） AT 占VO2peak 百分比（%）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后運(yùn)動(dòng)組 30 12.78±2.97 14.21±2.91 8.71±2.31 9.98±2.21 66.51±6.31 62.64±6.21對(duì)照組 30 13.08±2.81 13.01±2.86 8.78±2.24 8.74±2.28 66.81±6.43 66.45±6.33

慢性心衰的心臟康復(fù)強(qiáng)調(diào)藥物與非藥物綜合治療，非藥物治療主要以有氧運(yùn)動(dòng)為主，心臟康復(fù)適用于所有病情穩(wěn)定的心血管疾病患者，包括女性及老年患者[2]，且實(shí)施成本較低，具有良好的成本效益[5]。運(yùn)動(dòng)對(duì)心房顫動(dòng)的影響機(jī)制并不完全明確。運(yùn)動(dòng)和心房顫動(dòng)的關(guān)系可能是一個(gè)U型曲線，過(guò)少或過(guò)多運(yùn)動(dòng)都會(huì)使心房顫動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)增加，其與炎癥因子、交感及迷走神經(jīng)張力、心房重塑等相關(guān)[6]。研究證明高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)是特發(fā)性心房顫動(dòng)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[7]，因此本文未將高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)作為主要研究因素。

結(jié)果顯示合并心房顫動(dòng)的老年心衰患者運(yùn)動(dòng)前V O2p e a k基線水平偏低（平均：12.93±2.89m l/m i n/k g），國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道peak VO2＜12ml/min/kg 可作為慢性心衰患者左室輔助裝置植入篩選條件之一[4]，提示合并AF 的老年HF 患者運(yùn)動(dòng)耐量下降，心衰預(yù)后不良。加用規(guī)范的運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療后VO2peak(平均：14.21±2.91ml/min/kg)明顯升高，與對(duì)照組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），提示運(yùn)動(dòng)組患者運(yùn)動(dòng)耐力增強(qiáng)，心功能改善。機(jī)制可能與運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練通過(guò)改善自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能，通過(guò)增加迷走神經(jīng)活動(dòng)和減少交感神經(jīng)激活。這很可能是減少了房顫風(fēng)險(xiǎn)因素和維持因素，從而降低房顫心室率，改善左房泵血功能及心功能。

無(wú)氧閾值(A T)對(duì)于一些慢性病患者運(yùn)動(dòng)處方的制定十分重要，運(yùn)動(dòng)AT 的檢測(cè)以及AT 占VO2peak 的百分比對(duì)耐力的評(píng)定、訓(xùn)練強(qiáng)度控制、運(yùn)動(dòng)處方制訂有重要的價(jià)值[3]。本文發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練8 周后，運(yùn)動(dòng)組AT 占VO2peak 的百分比低于對(duì)照組，這是因?yàn)檫\(yùn)動(dòng)組合并AF 的老年心衰患者VO2peak 的提高幅度大于其AT 的提高幅度。

此次證實(shí)中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能顯著改善合并心房顫動(dòng)的老年慢性心力衰竭患者的峰值攝氧量和無(wú)氧閾，同時(shí)運(yùn)動(dòng)組中無(wú)一例患者在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中出現(xiàn)心功能惡化、猝死等惡性事件，提示中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)于在合并心房顫動(dòng)的老年心衰人群安全、有效，可為合并A F 的老年患者選擇更合適的臨床康復(fù)運(yùn)動(dòng)方案提供參考依據(jù)，但本次樣本量較小、觀察時(shí)間較短等不足，需進(jìn)一步臨床研究證實(shí)。