甲鈷胺聯(lián)合硫辛酸治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的臨床觀察

溫美萍,侯江娟,宋李燕,劉翠翠

(山西省襄汾縣人民醫(yī)院,山西 臨汾041500)

糖尿病是臨床常見的代謝性疾病,機(jī)體長期處于高血糖狀態(tài)可導(dǎo)致免疫力降低,誘發(fā)多種嚴(yán)重并發(fā)癥,影響患者身體健康。糖尿病周圍神經(jīng)病變(diabetic peripheral neuropathy,DPN)為糖尿病常見并發(fā)癥,主要表現(xiàn)為肢體疼痛、感覺異常,嚴(yán)重者可出現(xiàn)肢體刺痛、麻木,甚至肌肉萎縮,是糖尿病患者致殘的重要危險因素[1]。臨床常采用甲鈷胺治療DPN,甲鈷胺能修復(fù)神經(jīng)組織,促進(jìn)軸突損傷區(qū)域再生。研究發(fā)現(xiàn),糖尿病可引起氧化應(yīng)激反應(yīng),破壞神經(jīng)營養(yǎng)因子,損傷神經(jīng)組織,導(dǎo)致DPN的發(fā)生[2]。硫辛酸是一種抗氧化劑,能清除氧自由基,增加神經(jīng)內(nèi)膜血流,改善神經(jīng)傳導(dǎo)速度[3]。本研究選取47例DPN患者,旨在探討在甲鈷胺治療基礎(chǔ)上聯(lián)用硫辛酸的臨床療效,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2017年12月至2018年12月襄汾縣人民醫(yī)院治療的DPN患者94例,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和聯(lián)合組,每組47例。對照組男26例,女21例;年齡43～72歲,平均(57.26±6.94)歲;糖尿病病程4～13年,平均(8.12±1.93)年;DPN病程1～5年,平均(2.95±0.75)年;病情程度：輕度13例,中度24例,重度10例。聯(lián)合組男25例,女22例;年齡44～73歲,平均(57.94±6.81)歲;糖尿病病程5～13年,平均(8.78±1.71)年;DPN病程1～5年,平均(2.78±0.81)年;病情程度：輕度14例,中度23例,重度10例。兩組患者性別、年齡、糖尿病病程、DPN病程、病情程度等一般資料比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合DPN的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4],經(jīng)神經(jīng)電生理監(jiān)測結(jié)果確診;臨床資料完整;簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 遺傳、外傷、免疫等其他原因引起神經(jīng)病變者;凝血功能障礙者;嚴(yán)重肝、腎功能不全者;對本研究藥物過敏者;有出血傾向或已發(fā)生出血者;合并精神類疾病者;妊娠期或哺乳期女性;就診前1個月內(nèi)發(fā)生過糖尿病急性并發(fā)癥者;合并嚴(yán)重感染者。

2 治療方法

兩組患者均給予降糖治療,包括口服降糖藥物及胰島素。血糖控制目標(biāo)：空腹血糖＜6.0 mmol/L,餐后血糖＜8.0 mmol/L。

2.1 對照組 采用甲鈷胺治療。將甲鈷胺注射液(石家莊四藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H20066715)0.5 mg溶入0.9%氯化鈉注射液100 m L中靜脈滴注,每日1次,每周3次。治療2周后改為甲鈷胺片[衛(wèi)材(中國)藥業(yè)有限公司,國藥準(zhǔn)字H20143107]口服,每次0.5 mg,每日3次。共治療10周。

2.2 聯(lián)合組 在對照組治療基礎(chǔ)上給予硫辛酸治療。將硫辛酸注射液(南京新百藥業(yè)有限公司,國藥準(zhǔn)字H20093235)600 mg溶入0.9%氯化鈉注射液250 m L中靜脈滴注,每日1次。治療2周后改為硫辛酸片[山德士(中國)制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字 H20130007]口服,早餐前30 min服用,每次0.6 g,每日1次。共治療10周。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) ①感覺定量：包括冷感覺、振動覺、熱痛覺、熱感覺、冷痛覺。治療前后采用感覺閾值定量檢查儀(北京藍(lán)訊時代,Sensiometer A100/A200)測定末梢感覺定量。②神經(jīng)電生理狀況：治療前后采用肌電圖儀(美國尼高力,Viking Quest)測定正中、腓總神經(jīng)感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度(SCV)及運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)速度(MCV)。③血清相關(guān)因子水平：包括血清內(nèi)皮細(xì)胞特異性分子-1(ESM-1)、可溶性血管細(xì)胞黏附分子-1(sVCAM-1)、8-異前列腺素F2α(8-ISO-PGF2α),治療前后采集兩組患者清晨空腹靜脈血3 m L,離心后取血清置于－30℃保存、待檢。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測 ESM-1、s VCAM-1、8-ISO-PGF2α水平,所用試劑、試劑盒均購自上海酶聯(lián)生物科技有限公司。

3.2 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)臨床癥狀改善情況、疼痛程度和神經(jīng)傳導(dǎo)速度評定。疼痛程度采用視覺模擬評分法(VAS)評估,分值為0～10分,0分代表無痛,10分代表劇痛,得分越高表明疼痛感越重。顯效：癥狀消失或顯著好轉(zhuǎn),神經(jīng)傳導(dǎo)速度恢復(fù)正常,VAS下降率＞80%;好轉(zhuǎn)：癥狀減輕,神經(jīng)傳導(dǎo)速度增加＞5 m/s,VAS下降率為20%～80%;無效：未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)[5]?？傆行蕿轱@效率及好轉(zhuǎn)率之和。

3.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn);計數(shù)資料以例(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.4 結(jié)果

(1)感覺定量比較 治療前,兩組患者感覺定量比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);治療后,兩組患者感覺定量明顯優(yōu)于治療前(P＜0.05),且聯(lián)合組冷感覺、冷痛覺均明顯高于對照組(P＜0.05),振動覺、熱痛覺、熱感覺均明顯低于對照組(P＜0.05)。見表1。

(2)神經(jīng)電生理狀況比較 治療前,兩組患者神經(jīng)電生理狀況比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);治療后,兩組患者神經(jīng)電生理狀況均明顯優(yōu)于治療前(P＜0.05),且聯(lián)合組正中神經(jīng)SCV、正中神經(jīng)MCV、腓總神經(jīng)SCV、腓總神經(jīng)MCV均明顯高于對照組(P＜0.05)。見表2。

表1 兩組糖尿病周圍神經(jīng)病變患者治療前后感覺定量比較(±s)

表1 兩組糖尿病周圍神經(jīng)病變患者治療前后感覺定量比較(±s)

注：與本組治療前比較,△P＜0.05;與對照組治療后比較,▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 時間 冷感覺(℃) 振動覺(V) 熱痛覺(℃) 熱感覺(℃) 冷痛覺(℃)聯(lián)合組 47 治療前 18.14±2.34 12.14±1.16 44.47±6.17 45.47±5.49 18.34±2.16治療后 26.24±1.98△▲ 6.87±0.98△▲ 33.14±5.46△▲ 38.12±4.97△▲ 26.47±2.59△▲對照組 47 治療前 18.39±2.07 12.34±1.23 44.51±5.93 45.23±5.16 18.25±2.17治療后 22.47±1.83△ 9.28±0.87△ 38.25±5.13△ 42.16±4.83△ 22.49±2.43△

表2 兩組糖尿病周圍神經(jīng)病變患者治療前后神經(jīng)電生理狀況比較(m/s,±s)

注：與本組治療前比較,△P＜0.05;與對照組治療后比較,▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 時間 正中神經(jīng)SCV 正中神經(jīng)MCV 腓總神經(jīng)SCV 腓總神經(jīng)MCV聯(lián)合組 47 治療前 40.56±5.12 40.17±5.16 37.16±5.19 36.14±5.48治療后 55.14±6.37△▲ 53.46±5.48△▲ 51.42±4.89△▲ 49.17±4.87△▲對照組 47 治療前 40.78±5.24 40.56±5.34 37.26±5.27 35.97±5.37治療后 48.26±6.18△ 45.67±5.39△ 43.28±4.56△ 40.26±4.53△

(3)血清相關(guān)因子水平比較 治療前,兩組患者血清相關(guān)因子水平比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);治療后,兩組患者血清ESM-1、sVCAM-1、8-ISO-PGF2α水平均明顯低于治療前(P＜0.05),且聯(lián)合組血清ESM-1、s VCAM-1、8-ISO-PGF2α水平低于對照組(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組糖尿病周圍神經(jīng)病變患者治療前后血清相關(guān)因子水平比較(±s)

注：與本組治療前比較,△P＜0.05;與對照組治療后比較,▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 時間 ESM-1(ng/m L)s VCAM-1(pg/m L)8-ISO-PGF2α(pg/m L)聯(lián)合組 47 治療前 1.25±0.21 1 135.23±60.57 175.32±11.75治療后 0.65±0.15△▲ 450.12±60.45△▲ 38.56±11.07△▲對照組 47 治療前 1.27±0.23 1 148.56±70.52 168.54±11.07治療后 0.86±0.18△ 639.17±61.24△ 75.43±10.16△

(4)臨床療效比較 聯(lián)合組顯效25例,好轉(zhuǎn)19例,無效3例,治療總有效率為93.62%(44/47);對照組顯效15例,好轉(zhuǎn)21例,無效11例,治療總有效率為76.60%(36/47)。聯(lián)合組治療總有效率明顯高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

4 討論

DPN是糖尿病的常見并發(fā)癥,臨床主要癥狀為感覺減退、疼痛,嚴(yán)重者可導(dǎo)致足部發(fā)生壞疽、潰瘍等,影響患者身體健康。甲鈷胺是治療DPN的常用藥物,可在體內(nèi)蛋白質(zhì)、脂質(zhì)、核酸代謝過程中發(fā)揮重要作用,促進(jìn)神經(jīng)遞質(zhì)合成,修復(fù)損傷神經(jīng),刺激軸突再生,但單用甲鈷胺改善DPN癥狀療效并不理想[6]。DPN發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜,研究認(rèn)為氧化應(yīng)激反應(yīng)是代謝因素、微血管病變等導(dǎo)致糖尿病神經(jīng)病變的共同通路[7],因此,應(yīng)用抗氧化劑治療有利于提高臨床療效。硫辛酸是一種抗氧化劑,可清除氧自由基,維持抗氧化水平,增加三磷酸腺苷酶活性,從而改善氧化應(yīng)激反應(yīng),減緩神經(jīng)組織損傷,促進(jìn)神經(jīng)傳導(dǎo)系統(tǒng)修復(fù)[8]。季文[9]研究顯示,甲鈷胺聯(lián)合硫辛酸治療DPN能明顯改善癥狀,加快神經(jīng)傳導(dǎo)速度。本研究中聯(lián)合組采用甲鈷胺聯(lián)合硫辛酸治療,治療后,聯(lián)合組冷感覺、冷痛覺均明顯高于對照組,振動覺、熱痛覺、熱感覺均明顯低于對照組,正中神經(jīng)SCV、正中神經(jīng)MCV、腓總神經(jīng)SCV、腓總神經(jīng)MCV均明顯高于對照組,治療總有效率明顯高于對照組,與上述研究結(jié)果相似。分析原因,可能是因?yàn)榱蛐了崮茉偕趸镔|(zhì),清除自由基,抑制氧化應(yīng)激反應(yīng),改善血管內(nèi)皮細(xì)胞功能,促使神經(jīng)生長因子復(fù)常,改善DPN癥狀;同時抑制炎癥因子產(chǎn)生,聯(lián)合甲鈷胺發(fā)揮協(xié)同作用,明顯改善周圍神經(jīng)的脫髓鞘病變,從而增加神經(jīng)傳導(dǎo)速度。

ESM-1為內(nèi)皮細(xì)胞特異性因子,其水平升高與DPN有關(guān),是DPN獨(dú)立影響因素[10]。sVCAM-1是一種黏附分子免疫球蛋白,存在于血管內(nèi)皮細(xì)胞表面,可介導(dǎo)淋巴細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、白細(xì)胞的黏附作用,在生理狀態(tài)下其水平較低,血管內(nèi)皮細(xì)胞受損后水平增加。研究顯示,DPN患者血清s VCAM-1水平均較高[11]。目前臨床對s VCAM-1在DPN中的作用機(jī)制尚未明確,但抑制其水平對防治DPN具有積極作用。8-ISO-PGF2α為自由基催化生物膜發(fā)生非酶促反應(yīng)后的特異性產(chǎn)物,可介導(dǎo)血管內(nèi)皮細(xì)胞DNA合成,促進(jìn)血小板聚集,選擇性促進(jìn)炎性反應(yīng)。8-ISO-PGF2α特異性強(qiáng),在血清中相對穩(wěn)定,能靈敏反映機(jī)體內(nèi)氧化應(yīng)激水平,常作為氧化反應(yīng)相關(guān)疾病指標(biāo),其水平增高表明機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)增加,反之降低。本研究結(jié)果顯示,治療后,聯(lián)合組血清ESM-1、sVCAM-1、8-ISO-PGF2α水平均明顯低于對照組,表明甲鈷胺聯(lián)合硫辛酸治療DPN,可通過降低氧化應(yīng)激,改善血管內(nèi)皮炎癥損傷達(dá)到治療目的。但對硫辛酸通過間接作用還是直接作用影響ESM-1、s VCAM-1、8-ISO-PGF2α水平,尚不明確,需臨床進(jìn)一步深入研究。

綜上所述,甲鈷胺聯(lián)合硫辛酸治療DPN,可通過改善血管內(nèi)皮炎癥損傷、降低氧化應(yīng)激等,改善肢體末端感覺功能及神經(jīng)電生理狀況,顯著提高治療效果,值得臨床推廣應(yīng)用。