頸內(nèi)靜脈穿刺并發(fā)動脈瘺的處理及分析1例

蘇 寧， 王程琳， 石明超， 李 超， 周 杰， 岳飛學(xué)， 王守春

頸內(nèi)靜脈穿刺目前主要用于記錄中心靜脈壓［1］、輸注刺激性較大的藥物［2］，或用于急性腎衰竭的透析治療等的置管，常見并發(fā)癥為局部血腫、氣胸、血胸、胸腔積液、空氣栓塞等［3］，處理不當時可能危及生命。一般報道穿刺相關(guān)并發(fā)癥的總發(fā)生率為5%～20%［4-5］。本中心1例患者擬經(jīng)頸靜脈入路行顱內(nèi)靜脈竇支架成形術(shù)，頸內(nèi)靜脈穿刺時出現(xiàn)動脈瘺及動靜脈瘺，由于及時發(fā)現(xiàn)、處理，患者沒有出現(xiàn)明顯后遺癥?，F(xiàn)報道如下。

臨床資料

患者女，35歲。因“視物模糊2周”入院。結(jié)合患者癥狀、體征及輔助檢查，臨床診斷為高顱壓癥，雙側(cè)橫竇狹窄。經(jīng)常規(guī)治療后患者癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)，復(fù)查腰穿壓力為39 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），全腦血管造影及靜脈竇測壓顯示：雙側(cè)橫竇局限性狹窄（圖1①），左側(cè)橫竇-乙狀竇狹窄兩側(cè)壓力差為 17 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），右側(cè)壓力差為 14 mmHg（2次測量取平均值）。

全麻下行靜脈竇支架成形術(shù)。因患者體型較胖，頸部粗短，左側(cè)頸靜脈多次穿刺后成功置入8 F動脈鞘。但8 F導(dǎo)引導(dǎo)管在泥鰍導(dǎo)絲及多功能導(dǎo)管引導(dǎo)下，反復(fù)嘗試，均不能送至左側(cè)頸內(nèi)靜脈遠心端。經(jīng)股動脈造影見靜脈期左側(cè)頸內(nèi)靜脈回流障礙（圖1②）。仔細查看患者頸部，發(fā)現(xiàn)左側(cè)明顯腫脹，考慮局部血腫形成，拔出8 F鞘并加壓包扎。經(jīng)左側(cè)頸總動脈造影仔細觀察發(fā)現(xiàn)左側(cè)頸動脈分叉部存在少量對比劑外滲形成動脈瘺，并與頸內(nèi)靜脈溝通形成動靜脈瘺（圖1③）但未發(fā)現(xiàn)供血動脈，擬行球囊壓迫止血。將6 F導(dǎo)引導(dǎo)管送至左側(cè)頸總動脈遠段，0.014英寸微導(dǎo)絲送至頸外動脈，5 mm×20 mm Sterling球囊于左側(cè)頸動脈分叉處滲血部位附近，緩慢給予12 atm壓力充盈球囊。10 min后緩慢抽癟球囊，復(fù)查造影見頸動脈分叉處對比劑滲出無變化（圖1④）。撤出球囊，多角度造影終于發(fā)現(xiàn)甲狀腺上動脈滲出形成動脈瘺及動靜脈瘺。將微導(dǎo)管置于甲狀腺上動脈，給予明膠海綿顆粒栓塞劑栓塞供血動脈，復(fù)查造影見原動脈瘺及動靜脈瘺消失（圖1⑤）。封堵股動脈，局部加壓包扎。復(fù)查頭部CT未見明顯異常。術(shù)后患者左側(cè)頸部腫脹沒有明顯增大，5 d后頸部血腫明顯好轉(zhuǎn)，復(fù)查頸部靜脈超聲提示左側(cè)頸內(nèi)靜脈J1遠段延至J3段可見新鮮血栓形成。復(fù)查D-二聚體為324μg/L，考慮與患者左側(cè)頸部血腫壓迫導(dǎo)致靜脈回流障礙致使靜脈系統(tǒng)血栓形成有關(guān)。2個月后再次行左側(cè)靜脈竇支架植入術(shù)，術(shù)后顱內(nèi)壓基本恢復(fù)正常。

圖1 頸內(nèi)靜脈穿刺致動靜脈瘺處理過程

討論

顱內(nèi)靜脈竇支架成形術(shù)治療特發(fā)性顱內(nèi)壓增高合并顱內(nèi)靜脈竇狹窄多以股靜脈入路為主。本中心開始也采用股靜脈入路，但多次因手術(shù)路徑長、導(dǎo)引導(dǎo)管支撐力不夠，支架難以通過頸靜脈球處折角而手術(shù)失敗。改用頸靜脈穿刺后顱內(nèi)靜脈竇支架均成功植入。但相對于其他頸靜脈穿刺，顱內(nèi)靜脈竇支架成形術(shù)的頸靜脈穿刺具有穿刺方向指向顱內(nèi)、患者多體型肥胖、穿刺針及鞘管直徑較粗等特點，致使穿刺相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率較高，且多嚴重，如不及時處理極易致死致殘。本例患者體型較胖，頸部短粗，左側(cè)頸靜脈多次穿刺后才置入8 F動脈鞘，反復(fù)穿刺導(dǎo)致頸部動脈瘺及動靜脈瘺，局部血腫并壓迫頸靜脈，致導(dǎo)引導(dǎo)管不能送至左側(cè)頸內(nèi)靜脈遠心端。如果不作進一步仔細檢查就停止手術(shù)，患者很可能因頸部血腫不斷擴大壓迫氣管。頸內(nèi)動脈造影僅能發(fā)現(xiàn)左側(cè)頸靜脈回流受阻，只有左側(cè)頸總動脈多角度造影，仔細觀察才發(fā)現(xiàn)滲血的甲狀腺上動脈，開始經(jīng)球囊壓迫但仍可見對比劑滲出，最后給予明膠海綿顆粒栓塞劑栓塞后復(fù)查造影見完全止血，避免嚴重不良后果。

為防止嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，最好在超聲輔助下穿刺，因其可精準定位，直視下操作，從而縮短手術(shù)時間，提高一次穿刺成功率并減少穿刺并發(fā)癥發(fā)生，是一種安全有效、簡單可行的技術(shù)，值得臨床推廣［6-7］。若有些單位由于各種原因難以實現(xiàn)超聲定位，可以先用5 mL注射器試穿，在證實頸靜脈穿刺成功后，再按相同路徑使用穿刺針穿刺，這樣可以減少穿刺針較粗帶來的負損傷。還可以考慮經(jīng)股動脈將造影管置入頸內(nèi)動脈為標記，在頸內(nèi)動脈外側(cè)行頸靜脈穿刺。

總之，此病例警示我們頸靜脈穿刺置鞘風(fēng)險很高；一旦出現(xiàn)動脈瘺等不良事件必須詳細查清原因，對動脈瘺必須栓塞徹底止血，防止發(fā)生危及患者生命的嚴重并發(fā)癥。