不同入路枕部頭皮神經(jīng)阻滯在乙狀竇后入路開顱手術(shù)中的應(yīng)用

王洪萌， 李敏捷， 林 婷， 林 群

近年來，隨著快速康復(fù)理念在臨床中的推廣，神經(jīng)外科開顱術(shù)后的疼痛問題得到越來越多臨床醫(yī)生的關(guān)注，頭皮神經(jīng)阻滯作為圍術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛管理的重要組成部分在開顱術(shù)后鎮(zhèn)痛中得到廣泛應(yīng)用[1]。本研究就不同入路的枕部頭皮神經(jīng)阻滯在乙狀竇后入路開顱手術(shù)圍術(shù)期的鎮(zhèn)痛效果進(jìn)行比較研究。

1 對象與方法

1.1對象 選擇2017年8月—2019年7月筆者醫(yī)院神經(jīng)外科經(jīng)乙狀竇后入路行聽神經(jīng)瘤、巖骨背側(cè)腦膜瘤、膽脂瘤等橋小腦角區(qū)病變的神經(jīng)外科顯微手術(shù)患者40例，根據(jù)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists,ASA)標(biāo)準(zhǔn)，所有患者術(shù)前病情評估為ASA Ⅰ～Ⅲ級。將患者以1∶1的比例根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分成經(jīng)典入路組(C組，n=20)和頭下斜肌入路組(O組，n=20)。術(shù)前所有患者在麻醉評估時(shí)，均行0～10 cm標(biāo)尺的視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)法、術(shù)后疼痛緩解的圖像表現(xiàn)及Ramsay鎮(zhèn)靜評分的宣教。如果患者存在以下情況則在排除之列：不能理解和無法完成VAS和Ramsay鎮(zhèn)靜評分，對局麻藥過敏，阻滯部位有明顯感染，高血壓及術(shù)后需留置氣管導(dǎo)管行機(jī)械通氣的患者。

本研究經(jīng)福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過，患者簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1麻醉方法 患者入室后連接多功能監(jiān)護(hù)儀(Datex Ohmeda s/5型)，常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)血壓(blood pressure，BP)、血氧飽和度(saturation of pulse blood oxygen，SpO2)、心電圖(electrocardiograph，ECG)及腦電雙頻指數(shù)(bispectral index，BIS)。開放外周靜脈連接輸液，隨后在局麻下行橈動(dòng)脈并監(jiān)測有創(chuàng)動(dòng)脈血壓(artery blood pressure，ABP)。所有患者誘導(dǎo)前均予靜脈輸注乳酸林格氏液10 mL/kg，以預(yù)防麻醉誘導(dǎo)所致的血容量相對不足而引起的低血壓，隨后推注舒芬太尼(0.2 μg/kg)、順式阿曲庫銨(0.5 mg/kg)、丙泊酚(1.5～2.5 mg/kg)行麻醉誘導(dǎo)，當(dāng)BIS值達(dá)40～60時(shí)，行氣管插管；氣管插管后行機(jī)械通氣，潮氣量8～10 mL/kg，呼吸頻率13 min-1，維持呼氣末二氧化碳分壓(partial pressure of end gas carbon dioxide，PetCO2)在30～40 mmHg(1 mmHg=133.3 Pa)。插管完成后，兩組患者根據(jù)分組情況分別行彩色多普勒超聲(SKK24-S6 XK9/1，美國索諾聲公司)引導(dǎo)下不同入路的枕部頭皮神經(jīng)阻滯，所有患者均采用0.5%羅哌卡因+腎上腺素(1∶200 000)行神經(jīng)阻滯。

1.2.2阻滯方法 (1)經(jīng)典方法：在上項(xiàng)線水平觸及枕動(dòng)脈搏動(dòng)，消毒皮膚后，將線陣高頻探頭橫向置于枕動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)，枕大神經(jīng)緊靠枕動(dòng)脈，超聲影像上可以看到圓形或者卵圓形低回聲類似血管組織影，但其不易被探頭壓扁，神經(jīng)定位完成后，用神經(jīng)刺激針采用平面內(nèi)穿刺方法穿刺，當(dāng)針尖接近神經(jīng)時(shí)，仔細(xì)回抽后，注入4 mL局麻藥，注射完畢，拔除針尖并壓迫穿刺部位防止血腫形成(圖1A)；向側(cè)方、稍下方移動(dòng)針尖，在胸鎖乳突肌的表面可以直接阻滯枕小神經(jīng)和若干枕大神經(jīng)淺支，同樣在仔細(xì)回抽后注入4 mL局麻藥(圖1B)。(2)頭下斜肌入路法：皮膚消毒后，將線性高頻超聲探頭置于頭下斜肌長軸方向，頭下斜肌可在超聲影像中顯影，頭半棘肌就在其上方，枕大神經(jīng)就在兩者之間。神經(jīng)定位完成后，使用神經(jīng)刺激針在超聲引導(dǎo)下采用平面內(nèi)穿刺法穿刺，當(dāng)針尖接近神經(jīng)時(shí)仔細(xì)回抽后注入4 mL局麻藥，之后拔除針尖并壓迫穿刺部位防止血腫形成(圖2A)；向側(cè)下方移動(dòng)探頭，定位于胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)，枕小神經(jīng)表現(xiàn)為低回聲橢圓形結(jié)構(gòu)，行走于胸鎖乳突肌和頭夾肌之間的筋膜層，同樣采用平面內(nèi)穿刺法，仔細(xì)回抽后注入4 mL局麻藥(圖2B)。

1.2.3麻醉維持 患者均予持續(xù)輸注瑞芬太尼(10 μg·kg-1·h-1)和順式阿曲庫銨(0.5 mg·kg-1·h-1)，同時(shí)吸入七氟醚維持麻醉。術(shù)中根據(jù)BIS值調(diào)節(jié)吸入濃度，以維持整個(gè)術(shù)中BIS值40～60。如果血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)心率(heart rate, HR)、平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure, MAP)升高>20%，則間斷給予舒芬太尼0.05 μg/kg；若下降<20%，則間斷給予去甲腎上腺素0.05～0.1 μg/kg調(diào)整血壓。

1.3觀察指標(biāo) 記錄阻滯和切皮的時(shí)間，記錄切皮前(T0)，切皮時(shí)(T1)，切皮后5(T2)，10(T3)，15(T4)，30(T5)，60(T6)，90(T7)，120(T8)，150(T9)，180 min(T10)的MAP,HR,BIS及呼氣末七氟醚濃度的肺泡最低有效濃度(minimum alveolar concentration, MAC)值。記錄麻醉過程中追加的舒芬太尼用量，記錄麻醉時(shí)間(術(shù)前插管到術(shù)后拔管的時(shí)間)和手術(shù)時(shí)間。術(shù)后由對小組分配不知情的研究人員記錄拔管后1，2，4，8，12 h的VAS評分和Ramsay鎮(zhèn)靜評分(Ramsay sedation scale, RSS)。記錄神經(jīng)阻滯和局麻藥的并發(fā)癥。

2 結(jié) 果

2.1一般資料 兩組患者之間的性別、年齡、ASA分級、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)、手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間及手術(shù)類型差別均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。C組中有5例患者術(shù)中切皮做入路分離時(shí)需追加舒芬太尼，兩組比較差別有顯著性(P<0.05，表1)。

表1 患者一般資料及術(shù)中情況的比較

2.2術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)及MAC 兩組患者的HR和MAP在術(shù)中各時(shí)點(diǎn)不管是組內(nèi)還是組間比較均無明顯差異(P<0.05)，雖然C組在切皮時(shí)心率和血壓較O組有短暫的升高，但兩組的變化相似(表2)。

表2 兩組患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、MAC和BIS的比較

2.3疼痛及鎮(zhèn)靜評分 兩組患者術(shù)后各時(shí)點(diǎn)的VAS評分較術(shù)后2 h均逐漸增高(P<0.05)，且術(shù)后8，12 h C組VAS評分明顯高于O組(P<0.05)；兩組患者術(shù)后4，8，12 h的Ramsay評分較術(shù)后1 h顯著降低(P<0.05)，且C組明顯低于O組(表3)。

表3 兩組患者術(shù)后VAS和RSS評分

3 討 論

研究表明，近87%的開顱患者術(shù)后第一個(gè)24 h均遭受不同程度的疼痛[2]。枕后幕下入路的開顱手術(shù)較幕上入路常導(dǎo)致更多頸后肌肉的牽拉和損傷，因此圍術(shù)期往往需要更多的阿片類藥物來緩解疼痛[3]。然而過量阿片類藥物的應(yīng)用可能導(dǎo)致嘔吐及通氣不足所致的高碳酸血癥，進(jìn)一步導(dǎo)致顱高壓的發(fā)生從而影響預(yù)后[4-5]。經(jīng)典入路的枕大、枕小神經(jīng)阻滯能有效減少枕后開顱患者圍術(shù)期阿片類藥物的用量，促進(jìn)血流動(dòng)力學(xué)的平穩(wěn)且有助于患者快速平穩(wěn)的術(shù)后恢復(fù)[6-7]。隨著彩色多普勒超聲在臨床麻醉中的應(yīng)用，臨床醫(yī)師可以在枕后三角的頭下斜肌平面阻滯近心段的枕大、枕小神經(jīng)，而且也能取得完善的阻滯效果[8]。因此，本研究選擇行乙狀竇后入路聽神經(jīng)瘤切除術(shù)的患者進(jìn)行兩種入路神經(jīng)阻滯的對比應(yīng)用研究。

本研究結(jié)果表明，兩種入路的枕大、枕小神經(jīng)阻滯，在術(shù)后<4 h的鎮(zhèn)痛效果沒有明顯差異，但術(shù)后8，12 h枕后三角頭下斜肌入路的阻滯方法能提供更好的鎮(zhèn)痛效果。經(jīng)典入路的枕大、枕小神經(jīng)，其實(shí)就是指傳統(tǒng)頭皮神經(jīng)阻滯中的枕后兩支。以往研究也表明，頭皮神經(jīng)阻滯在術(shù)后2～6 h能明顯降低患者的疼痛評分，但12 h后并不能起到這種作用[9]。頭皮神經(jīng)阻滯較快消退的原因主要在于頭皮組織具有豐富的血運(yùn)，從而導(dǎo)致局麻藥更快被吸收[10]。而在枕后三角，枕大神經(jīng)行走在頭下斜肌和頭半棘肌間的筋膜中，枕小神經(jīng)行走在頭夾肌和胸鎖乳突肌間的筋膜間隙中，因此局麻藥能維持更長時(shí)間的阻滯作用[11-12]。Kavitha等的研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)上顎的顎大孔能阻滯三叉神經(jīng)的眼支和上頜支，聯(lián)合經(jīng)典的枕大、枕小神經(jīng)阻滯能提供與傳統(tǒng)頭皮阻滯(框上、滑車上、耳顳神經(jīng)阻滯)相似的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛效果；數(shù)據(jù)還表明，經(jīng)顎大孔阻滯能提供更好、更長時(shí)間的術(shù)后鎮(zhèn)痛，并減少了術(shù)中阿片類藥物的補(bǔ)充劑量[13]。這也從側(cè)面支持并解釋本研究的結(jié)果。

本研究結(jié)果還表明，C組中有5例患者術(shù)中切皮做入路分離時(shí)需追加舒芬太尼，而O組均不需追加舒芬太尼。既往研究表明，手術(shù)部位是術(shù)后疼痛唯一可靠的確定因素：幕下開顱手術(shù)往往比幕上手術(shù)更痛苦，術(shù)后需要更高的阿片累積劑量，可能是因?yàn)槭中g(shù)引起的頸部肌肉群的拉伸和創(chuàng)傷[2]。而乙狀竇入路手術(shù)在切口的下部分常將側(cè)頸部的淺層肌肉(胸鎖乳突肌和斜方肌)和中間肌層(頭夾肌、頭最長肌和頭半棘肌)與切口一并切開和牽拉。枕后三角的頭下斜肌平面阻滯能在寰樞關(guān)節(jié)后外側(cè)阻滯第二頸椎(C2)脊神經(jīng)后支的感覺分支枕大神經(jīng)；在同一水平的胸鎖乳突肌和頭夾肌間阻滯C2脊神經(jīng)腹側(cè)支的感覺分支枕小神經(jīng)，因此跟經(jīng)典入路的頭皮神經(jīng)阻滯相比，頭下斜肌入路能對切口下部分的肌肉起到快速而完善的阻滯效果[14]。

O組枕大、枕小神經(jīng)阻滯的并發(fā)癥常有局麻藥毒性反應(yīng)、局部血腫、神經(jīng)損傷、椎動(dòng)脈內(nèi)注射及枕骨大孔或椎管內(nèi)注射等[14]，但O組和C組都未發(fā)現(xiàn)這些并發(fā)癥。頭下斜肌入路的枕大神經(jīng)阻滯目前比較常用于頭頸部疼痛的治療，本研究也證實(shí)其能很好地運(yùn)用于枕后幕下開顱手術(shù)圍術(shù)期的疼痛管理。但本研究存在一定的局限性，包括樣本量小，選擇的開顱手術(shù)類型比較局限等。

筆者認(rèn)為，頭下斜肌入路的枕大、枕小神經(jīng)阻滯能為枕后入路開顱手術(shù)提供更長時(shí)間的術(shù)后鎮(zhèn)痛，并能減少術(shù)中頭皮切開時(shí)舒芬太尼的用量。因此，在行經(jīng)乙狀竇后入路的聽神經(jīng)瘤、巖骨背側(cè)腦膜瘤、膽脂瘤等橋小腦角區(qū)病變的神經(jīng)外科顯微手術(shù)時(shí)，可優(yōu)先選擇頭下斜肌入路的枕大、枕小神經(jīng)阻滯作為枕部頭皮神經(jīng)阻滯的方式。