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    妊娠晚期孕婦B族鏈球菌感染狀況及其對妊娠結(jié)局的影響*

    2020-08-17 10:35:40趙巧燕王凌云姚文娟
    關(guān)鍵詞:胎膜感染率陰性

    顏 巍,趙巧燕,王凌云,姚文娟

    (南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院/江蘇省中醫(yī)藥研究院檢驗(yàn)科,江蘇南京 210028)

    B族鏈球菌(GBS)是一種細(xì)菌,因細(xì)胞壁中多糖物質(zhì)屬于抗原構(gòu)造分類中的B族而得名GBS,又稱無乳鏈球菌,是一種條件致病菌,也是一種正常定植于婦女生殖道及消化道下端的革蘭陽性球菌。近年來有研究表明,GBS可引起孕產(chǎn)婦及新生兒嚴(yán)重感染,導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局發(fā)生[1-3],故GBS的篩查及預(yù)防也逐漸得到臨床的重視。本研究選取在南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院產(chǎn)科門診自愿接受檢查且均已在南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院住院終止妊娠的單胎孕婦作為研究對象,對這部分病例進(jìn)行回顧性統(tǒng)計(jì)分析,了解GBS的感染率及其對妊娠結(jié)局的影響,為臨床醫(yī)生對陽性患者采取必要的干預(yù)措施提供理論依據(jù)。

    1 資料與方法

    1.1一般資料 選取南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院2017年12月至2018年12月在產(chǎn)科門診自愿接受檢查的830例孕婦作為研究對象,接受GBS檢查的孕周均為35~37周,且均為單胎妊娠。采用熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)進(jìn)行GBS檢測,其中GBS陽性86例,陰性744例。GBS陽性組孕婦年齡19~40歲,平均(29.7±4.5)歲;初產(chǎn)婦38例,經(jīng)產(chǎn)婦48例。GBS陰性組孕婦年齡18~44歲,平均(29.2±4.2)歲;初產(chǎn)婦423例,經(jīng)產(chǎn)婦321例。兩組孕婦基礎(chǔ)資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。GBS陽性組孕婦入院時(shí)體溫(36.62±0.25)℃,GBS陰性組(36.53±0.38)℃,兩組孕婦入院時(shí)體溫比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

    1.2儀器與試劑 儀器為德國羅氏公司Cobas z480實(shí)時(shí)熒光定量PCR分析儀。試劑盒由上海之江生物科技股份有限公司提供,注冊證號為國械注準(zhǔn)20173403276。

    1.3方法

    1.3.1標(biāo)本采集 陰道分泌物采集前24 h內(nèi)禁止性交、盆浴、陰道灌洗和局部上藥等,用無菌棉拭子從陰道深部或穹窿后部、宮頸管口處旋轉(zhuǎn)取樣,將棉拭子放入無菌玻璃管中,密封送檢。若不能立即檢測可置2~8 ℃冰箱保存7 d,長期保存應(yīng)置于-20 ℃以下保存,避免反復(fù)凍融。

    1.3.2標(biāo)本檢測 (1)標(biāo)本處理。在標(biāo)本試管中加入1 mL無菌生理鹽水,充分振蕩搖勻,制成標(biāo)本懸液,取出全部標(biāo)本轉(zhuǎn)至1.5 mL離心管中(如分泌物較多,只取0.2 mL),13 000 r/min離心5 min,棄上清液,沉淀加入1 mL無菌生理鹽水振蕩混勻,13 000 r/min離心5 min,再重復(fù)洗滌1次。取陰性對照品、陽性對照品各100 μL和待測沉淀,分別加入100 μL核酸提取液,充分混勻,99 ℃干浴或水浴10 min,然后以13 000 r/min離心10 min,取上清液4 μL用于 PCR擴(kuò)增。(2)試劑配制。取36 μL GBS核酸熒光PCR檢測混合液與n份0.4 μL酶,包括Taq和尿嘧啶糖苷酶(UNG),振蕩混勻,3 000 r/min離心10 s。(3)加樣及PCR擴(kuò)增。取配制好的試劑混合液36 μL分別置于PCR反應(yīng)管中,將待測標(biāo)本和陰、陽性對照的核酸提取產(chǎn)物各4 μL分別加入PCR反應(yīng)管中,蓋好管蓋后立即進(jìn)行PCR擴(kuò)增。擴(kuò)增條件:37 ℃ 2 min,94 ℃ 2 min,93 ℃ 15 s,60 ℃ 60 s,40個(gè)循環(huán)。單點(diǎn)熒光檢測為60 ℃。(4)條件設(shè)定和結(jié)果判斷。 取6個(gè)循環(huán)到樣品閾值前3個(gè)循環(huán)為基線,閾值設(shè)定原則以閾值線剛好超過正常陰性對照品檢測熒光曲線的最高點(diǎn),即以陰性對照Ct≤38或“Undetermined”為準(zhǔn)。質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)的陰性和陽性對照同時(shí)滿足2個(gè)條件:陰性對照(FAM,一種TaqMan探針羧基熒光素)Ct值≤38或“Undetermined”;陽性對照(FAM)≤35且有較好的對數(shù)增長曲線,否則本次試驗(yàn)視為無效。待測標(biāo)本Ct值在38~40,則需對核酸提取產(chǎn)物進(jìn)行重復(fù)檢測,如仍在38~40,則判為低于檢測限,結(jié)果報(bào)陰性。本產(chǎn)品試劑盒檢測下限為1×103copy/mL。

    1.4臨床處理措施[4]以美國2010年版《圍生期GBS預(yù)防指南》為參考,給予臨床干預(yù)治療,孕婦在臨產(chǎn)或胎膜早破時(shí)開始預(yù)防性給予抗菌藥物靜脈滴注,通常用青霉素G或氨芐青霉素,每4小時(shí)給藥一次,直至分娩結(jié)束。青霉素過敏者選用頭孢菌素類或阿奇霉素類。

    1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS24.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分率表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié) 果

    2.1妊娠期糖尿病(GDM)孕婦與非GDM孕婦妊娠晚期GBS感染率比較 采用熒光定量PCR共檢測830例孕婦,GBS陽性86例,陰性744例,GBS總感染率為10.4%,其中GDM孕婦GBS感染率為18.2%(12/66),非GDM孕婦GBS感染率為9.7%(74/764),GDM孕婦與非GDM孕婦GBS感染率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=40.721,P<0.05)。

    2.2兩組孕婦妊娠結(jié)局比較 GBS陽性組胎膜早破、早產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局發(fā)生率均高于GBS陰性組,產(chǎn)后出血發(fā)生率低于GBS陰性組,但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

    表1 兩組孕婦妊娠結(jié)局比較[n(%)]

    2.3兩組新生兒并發(fā)癥比較 GBS陽性組新生兒呼吸窘迫綜合征、Apgar評分10分以下等發(fā)生率均高于GBS陰性組,但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

    表2 兩組新生兒并發(fā)癥比較[n(%)]

    3 討 論

    有研究顯示,GBS的核酸檢測技術(shù)對GBS陽性檢出率更高,更能滿足臨床需求[5-8]。本研究采用PCR結(jié)合TaqMan技術(shù),采用特異性引物和熒光標(biāo)記探針技術(shù)對臨床標(biāo)本中GBS特異性DNA核酸片段進(jìn)行熒光檢測,從而判斷GBS的存在。試劑盒中使用UNG和脫氧尿苷三磷酸,用于預(yù)防非特異性PCR擴(kuò)增和擴(kuò)增產(chǎn)物的污染,經(jīng)驗(yàn)證,本試劑與GBS感染臨床病癥相似,所選標(biāo)本中可能含有的其他致病菌均無交叉反應(yīng)。與一些常見的鏈球菌屬細(xì)菌及其他親緣關(guān)系比較,近的病原體也無交叉反應(yīng),可以有效避免假陰性和假陽性結(jié)果出現(xiàn),且熒光PCR技術(shù)具有快速、準(zhǔn)確、靈敏、特異的特點(diǎn),故熒光PCR成為本研究檢測GBS的首選方法[5-8]。

    GBS是一種條件致病菌,主要寄居在人體泌尿生殖道或下消化道。國內(nèi)有研究表明,GBS在健康女性中有15%~35%的攜帶率,但健康狀況良好的女性不會(huì)出現(xiàn)GBS感染情況[9-10]。孕婦GBS感染率在國內(nèi)外報(bào)道中具有較大差異,可能是因?yàn)镚BS感染受環(huán)境、氣候、飲食、生活、衛(wèi)生習(xí)慣及種族等諸多因素的影響,導(dǎo)致其感染具有地域性特征。根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道,歐美國家GBS陽性檢出率高于亞洲國家,可能與GBS檢測受重視程度、婦產(chǎn)科醫(yī)生對GBS的認(rèn)知度及采用的檢測方法不同有關(guān)[8]。隨著國內(nèi)圍生醫(yī)學(xué)界對GBS及圍生期GBS感染危害的認(rèn)識不斷提高,近年來也陸續(xù)有大量研究報(bào)道關(guān)于孕婦GBS感染的數(shù)據(jù)分析。根據(jù)國內(nèi)不同地區(qū)的研究概況分析顯示,孕婦GBS感染率為3.7%~32.4%[11-13]。本研究結(jié)果顯示,南京城北地區(qū)妊娠晚期孕婦GBS總感染率為10.4%,比湖南湘潭[1]、浙江溫州[3]、廣東東莞[5]、上海[11]的陽性率要高,與廣東深圳[10]、廣東惠州[12]陽性率比較接近,比國內(nèi)其他地區(qū)報(bào)道的要低。GDM孕婦感染率為18.2%,非GDM孕婦感染率為9.7%,GDM孕婦感染率比非GDM孕婦感染率高近2倍,故通過本研究結(jié)果可以得出,GDM孕婦比非GDM孕婦更容易感染GBS。考慮可能的原因是因?yàn)槿焉锿砥谠袐D本身就是一個(gè)特殊群體,因妊娠導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)環(huán)境改變,如持續(xù)高水平雌激素狀態(tài),陰道內(nèi)糖原合成持續(xù)增加,GDM孕婦陰道內(nèi)糖原水平更高,更利于病原菌生長繁殖,導(dǎo)致陰道內(nèi)菌群失調(diào),微生態(tài)平衡破壞。加之妊娠導(dǎo)致的免疫功能低下,抵御病原菌的能力下降,陰道黏膜通透性增強(qiáng),黏膜屏障功能減弱,進(jìn)一步為病原菌的侵襲提供了有利條件[10,14-15]。本研究結(jié)果提示,早期控制GDM孕婦的血糖水平,可以降低孕婦GBS感染率,但效果如何還需要進(jìn)一步研究。

    近年來,國內(nèi)有大量文獻(xiàn)報(bào)道證實(shí),GBS感染會(huì)引起孕婦胎膜早破、宮內(nèi)感染、早產(chǎn)、產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥期感染等不良妊娠結(jié)局發(fā)生[1,6,9-10,14]。本研究GBS陽性組孕婦胎膜早破、早產(chǎn)發(fā)生率均高于GBS陰性組,但低于國內(nèi)其他文獻(xiàn)報(bào)道的發(fā)生率[1,5-6,9,14-15],產(chǎn)后出血發(fā)生率低于GBS陰性組,但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。GBS陽性組和陰性組均未出現(xiàn)孕婦宮內(nèi)感染及產(chǎn)褥期感染的情況,本研究結(jié)果與張志強(qiáng)等[12]、陸少顏等[16]、時(shí)春艷等[17]的研究結(jié)果一致,表明GBS感染是否與胎膜早破、早產(chǎn)及產(chǎn)后出血有密切關(guān)系,可能受地區(qū)差異、孕產(chǎn)婦人群選擇、孕產(chǎn)婦數(shù)量要求及實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)誤差等諸多因素影響,還有待進(jìn)一步研究證實(shí)。宮內(nèi)感染及產(chǎn)褥期感染在GBS陽性組均未出現(xiàn),考慮可能原因是陽性標(biāo)本數(shù)量沒有達(dá)到足夠多而引起統(tǒng)計(jì)學(xué)上的偏差;另外一個(gè)原因就是南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)生依據(jù)美國疾病預(yù)防控制中心2010年發(fā)布的GBS預(yù)防指南,對于有GBS定植產(chǎn)前無發(fā)熱、胎膜早破<18 h等癥狀的孕婦,在臨產(chǎn)或胎膜早破時(shí)預(yù)防性給予抗菌藥物干預(yù),通常用青霉素G或氨芐青霉素,每4小時(shí)給藥一次直至分娩結(jié)束,青霉素過敏者選用頭孢菌素類或阿奇霉素類。這一措施在很大程度上減少了GBS感染導(dǎo)致孕婦不良妊娠結(jié)局發(fā)生[10,16-17]。因此,加強(qiáng)對妊娠晚期孕婦尤其是妊娠35~37周孕婦的GBS篩查,對于GBS陽性孕婦在產(chǎn)前及產(chǎn)后要密切關(guān)注其身體狀況,臨產(chǎn)或胎膜早破時(shí)預(yù)防性給予抗菌藥物治療,可有效減低GBS陽性孕婦產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生。

    妊娠晚期孕婦感染GBS是胎兒宮內(nèi)感染、新生兒感染的主要致病菌,主要感染途徑是母嬰垂直傳播,尤其是順產(chǎn)情況,在分娩過程中引起新生兒GBS感染的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)更高。新生兒感染GBS根據(jù)發(fā)病時(shí)間可分為早發(fā)型GBS疾病(GBS-EOD)和晚發(fā)型GBS疾病(GBS-LOD),GBS-EOD的病死率高達(dá)20%~50%[18]。GBS-EOD在新生兒出生后1周內(nèi)(0~7 d)發(fā)病,主要表現(xiàn)為暴發(fā)性肺炎、敗血癥、呼吸窘迫,少部分為腦膜炎,嚴(yán)重者可致新生兒死亡。《胎膜早破的診斷與處理指南(2015年版)》指出,應(yīng)重視GBS感染的防治,尤其要預(yù)防新生兒GBS-EOD。主要預(yù)防措施是孕婦在孕期尤其是孕35~37周進(jìn)行GBS篩查,陽性孕婦分娩時(shí)給予抗菌藥物干預(yù)治療,可有效降低GBS-EOD的發(fā)病率和新生兒病死率[19-20]。國內(nèi)外也有相關(guān)研究表明,對于新生兒GBS感染的預(yù)防,產(chǎn)時(shí)給予抗菌藥物干預(yù)治療仍為當(dāng)前唯一有效的預(yù)防措施[16-22]。本研究結(jié)果顯示,新生兒呼吸窘迫綜合征、Apgar評分10分以下發(fā)生率均高于GBS陰性組,但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),且兩組均未出現(xiàn)新生兒肺炎、敗血癥及腦膜炎的感染癥狀,GBS陽性組也未出現(xiàn)GBS-LOD情況,原因可能是因?yàn)橹唤y(tǒng)計(jì)了1年的GBS感染孕婦檢測人數(shù),陽性標(biāo)本例數(shù)沒有足夠多而引起統(tǒng)計(jì)學(xué)方面的偏差。另外一個(gè)原因是對于GBS陽性的孕婦,臨床醫(yī)生均密切關(guān)注孕婦情況,并對孕婦進(jìn)行健康宣教,在臨產(chǎn)或胎膜早破時(shí)給予抗菌藥物干預(yù)治療,產(chǎn)后對新生兒加強(qiáng)監(jiān)護(hù)和觀察,一旦發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)采取相應(yīng)的治療措施,從而達(dá)到有效降低GBS-EOD的發(fā)生率。

    綜上所述,通過回顧性分析可以看出,南京城北地區(qū)妊娠晚期孕婦GBS感染率居于正常水平,GDM孕婦感染率明顯高于非GDM孕婦,建議臨床醫(yī)生應(yīng)控制糖尿病孕婦的血糖水平,以降低GBS感染率。對于妊娠35~37周的孕婦應(yīng)加強(qiáng)GBS篩查,篩查陽性孕婦在臨產(chǎn)或胎膜早破時(shí)給予抗菌藥物干預(yù)治療,可有效降低孕婦及新生兒不良妊娠結(jié)局發(fā)生。

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