超聲BI-RADS分級(jí)假陰性乳腺癌臨床病理特征的回顧性分析

吳 穎，吳坤河，凌月仙，郭玉娟，郜紅藝

（廣東省婦幼保健院病理科，廣東廣州 511400）

據(jù)統(tǒng)計(jì)報(bào)道，乳腺癌是除皮膚癌外在女性中發(fā)病率和死亡率均排名第二位的腫瘤，嚴(yán)重威脅婦女的身心健康［1］，而盡早診斷是乳腺癌診治和提高患者生存率的關(guān)鍵因素［2］。目前乳腺超聲作為一種常規(guī)檢測方法，已廣泛運(yùn)用于體檢、隨訪和篩查等醫(yī)療活動(dòng)中［3-4］。乳腺影像報(bào)告數(shù)據(jù)系統(tǒng)（breast imaging report and data system，BI-RADS）可以增加報(bào)告的規(guī)范性，提高乳腺病變鑒別的準(zhǔn)確性，對(duì)臨床診治乳腺癌有很大幫助［5］，但是有研究報(bào)道發(fā)現(xiàn)部分乳腺良惡性腫瘤的超聲表現(xiàn)類似，致使出現(xiàn)假陰性而導(dǎo)致延誤診治［6］。因此，本研究以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，回顧性分析超聲假陰性乳腺癌患者的臨床病理特征，為臨床乳腺癌診治提供一定的依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集廣東省婦幼保健院2018 年1 月1 日至2019 年12 月31 日確診且資料完整的浸潤性乳腺癌病例414 例，患者均為女性，年齡24～74 歲，中位年齡47 歲。所有患者符合原發(fā)乳腺癌的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)前均未接受任何化療、放療及免疫治療，并排除自身免疫性、感染性、血液性及代謝性疾病和精神疾患，且術(shù)前均在本院進(jìn)行乳腺超聲檢查。根據(jù)乳腺超聲結(jié)果及術(shù)后病理將414 例患者分為超聲假陰性組和真陽性組。收集患者的臨床和病理資料，包括年齡、雌激素受體（estrogen receptor，ER）、孕激素受體（progesterone receptor，PR）、人表皮生長因子受體2（human epidermal growth factor receptor 2，HER2）、Ki-67、組織學(xué)分級(jí)、腫瘤直徑、有無淋巴轉(zhuǎn)移、病理組織學(xué)類型、纖維反應(yīng)、血管增生、淋巴細(xì)胞浸潤和壞死情況進(jìn)行分析對(duì)比。本研究經(jīng)患者知情同意，并報(bào)備本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施。

1.2 影像學(xué)診斷

應(yīng)用Philips iU22 型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率調(diào)至5～12 MHz。所有患者均保持仰臥，將雙臂上舉，令雙側(cè)乳房和腋窩充分暴露出來，由2 位專業(yè)超聲醫(yī)生進(jìn)行操作，以美國放射學(xué)會(huì)制定的BI-RADS 分級(jí)為診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)判。超聲檢查報(bào)告BI-RADS 分級(jí)≤4a（0 級(jí)除外）、病理診斷為浸潤性乳腺癌的為超聲假陰性組，BIRADS 分級(jí)≥4b 級(jí)（6 級(jí)除外）、病理診斷為浸潤性乳腺癌的為真陽性組。

1.3 病理檢查

患者術(shù)后標(biāo)本經(jīng)常規(guī)固定、石蠟包埋、切片染色后制成病理切片，由2 位病理科醫(yī)師判讀。ER、PR、HER2 和Ki-67 的表達(dá)通過免疫組化方法測定。所用抗體購自Roche 公司，采用標(biāo)準(zhǔn)化的自動(dòng)化染色方法（Ventana 系統(tǒng)），每張切片均有陽性及陰性對(duì)照。結(jié)果判讀標(biāo)準(zhǔn)：ER和PR陽性為計(jì)算陽性腫瘤細(xì)胞占比腫瘤細(xì)胞≥1%核呈現(xiàn)棕黃色以上［7］，HER2 判讀標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《乳腺癌HER2 檢測指南（2019 版）》［8］，Ki-67 的表達(dá)為計(jì)算陽性表達(dá)細(xì)胞占比。病理分子分型參照《St.Gallen 共識(shí)》（2015年）［9］，將乳腺癌確定為4種分子分型：①管腔A型（Luminal A）：ER/PR陽性且PR高表達(dá)（≥20%），HER2 陰性，Ki-67 低表達(dá)（＜20%）；②管腔B 型（Luminal B）：ER/PR 陽性，若HER2 陽性則Ki-67可任何狀態(tài)，若HER2 陰性Ki-67 高表達(dá)或PR 低表達(dá)；③HER2 過表達(dá)型（HER2 overexpression）：ER、PR 均陰性，HER2 陽性；④基底樣型（Basallike）：ER、PR、HER2 均陰性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和百分比描述表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法（當(dāng)項(xiàng)目理論頻數(shù)小于1）。比較組間差異，對(duì)各項(xiàng)臨床病理參數(shù)首先進(jìn)行單因素分析（Pearsonχ2），對(duì)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)再行二元多因素Logistic 回歸分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05（雙尾），P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 假陰性和真陽性組超聲和病理形態(tài)對(duì)照

圖1 中A～F 和G～L 分別示意超聲假陰性組和真陽性組病例的超聲圖像和病理蘇木精-伊紅（hematoxylin-eosin，HE）染色形態(tài)。

2.2 假陰性和真陽性組病理組織學(xué)類型對(duì)比

414 例病理確診為浸潤性乳腺癌患者經(jīng)與手術(shù)前超聲結(jié)果比對(duì)后發(fā)現(xiàn)，超聲結(jié)果假陰性的病例共有43 例，包括35 例BI-RADS 4a 級(jí)的病例和8例BI-RADS 3 級(jí)的病例，其中單純性浸潤性導(dǎo)管癌23 例（53.5%），浸潤性導(dǎo)管癌伴部分導(dǎo)管原位癌15 例（34.9%），黏液癌2 例（4.6%），浸潤性導(dǎo)管癌伴部分浸潤性微乳頭狀癌3 例（7.0%）；超聲結(jié)果真陽性的病例371 例，包括75 例BI-RADS 4c 級(jí)的病例和296 例BI-RADS 5 級(jí)的病例，其中單純浸潤性導(dǎo)管癌214 例（57.7%），浸潤性導(dǎo)管癌伴部分導(dǎo)管原位癌130例（35.0%），黏液癌10例（2.7%），浸潤性導(dǎo)管癌伴部分浸潤性微乳頭狀癌8 例（2.1%），浸潤性小葉癌9 例（2.5%）。病理組織學(xué)形態(tài)見圖2。兩組病例的組織學(xué)類型無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.250；表1）。

2.3 假陰性組和真陽性組病理分子分型對(duì)比

真陽性組中，管腔A型66例（17.8%），管腔B型133 例（35.8%），HER2 過表達(dá)型119 例（32.1%）以及基底樣型53 例（14.3%）；假陰性組中，管腔A 型14 例（32.6%），管腔B 型14 例（32.6%），HER2 過表達(dá)型3例（6.9%）以及基底樣型12例（27.9%），其中管腔A 型和基底樣型的比例均分別高于真陽性組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.391，P=0.020；χ2=5.402，P=0.020），HER2過表達(dá)型的比例低于真陽性組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=11.679，P=0.001），而管腔B 型的比例和真陽性組相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=0.182，P=0.669；表2）。

2.4 假陰性組和真陽性組臨床病理參數(shù)的比較

兩組患者的腫瘤組織學(xué)分級(jí)（χ2=5.129，P=0.077；表3）、ER 表達(dá)（χ2=1.666，P=0.197）、PR 表達(dá)（χ2=0.290，P=0.590）、HER2 表達(dá)（χ2=3.378，P=0.066）、組織纖維反應(yīng)（χ2=5.353，P=0.069）、淋巴細(xì)胞浸潤（χ2=2.023，P=0.155）和壞死情況（χ2=0.468，P=0.494）均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＞0.05；腫瘤大?。≒＜0.001）、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（χ2=43.184，P＜0.001）、Ki-67 表達(dá)（χ2=9.293，P=0.010）、年齡（χ2=10.334，P=0.006）和組織血管增生（χ2=5.937，P=0.015）的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。假陰性組中腫瘤大小≤2 cm（81.4%，35/43）、無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（97.7%，42/43）、Ki-67 表達(dá)＞70%（18.6%，8/43）、年齡≤45 歲（65.1%，28/43）和血管增生數(shù)量≤3 條的比例（74.4%，32/43）均高于真陽性組（33.7%，125/371）、（44.7%、166/371）（5.9%，22/371）、（41.2%，153/371）（55.0%，204/371），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05；表3）。

圖1 假陰性和真陽性病例超聲及病理形態(tài)對(duì)比Fig.1 Comparison of ultrasound image and pathological morphology between false negative group and true positive group

表1 超聲假陰性組和真陽性組病理組織學(xué)類型的對(duì)比Table 1 Comparison of histopathological type between false negative group and true positive group ［n（%），n=414］

2.5 影響超聲出現(xiàn)假陰性結(jié)果的多因素分析

圖2 病理組織學(xué)類型Fig.2 Histopathological type

表2 假陰性組和真陽性組病理分子分型的比較Table 2 Comparison of pathological molecular type between false negative group and true positive group［n（%），n=414］

多因素Logistic 回歸分析顯示：假陰性組中腫瘤大小≤2 cm（OR=6.791，P＜0.001）和淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移（OR=43.333，P＜0.001）的發(fā)生率均高于真陽性組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.001（表4）。

3 討論

超聲檢查具有安全無創(chuàng)、無輻射，適合任何年齡等優(yōu)點(diǎn)，已被廣泛應(yīng)用于乳腺疾病的預(yù)防和診斷中［10-11］。然而，乳腺超聲的整體準(zhǔn)確度與操作者水平密切相關(guān)，容易造成假陰性［12-13］。目前，國內(nèi)外文獻(xiàn)中對(duì)乳腺癌超聲診斷假陰性病例的研究大多集中于超聲影像的特征分析［14-15］，而關(guān)于其與臨床病理參數(shù)的相關(guān)性研究尚不足，因此本研究擬從乳腺癌患者臨床病理參數(shù)和分子生物學(xué)特性方面分析影響超聲假陰性的相關(guān)因素。

本研究包含414 例經(jīng)病理確診為浸潤性乳腺癌的病例，以BI-RADS 4a級(jí)作為截?cái)帱c(diǎn)［16］，將其分為超聲假陰性組和真陽性組，其中假陰性組43例，比例為10.4%（43/414），此結(jié)果略低于文獻(xiàn)報(bào)道的15%～20%［17］。根據(jù)BI-RADS 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)可知，3 級(jí)和4a 級(jí)的惡性風(fēng)險(xiǎn)分別為＜3%和3%～8%，而本研究中的比例稍有增高的原因可能在于未納入真陰性和假陽性兩類病例數(shù)統(tǒng)計(jì)造成。兩組病例的病理組織學(xué)類型可劃分為單純性浸潤性導(dǎo)管癌、浸潤性導(dǎo)管癌伴部分導(dǎo)管原位癌、黏液癌、浸潤性導(dǎo)管癌伴部分浸潤性微乳頭狀癌和浸潤性小葉癌五類，但是兩組病例的組織學(xué)類型無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明組織的病理類型差異對(duì)超聲BI-RADS 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)在鑒別乳腺疾病良惡性方面影響不大，這可能是由于超聲主要是依據(jù)腫塊邊緣形態(tài)、縱橫比、回聲以及血流情況進(jìn)行評(píng)估有關(guān)［18］。接下來，本研究進(jìn)一步研究超聲假陰性組和真陽性組病例分子分型的差異后發(fā)現(xiàn)，兩組病例的分子分型有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，假陰性組中基底樣型的比例高于真陽性組，提示基底樣型乳腺癌易出現(xiàn)超聲假陰性的結(jié)果，這可能與文獻(xiàn)報(bào)道的基底樣型乳腺癌多表現(xiàn)為形態(tài)規(guī)則、邊緣光整、平行生長的良性超聲特征有關(guān)［19］；真陽性組中管腔B 型占比最高，這可能與管腔B 型乳腺癌顯著的病理學(xué)特征是以ER 陽性為主，具有高增殖性，侵襲性更強(qiáng)，在超聲圖像上多表現(xiàn)為邊緣模糊和血管形成反應(yīng)相對(duì)較強(qiáng)等惡性聲像學(xué)特征［20］有關(guān)，因此較容易被發(fā)現(xiàn)。

表3 超聲假陰性組和真陽性組的臨床病理參數(shù)對(duì)比Table 3 Comparison of clinicopathological parameters between false negative group and true positive group ［n（%）］

表4 影響超聲假陰性的多因素分析Table 4 Logistic multivariate analysis for false negative ultrasound results

本研究中單因素分析發(fā)現(xiàn)假陰性組腫瘤大小≤2 cm 的比例、淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移的發(fā)生率、Ki-67 ＞70%的比例、年齡≤45 歲和血管增生數(shù)量≤3 條的病例數(shù)均明顯高于真陽性組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有研究報(bào)道，＞2 cm 的乳腺癌有較明顯的臨床體征及超聲特征，因此準(zhǔn)確率較高，而腫塊較小容易導(dǎo)致缺乏典型血流特征是導(dǎo)致超聲假陰性的原因之一［21］；另一方面超聲檢查對(duì)于腫塊較小的患者微小鈣化的發(fā)現(xiàn)率極低，而微小鈣化又是乳腺癌的重要特征之一［22］，也極易引起超聲檢查假陰性，這可能與本研究發(fā)現(xiàn)超聲假陰性組中腫瘤大小≤2 cm 的比例較真陽性組增高有關(guān)，此結(jié)果也與相關(guān)文獻(xiàn)的報(bào)道相一致［23］。淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移與乳腺癌患者的預(yù)后關(guān)系密切，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)量越多預(yù)示患者預(yù)后越差［24］，淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移患者的乳腺超聲特征可能與乳腺良性病變頗有相似，因此易被判為超聲結(jié)果陰性，這可能是本研究發(fā)現(xiàn)假陰性組淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移的比例較真陽性組高的原因。本研究還進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)多因素Logistic 回歸分析中腫瘤大小≤2 cm 和淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移兩項(xiàng)參數(shù)在假陰性組和真陽性組中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明這兩項(xiàng)是影響超聲檢查誤判為陰性的獨(dú)立影響因素，但是這與Gursoy［25］報(bào)道的淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移與腋窩超聲假陰性乳腺癌無關(guān)的結(jié)果不一致，可能這是由于研究統(tǒng)計(jì)的樣本量和超聲部位不同有關(guān)。

本研究的單因素分析中假陰性組和真陽性組的Ki-67 的表達(dá)雖然有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但多因素Logistic 回歸分析中卻無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，原因可能是Ki-67的表達(dá)與鈣化形態(tài)有關(guān)［26］，不能作為直接影響B(tài)I-RADS 分級(jí)的因子。另外還有文獻(xiàn)報(bào)道，年輕患者乳腺較年老患者更加致密可能是導(dǎo)致超聲假陰性的直接原因［27］，這與本研究結(jié)果不一致，本研究多因素Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)年齡≤45 歲的比例在假陰性組和真陽性組之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這可能與統(tǒng)計(jì)樣本量大小有關(guān)，還需進(jìn)一步研究與患者年齡相關(guān)的乳房密度和月經(jīng)狀況。腫瘤的組織學(xué)分級(jí)可以提示腫瘤的生物學(xué)行為，分級(jí)越高預(yù)示惡性程度越高，有文獻(xiàn)報(bào)道組織學(xué)分級(jí)為Ⅰ級(jí)的乳腺癌易表現(xiàn)為超聲虛擬觸摸成像量化（virtual touch tissue imaging and quantification，VTIQ）假陰性［28］，但這與本研究結(jié)果不一致，原因可能是研究使用的影像學(xué)方法不同。ER、PR 及HER2 等生物學(xué)指標(biāo)在乳腺癌的判斷預(yù)后和選擇治療方案中起著重要作用［29］，有研究發(fā)現(xiàn)乳腺癌腋窩超聲的準(zhǔn)確性與ER、PR 及HER2 的表達(dá)存在一定的相關(guān)性［30］，但是本研究結(jié)果顯示超聲假陰性組和真陽性組中的ER、PR 及HER2 的表達(dá)并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能還需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究證實(shí)。腫瘤組織病理形態(tài)可在一定程度上反應(yīng)腫瘤的生長特征，本研究發(fā)現(xiàn)與真陽性組相比，超聲假陰性組的纖維反應(yīng)、淋巴結(jié)浸潤和壞死情況無明顯差異，而血管增生數(shù)量比真陽性組少，這可能是由于血流情況是影響超聲BI-RADS 分級(jí)的重要因素之一，因此血管增生效應(yīng)弱的病例易被超聲低估惡性程度而呈現(xiàn)假陰性。

綜上所述，管腔A 型和基底樣型乳腺癌易出現(xiàn)超聲假陰性，病灶較?。ā? cm）且淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移的乳腺疾病患者應(yīng)引起臨床醫(yī)師高度重視，宜采取多次超聲檢查，或者聯(lián)合其他檢測方法來進(jìn)行綜合分析，以降低假陰性的發(fā)生率使患者及早治療。