酷似急性心肌梗死的Takotsubo 綜合征臨床特點及預后分析

劉 君，賴 俊，何詠聰，張曉雪

（廣東省第二人民醫(yī)院心內(nèi)二科，廣東廣州 510317）

Takotsubo 綜合征（Takotsubo syndrome，TTS），以胸痛、急性心肌梗死樣心電圖改變、左室一過性功能障礙為特征的一種急性心臟綜合征，最早由日本學者Sato報道并命名，因該病左心窒造影顯示心底部圓形，頸部細窄，很像當?shù)厝擞脕聿稉普卖~的瓶子；后依其發(fā)病前有明確的心理或軀體應激誘因，發(fā)病時血中兒茶酚胺等應激性物質(zhì)明顯增高，將該綜合征命名為應激性心肌病，又稱為傷心綜合征、心碎綜合征等。2006 年美國心臟病協(xié)會心肌病新定義和分類中將應激性心肌?。═akotsubo 心肌?。w人原發(fā)獲得性心肌病，2008 年歐洲心臟病學會歸為未定型心肌病，而目前最新2018 年歐洲心臟病學會的國際專家共識將其統(tǒng)一命名為TTS［1］。因TTS 臨床表現(xiàn)與急性冠脈綜合征相似，故極易誤診及漏診，導致治療錯誤及失誤［2］。近年來隨著對TTS 認識的提高，國內(nèi)臨床報道的病例日益增多，但多為單個病例報道，缺少對TTS 患者系統(tǒng)的臨床特征、影像學、治療及預后的研究。本文回顧性分析了2018 年1 月至2020 年1 月在廣東省第二人民醫(yī)院10 例酷似心肌梗死的TTS 患者臨床資料及轉(zhuǎn)歸，旨在提高對TTS 的認識，為臨床診治提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

搜集廣東省第二人民醫(yī)院住院病例，自2018年1 月至2020 年1 月急性心肌梗死行冠脈造影的共1 312 例，后造影排除急性心肌梗死確診為TTS患者10例。其中男性1 例，女性9 例，入選條件，參考2015年歐洲心力衰竭協(xié)會提出最新診斷標準［3］：①左心室或右心室一過性區(qū)域室壁運動異常，常由心理或軀體壓力因素誘發(fā)；②該室壁運動異常區(qū)域，常超出單一血管供血范圍，且累及周圍室壁；③無可用于解釋的短暫左心室功能異常的疾病，如冠心病、肥厚性心肌病、病毒性心肌炎；④急性期（3 個月）新發(fā)的、可逆的心電圖異常，包括ST 段抬高/壓低、左束支傳導阻滯、T 波倒置和（或）QT 間期延長；⑤急性期血清BNP 或NT-proBNP 顯著增高；⑥傳統(tǒng)測量心肌肌鈣蛋白陽性，但相對輕度升高；⑦隨訪期（3～6 個月），心臟影像學檢查示心室收縮功能恢復。本研究報本單位倫理委員會批準免申報，免知情同意書。

1.2 研究方法

患者就診后采集病史資料、測血壓、心率、身高、體質(zhì)量、心電圖及胸片、冠脈造影及左室造影、心臟彩超、心臟PET/CT、心臟MRI。定期抽血化驗檢查包括：血常規(guī)、生化、肝腎功能、凝血功能、甲狀腺功能、心肌酶學，N 末端B 型利鈉肽原（NT-proB?NP）檢查。分析患者臨床資料，包括一般情況、既往病史、癥狀體征、實驗室生化結(jié)果、心電圖表現(xiàn)、心臟彩超（LA、LVDs、LVDd、LVEF）、冠脈造影檢查、療效等；門診及電話隨訪患者病情，復查心電圖、心肌酶及心臟彩超。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 22.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。對于符合正態(tài)分布的計量資料以表示，非正態(tài)分布的計量資料以四分位數(shù)表示，符合正態(tài)分布的計量資料組內(nèi)前后比較采用配對t檢驗。統(tǒng)計分析均以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 基本資料

10 例患者年齡、性別比例、體質(zhì)量指數(shù)、吸煙者比例、糖尿病患者比例、高血壓、冠心病患者比例等方面情況見表1。所有患者均有不同程度的胸悶痛，1 例暈厥；10 例患者均有明確應激誘因，其中情緒應激8 例，包括爭吵、驚嚇、親人去世等；軀體應激2 例，1 例為肺癌復發(fā)，1 例49 歲女性，因頭疼住神經(jīng)外科，住院期間突發(fā)高血壓危象，血壓最高240/130 mmHg，實驗室檢查腎上腺素55.95 pg/mL（正常參考值0～20）、去甲腎上腺素703.4 pg/mL（正常參考值0～90）、24 h 小時尿香草苦杏仁酸48.1 mg（正常參考值0～12）均異常升高，3 d 后復查腎上腺素、去甲腎上腺素、24 h 尿香草苦杏仁酸均降至正常。

2.2 心電圖表現(xiàn)

所有患者均表現(xiàn)為一過性ST 段抬高，繼之出現(xiàn)T 波倒置（圖1），T 波倒置可持續(xù)2～4 月，4～5 月恢復正常。V1-V6 ST 段抬高的6 例，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4-V6 ST 段抬高的4 例；有4 例出現(xiàn)病理性Q 波，均于1 周內(nèi)消失；QTc 均明顯延長。所有患者均行動態(tài)心電圖。10 例患者均有竇性心動過速、房性早搏、室性早搏；4 例患者發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性心房顫動，5 例患者發(fā)現(xiàn)非持續(xù)性室性心動過速。

表1 10 例患者基本情況Table 1 Clinical characteristics of the patients with TTS （±s，n/N）

表1 10 例患者基本情況Table 1 Clinical characteristics of the patients with TTS （±s，n/N）

BMI：body mass index

2.3 實驗室檢查

入院后24 h 內(nèi)采血行實驗室檢查，出院前晨復查實驗室指標。入院10 例患者白細胞均升高，其中1 例合并肺癌起病后4 d 死亡，其白細胞異常升高，最高達104.31×109/L；其余9 例患者出院前結(jié)果與入院前對比，患者的肌酸激酶（CK），肌酸激酶同工酶（CK-MB）、氨基末端腦鈉尿肽（NT-proBNP）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、白細胞均顯著降低（P＜0.001），而入院時患者的D-二聚體、血肌酐、總膽固醇、低密度脂蛋白及甘油三酯未見明顯異常，且較出院前之間的差異無明顯統(tǒng)計學意義（表2）。

2.4 冠脈造影及左室造影

所有患者均行冠狀動脈造影檢查，其中有2 例患者發(fā)現(xiàn)前降支冠狀動脈肌橋，收縮期壓縮50%，6 例患者冠狀動脈造影未見狹窄，4 例患者發(fā)現(xiàn)冠狀動脈粥樣斑塊形成，狹窄程度＜50%。9 例同期行左心室造影，發(fā)現(xiàn)典型心尖部球形樣變（圖2）。

2.5 超聲檢查

10 例患者均在行冠脈造影后行經(jīng)胸超聲心動圖檢查（圖3），有3例行超聲造影，均發(fā)現(xiàn)心尖部節(jié)段性室壁運動異常，并同時測量左心房內(nèi)徑（LA）、左室收縮末期內(nèi)徑（LVDs）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVDd）、LVEF。1 例急性期發(fā)現(xiàn)左心室心尖部附壁血栓行成，阿司匹林聯(lián)合替格瑞洛雙聯(lián)抗血小板聚集及聯(lián)用低分子肝素抗凝治療，1 周后復查血栓消失。1 例患者死亡，其余9 例患者出院前再次復查超聲心動圖。與入院前的相比，出院前患者的LA、LVDs、LVDd 均無明顯差異，而出院前患者LVEF 較入院時LVEF 之間的差異存在明顯統(tǒng)計學意義（P＜0.000 1；表3）。

2.6 單光子發(fā)射斷層顯像/x線計算機體層成像儀

表2 9例患者入院及出院前生化結(jié)果Table 2 Chemistry of 9 patients on admission and before discharge ［（±s），M（P25，P75）］

表2 9例患者入院及出院前生化結(jié)果Table 2 Chemistry of 9 patients on admission and before discharge ［（±s），M（P25，P75）］

1）Admission-Discharge；CK：creatine kinase；CK-MB：creatine kinase MB；NT-proBNP：N-terminal pro-brain natriuretic peptide；cT?nI：cardiac troponin I；AST：spartate transaminase；WBC：white blood cell count；CRP：C-reactive protein；Ser：serum creatinine；LDL-C：low density lipoprotein cholesterin；CHO：cholesterin；TG：triglyceride.

圖2 TTS在急性期的左室造影影像Fig.2 Left ventricular angiography of TTS in the acute phase

有2例患者行單光子發(fā)射斷層顯像/x線計算機體層成像儀SPET/CT 檢查（圖4），靜息心肌斷層顯像所見：短軸、垂直長軸、水平長軸可見左室心尖部、下壁近心尖部及下間壁近心尖部放射性稀疏缺損影，余左室心肌各壁放射性分布均勻。門控顯像可見心肌收縮舒張欠協(xié)調(diào)且功能減低。

2.7 心MRI

磁共振檢查結(jié)果（圖5），3 例患者住院期間行心臟磁共振檢查，均例發(fā)現(xiàn)左室心尖部運動明顯減弱，中部近下壁間隔及基底部近前壁間隔壁運動稍減弱，左室收縮及舒張功能明顯受限。延遲強化方面，有1 例發(fā)現(xiàn)心尖部灶性心內(nèi)膜下局限性延遲強化，余2 例未見延遲強化。

2.8 轉(zhuǎn)歸

隨訪結(jié)果為：平均住院恢復時間為（11.5±5.4）d。1 例合并肺癌復發(fā)，心衰惡化，起病后4 d 即死亡；9 例好轉(zhuǎn)出院。隨訪（1.65±1.78）年，9 例均存活且無復發(fā)。

圖3 同1例TTS患者的心臟彩超影像Fig.3 Color Doppler ultrasound images of the same TTS patient

表3 9例患者入院及出院超聲心動檢查結(jié)果Table 3 Echocardiographic results on admission and before discharge［（±s），M（P25，P75）］

表3 9例患者入院及出院超聲心動檢查結(jié)果Table 3 Echocardiographic results on admission and before discharge［（±s），M（P25，P75）］

1）Admission-Discharge；LA：Left atrium diameter；LVDs：Left ventricular end systolic diameter；LVDd：Left ventricular end diastolic di?ameter；LVEF：left ventricular ejection fraction

圖4 同1例TTS患者的SPECT影像Fig.4 SPECT images of the same TTS patient

3 討論

TTS早在30年前首次被日本學者報道后，陸續(xù)有個案報道，直到Wittstein 報道并發(fā)表在起在《新英格蘭醫(yī)學雜志》后，TTS 才在世界范圍得到廣泛的認可，但至今其仍未被充分認識且經(jīng)常被誤診。Takotsubo 綜合征的名稱源于日語單詞，意為章魚陷阱，由于左室造影收縮末期的左室形狀，因此也命名為Takotsubo 心肌?。═akotsubo cardiomyopa?thy，TC），亦稱為左室心尖部球囊綜合征（apical bal?looning syndrome，ABS）；又因該病多由各種應激誘發(fā)故又稱為應激性心肌病（stree Cardiomyopathy，SC）或傷心綜合征（broken heart syndrome），其名稱較多，國內(nèi)以應激性心肌病使用較多。但本病不同于其他心肌病的顯著特征為暫時性的室壁運動異常，可恢復的［4］；另外，其與急性冠狀動脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）有共同特征，包括類似癥狀，心電圖異常，升高心臟生物標志物以及與之相當?shù)脑簝?nèi)死亡率［5］。還有，廣泛的情感或軀體疾病觸發(fā)也會導致左心功能不全，所以故2015 年ESC 基于近年的基礎實驗及臨床研究，建議摒棄以“心肌病”命名此類疾病，使用“綜合征”，尊重原創(chuàng)，即Takotsubo 綜合征（TS）。目前最新2018 年歐洲心臟病學會（European Society of Cardiology，ESC）的國際專家共識［2］，也將其統(tǒng)一命名為TTS，故本研究采用此名稱。

圖5 同1例TTS患者的MRI影像Fig.5 MRI images of the same TTS patient

TTS 好發(fā)更年期后婦女，考慮可能與其雌激素水平變化相關。有研究表明，在考慮急性ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）的患者中，TTS 占總患者的1%～3%，而占女性患者的5%～6%［6］。根據(jù)已發(fā)表的文獻，大約90%的TTS 患者是平均年齡為67～70 歲的女性，其中80%的年齡超過50 歲。55 歲以上的女性患TTS 的風險是55歲以下的女性的5倍，男性的10 倍［7］。目前認為應激刺激是其主要誘發(fā)因素，主要包括精神應激占39%，軀體應激占35%，還有少部分患者無明顯誘因［2］。隨著對TTS 意識的增強，男性患者的診斷頻率更高，尤其是在軀體觸發(fā)事件之后。本研究中女性占90%，老年女性大于68 歲占80%，10 例患者均有明確應激誘因，其中精神誘因8例；軀體誘因2例。

TTS 的心電圖與STEMI 相似，心肌酶學陽性，往往合并胸悶痛，臨床極易誤診為心肌梗死，尤其是當合并冠心病時；若給予溶栓等不恰當治療則可能加重、甚至惡化病情。后期造影冠脈未見明顯冠脈病變則更易漏診本??；若冠脈合并有中度狹窄并慢血流，誤認為不穩(wěn)定斑塊給予支架植入則更加容易導致病情惡化。故強化對其臨床特點的認識，注意與急性心肌梗死的鑒別尤為重要［8-9］。

TTS 的臨床表現(xiàn)有胸痛、胸悶、心悸等類似ACS的癥狀，嚴重者可出現(xiàn)低血壓、呼吸困難、急性肺水腫、心源性休克、心臟驟停等。本組研究有均勻不同程度的胸悶痛，但程度非劇烈，且伴有明顯精神誘因及軀體誘因，1 例合并暈厥。心電圖：①酷似急性心肌梗死圖形，常出現(xiàn)在一過性ST 段抬高，在急性期（持續(xù)數(shù)分、數(shù)小時或數(shù)天）；多見前壁，可伴下、側(cè)壁等靠近心尖部導聯(lián)，且V4～V6 導聯(lián)ST 段抬高＞V1～V3 導聯(lián)ST 段抬高［10］。本研究前壁V1-V6 ST段抬高占60%，Ⅱ、Ⅲ、aVF合并V4-V6 ST段抬高占40%，V4～V6導聯(lián)ST段抬高均＞V1～V3 導聯(lián)ST 段抬高；②T 波倒置：2～8 d 倒置逐漸加深，深倒T 波是恢復期的表現(xiàn)，逐漸變淺恢復（輕者數(shù)天，重者3～6 個月左右完全恢復，部分僅有T波改變；③病理性Q 波（30%）：一過性出現(xiàn)在ST 段抬高后，隨ST 段回降消失，本研究組有40%出現(xiàn)，均于1 周內(nèi)消失；④其他改變：QT 間期延長與T 波倒置伴同，部分可出現(xiàn)房室、束支阻滯，室速、室顫、房顫等。實驗室檢查：心肌酶學改變輕者無改變，重者可輕中度升高，酶學升高與心肌梗死心肌酶動態(tài)演變不符合。本組研究CK、AST 均輕微升高，其中2 例患者正常。CK-MB、cTnI 輕中度升高，而NTproBNP 明顯升高，另外白細胞及CRP 也明顯升高，考慮兒茶酚胺大量分泌有關［11］。心臟彩超：一過性出現(xiàn)左室壁運動異常（左室心尖部、中部室壁運動低下或消失，基底部運動增強，收縮期左室心尖部呈球囊樣改變），數(shù)天至數(shù)周恢復。心尖部球囊樣改變和心尖部與心底部腎上腺素能受體密度、組織兒茶酚胺水平不同有關。冠脈造影及左室造影：冠脈造影通常無明顯狹窄或閉塞，部分患者可有誘發(fā)出冠脈痙攣。但最新2018ESC 國際專家共識［2］指出：冠脈嚴重病變可合并TTS。TTS 依據(jù)左室造影分4 型，典型即心尖及附近區(qū)域收縮功能減弱或消失并擴張呈球形，臨床常見，本組研究均為典型。另外3 類為非典型，包括心室中間段、基底部和局部室壁運動異常。少數(shù)患者出現(xiàn)右心室室壁運動異常。SPECT/CT：PET/CT 代謝心肌顯像是評估心肌活性的金標準，進行心肌活性評價，區(qū)別壞死心肌、冬眠心肌，為血運重建、預后評價、療效評價提供依據(jù)，也可以動態(tài)電影模式觀察室壁運動、射血分數(shù)EF，準確評價室壁運動［12］。本組研究有2 例患者進行SPECT/CT，門控顯像均提示心肌收縮舒張欠協(xié)調(diào)，收縮期呈球形，收縮功能明顯減低。MRI：心血管磁共振成像在冠心病心肌活性的檢查具有無可比擬的優(yōu)勢，故在鑒別診斷中有重要意義。另外，其電影磁共振（cine MRI）如同超聲心動圖一般可對心室收縮、局部室壁運動做出評價，其優(yōu)勢為可準確算出心室容積、心肌重量、心搏出量、射血分數(shù)等［13］。在我們的3 例患者中均發(fā)現(xiàn)了典型的左室心尖部及其周邊室壁運動明顯減弱及收縮功能減弱。

TTS 的治療以消除誘因，治療原發(fā)病為治療原則。盡管該疾病常因心室功能迅速恢復，被認為是一種良性疾病，但約52%的患者可發(fā)生嚴重急性并發(fā)癥，如急性心力衰竭、左心室流出道梗阻、心原性休克、心律失常、血栓形成、室壁破裂等，這些并發(fā)癥均會導致心原性猝死。近期研究發(fā)現(xiàn)其3 年死亡率與對照組急性心肌梗死患者組相當［14］。故需盡早開展積極有效的治療。治療的關鍵是心功能的恢復，其治療主要是對癥支持治療、減少并發(fā)癥的發(fā)生。對于嚴重血流動力學障礙需要升壓藥物或主動脈內(nèi)球囊反搏輔助，但應避免使用臨床上常用的血管活性藥物如多巴胺、β 受體激動劑，因其可加重兒茶酚胺對心肌損傷［15］；米力農(nóng)、左西孟旦有報道有較好的療效［16-17］。無禁忌癥，推薦長期使用β 受體阻滯，可減少類似事件再發(fā)。本組研究有1 例患者出現(xiàn)低血壓，使用IABP 2 d 后血流動力學穩(wěn)定后撤出IABP機。1例合并肺癌患者，合并肺部感染，病情惡化，監(jiān)測NTproBNP 進行性升高，起病后4 d死亡。余患者均好轉(zhuǎn)出院，隨訪（2～24月）病情均在數(shù)周或數(shù)月恢復，無復發(fā)。

總之，TTS 目前在臨床上雖為少見病，但其危害大，臨床上易誤診及漏診。目前隨著胸痛中心的廣泛推廣及健康宣傳，冠脈造影檢查已在臨床上廣泛普及，但左心室造影卻寥寥可數(shù)。因此，臨床醫(yī)生需加強對本病的認識及與STEMI的鑒別要點，采集合理的實驗室檢查、輔助功能學及影像學檢查，才能給予患者正確診療方案。另外，本課題為單中心、回顧性單研究，病例數(shù)不足，對于這類患者的發(fā)病率，死亡率，有待于以后前瞻性多中心的研究。