基于“風(fēng)咳”理論自擬“麻杏二蟲(chóng)湯”治療氣道高反應(yīng)咳嗽臨床思路

黃緒兵

【摘要】氣道高反應(yīng)咳嗽為臨床多發(fā)疾病，歸為祖國(guó)醫(yī)學(xué)中“咳嗽”之范疇，治療較困難，莊文琪教授基于“風(fēng)咳”理論，提出氣道高反應(yīng)咳嗽風(fēng)邪致病存在內(nèi)風(fēng)、外風(fēng)共存為患的特殊性，并以“祛風(fēng)宣肺止咳”為治療原則，擬定麻杏二蟲(chóng)湯對(duì)氣道高反應(yīng)咳嗽病人予以治療，強(qiáng)調(diào)祛外風(fēng)與息內(nèi)風(fēng)并舉，使邪盡去而咳止。本文先對(duì)“風(fēng)咳”理論淵源及現(xiàn)代“風(fēng)咳”學(xué)術(shù)思想發(fā)揮進(jìn)行闡述，繼而介紹莊教授治療氣道高反應(yīng)咳嗽的臨床診治思路。

【關(guān)鍵詞】風(fēng)咳;麻杏二蟲(chóng)湯;氣道高反應(yīng)咳嗽;診治思路;莊文琪

氣道高反應(yīng)性即指氣道對(duì)各種刺激因子發(fā)生過(guò)強(qiáng)（或過(guò)早）的收縮反應(yīng)，并引起明顯的支氣管狹窄，主要表現(xiàn)為氣道受外界刺激便會(huì)收縮而引發(fā)咳嗽、喘息及呼吸困難。莊文琪教授結(jié)合臨床和中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論認(rèn)為，氣道高反應(yīng)咳嗽兼具外感咳嗽與內(nèi)傷久咳的病理特點(diǎn)，并集中表現(xiàn)為一組符合風(fēng)邪致病特征的臨床癥候群，進(jìn)而提出氣道高反應(yīng)咳嗽可從風(fēng)咳治療的思路，這對(duì)辨證治療氣道高反應(yīng)咳嗽，提高其臨床療效，具有相當(dāng)重要的指導(dǎo)價(jià)值。莊文琪主任醫(yī)師，保山市醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)副主任委員，云南省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)呼吸病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)委員，云南省第四批中醫(yī)藥師帶徒工作指導(dǎo)老師。其臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，擅長(zhǎng)運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合診治肺系疾病，療效顯著。筆者有幸跟隨莊文琪教授學(xué)習(xí)，受益匪淺， 現(xiàn)將莊教授基于“風(fēng)咳”理論，自擬“麻杏二蟲(chóng)湯”從風(fēng)咳論治氣道高反應(yīng)咳嗽的診治經(jīng)驗(yàn)介紹如下：

一、“風(fēng)咳”理論淵源

風(fēng)咳，簡(jiǎn)而言之，即因風(fēng)而咳?！端貑?wèn)·咳論篇》中有載：五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也[1]。《儒門(mén)事親》中提到"風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火皆令人咳"[2]。在六邪中，風(fēng)為百病之首，風(fēng)能挾熱，寒，濕，燥，即風(fēng)熱，風(fēng)寒，風(fēng)濕，風(fēng)燥，除風(fēng)濕外，另三種帶風(fēng)的都可引起咳嗽。隋代巢元方《諸病源候論·咳嗽病諸候》言：“又有十種咳。一曰風(fēng)咳，欲語(yǔ)因咳，言不得竟是也……”，巢氏把風(fēng)咳放于十咳之首位，可見(jiàn)其對(duì)風(fēng)邪致咳之重視，風(fēng)邪作為百病之長(zhǎng)、六淫之首，易致病之變化，作為病因病機(jī)故不可忽視[3]。

二、現(xiàn)代“風(fēng)咳”學(xué)術(shù)思想發(fā)揮

古代文獻(xiàn)中有風(fēng)咳之名，而當(dāng)代中醫(yī)院校所用的教科書(shū)卻尚未對(duì)風(fēng)咳進(jìn)行定義及陳述。近年來(lái)以晁恩祥教授為代表的醫(yī)家認(rèn)為風(fēng)咳當(dāng)獨(dú)立為證。林國(guó)清認(rèn)為臨床一類(lèi)病因、癥狀符合風(fēng)邪致病性質(zhì)、特點(diǎn)的咳嗽可以病名“風(fēng)咳”闡釋?zhuān)涮攸c(diǎn)表現(xiàn)為咽癢干咳、音調(diào)高亢、呈陣發(fā)性發(fā)作，咳時(shí)表現(xiàn)為彎腰弓背、眼冒金花、四肢不能自主，多在睡眠時(shí)加劇，用藥正確、治療及時(shí)、病情很快好轉(zhuǎn)。史利卿提出“風(fēng)邪”為多種咳嗽敏感性增高為特征的慢性咳嗽的重要病因新理論。晁恩祥等醫(yī)家則均認(rèn)為風(fēng)咳重點(diǎn)表現(xiàn)為陣咳，急迫性、攣急性咳嗽，以突發(fā)、突止，變化莫測(cè)，咽癢等，不同于風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)燥等臨床表現(xiàn)較為平和，正如《內(nèi)經(jīng)》所言“風(fēng)盛則癢”“無(wú)風(fēng)不作癢”“風(fēng)邪之為病，善行而數(shù)變，風(fēng)盛則攣急”等特點(diǎn)，可知以“癢”為特征的疾病的病因病機(jī)與風(fēng)邪有關(guān)[4]。莊師更是詳細(xì)描述了風(fēng)咳的臨床表現(xiàn)，認(rèn)為“風(fēng)咳”特點(diǎn)表現(xiàn)為喉癢、陣咳、反復(fù)發(fā)作，時(shí)輕時(shí)重，遇感觸發(fā)等，目癢、鼻癢、噴嚏或伴有皮膚瘙癢等亦屬“風(fēng)咳”范疇，風(fēng)邪包括外風(fēng)、內(nèi)風(fēng)和多種過(guò)敏致病因素，如吸入花粉、煙塵、異味氣體、塵螨、動(dòng)物毛屑等。故風(fēng)咳特征因于風(fēng)邪，病機(jī)屬風(fēng)邪伏肺，肺氣失宣，氣道攣急，與氣道敏感、氣道反應(yīng)性增高相關(guān)，其癥候特征為癢咳、陣咳、言語(yǔ)則咳等。總之，風(fēng)咳理論反映了“風(fēng)”的致病特點(diǎn)，將風(fēng)咳與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的氣道高反應(yīng)性咳嗽相結(jié)合，符合該病臨床診治特點(diǎn)。

三、莊文琪教授基于“風(fēng)咳”理論，自擬“麻杏二蟲(chóng)湯”從風(fēng)咳論治氣道高反應(yīng)咳嗽的診治思路

氣道高反應(yīng)咳嗽是臨床常見(jiàn)疾病，治療較困難，莊文琪教授發(fā)現(xiàn)氣道高反應(yīng)咳嗽患者常伴有陣發(fā)性干咳或咳少量白色黏液痰，咽癢，甚呈攣急性咳嗽，每因說(shuō)話(huà)、冷熱空氣、異味刺激、情緒波動(dòng)而誘發(fā)或病情加重。莊師在長(zhǎng)期臨證基礎(chǔ)上，提出氣道高反應(yīng)咳嗽風(fēng)邪致病存在內(nèi)風(fēng)與外風(fēng)共存為患的特殊性，此乃感冒后咳嗽難治性的關(guān)鍵所在。莊師以“祛風(fēng)宣肺止咳”為治療基本原則，擬定麻杏二蟲(chóng)湯治療氣道高反應(yīng)咳嗽，重視祛外風(fēng)和息內(nèi)風(fēng)并舉，使邪盡去而咳止。

氣道高反應(yīng)咳嗽屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)之“咳嗽”范疇，氣道高反應(yīng)性，指氣道對(duì)各種刺激因子出現(xiàn)過(guò)強(qiáng)或過(guò)早的收縮反應(yīng)。如果這種刺激在正常人呈無(wú)反應(yīng)狀態(tài)或反應(yīng)程度較輕，而在某些人卻引起了明顯的支氣管狹窄，稱(chēng)為氣道高反應(yīng)性。表現(xiàn)為受外界刺激就會(huì)氣道收縮引起咳嗽、喘息、呼吸困難[5]。莊師在多年的臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，氣道高反應(yīng)咳嗽臨床癥狀常表現(xiàn)有陣發(fā)性干咳或咳少量白色黏液痰，咽癢欲咳，甚呈攣急性咳嗽，每因說(shuō)話(huà)、冷熱空氣、異味刺激、情緒波動(dòng)而誘發(fā)或加重;臨床西醫(yī)一般予以止咳、支氣管舒張劑、抗組胺H1受體拮抗劑及激素藥物進(jìn)行治療，效果欠佳[6]。結(jié)合臨床與中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論，莊師認(rèn)為，氣道高反應(yīng)咳嗽兼具外感咳嗽和內(nèi)傷久咳的病理特點(diǎn)，并且主要表現(xiàn)為一組符合風(fēng)邪致病特點(diǎn)的臨床癥候群，提出了氣道高反應(yīng)咳嗽可從風(fēng)咳治療的思路，這對(duì)臨床辨證治療氣道高反應(yīng)咳嗽，提高其治療效果，具有重要指導(dǎo)意義。

莊師認(rèn)為風(fēng)邪包括空氣、異味、塵埃顆粒及微生物氣溶膠等，皆因氣之往復(fù)而生風(fēng)致咳，故咳嗽每因說(shuō)話(huà)、冷熱空氣、異味刺激而加重。此外，氣道高反應(yīng)咳嗽亦多有因情緒激動(dòng)而誘發(fā)的。莊師認(rèn)為風(fēng)邪為一種以身體經(jīng)驗(yàn)感知為基礎(chǔ)形成的理論，是古人將自然界“風(fēng)”所致?lián)p害類(lèi)比到人體之中，風(fēng)病起病急驟、證見(jiàn)多端、變化迅速與風(fēng)性相似。而從臨床所見(jiàn)，氣道高反應(yīng)咳嗽主要表現(xiàn)為干咳，咽癢，陣發(fā)性，甚或攣急性咳嗽，恰恰符合風(fēng)邪致病的特點(diǎn)。風(fēng)為陽(yáng)邪，輕揚(yáng)開(kāi)泄，易襲陽(yáng)位，日久傷及氣道氣津故見(jiàn)干咳、痰少。風(fēng)性善行數(shù)變，氣道氣津已傷，遇氣機(jī)之升降乖亂，故致氣道敏感性增高，所謂無(wú)風(fēng)不作癢，故發(fā)為咽癢咳嗽，表現(xiàn)為陣發(fā)性、攣急性。風(fēng)性寒熱不顯，故患者舌苔多為薄白，若肝郁化熱化火時(shí)可有舌質(zhì)色紅，咳嗽更劇。莊師認(rèn)為，就自然界總體而言，風(fēng)邪與人之五臟在五行同屬于木，二木同行相感，故“六淫”之中，風(fēng)邪最易與人相感應(yīng)而侵犯人體，內(nèi)外風(fēng)亦容易相引為病，導(dǎo)致氣道攣急，氣機(jī)失常，發(fā)為咳嗽，內(nèi)憂(yōu)外患而咳嗽難愈。

莊師根據(jù)氣道高反應(yīng)咳嗽風(fēng)邪致病的特殊性，提出祛風(fēng)宣肺以止咳的治療大法，一方面要祛除外風(fēng)，另一方面要平息內(nèi)風(fēng)，并依據(jù)此大法擬定出麻杏二蟲(chóng)湯。方中麻黃解表宣肺、杏仁降氣平喘，一宣一降共為君藥，《本草正義》言：“麻黃輕清上浮，專(zhuān)疏肺郁，宣泄氣機(jī)，是為治感第一要藥。雖曰解表，實(shí)為開(kāi)肺，雖曰散寒，實(shí)為泄邪，風(fēng)寒固得之而外散，即溫?zé)嵋矡o(wú)不賴(lài)之以宣通”[7]，麻黃性溫味辛，辛能開(kāi)其閉，溫可散其邪，最能拔除深陷之邪，實(shí)為宣泄氣機(jī)，疏散客邪之佳品，對(duì)于久咳不愈者，均可選用，臨證時(shí)視寒熱之不同而予溫涼相伍。蟲(chóng)類(lèi)藥搜風(fēng)止痙之力強(qiáng)，其疏風(fēng)抗過(guò)敏、解痙緩急之效遠(yuǎn)較草木之品有過(guò)之而無(wú)不及，可止痙攣性咳嗽，暫緩標(biāo)急，故加蟬蛻、僵蠶息風(fēng)止痙，其中蟬蛻既可疏散外風(fēng)，又可平息內(nèi)風(fēng)，一舉雙得，考蟬蛻《本草經(jīng)》謂其“味微甘微咸，性微涼”[8]，具有散風(fēng)熱、宣肺氣、解痙緩急之作用;僵蠶辛咸平，入肝肺胃經(jīng)，有祛風(fēng)解痙、化痰散結(jié)之用;又《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“邪之所湊，其氣必虛”[9]，故加南沙參補(bǔ)氣益陰扶正，既防祛邪之藥傷及正氣，又助麻黃驅(qū)逐風(fēng)邪外出，此三者共為臣藥;另半夏化痰理肺，與蘇葉、紫菀共助麻黃止咳宣肺，為佐藥，全方共奏祛風(fēng)宣肺、化痰止咳之功效。該方通暢肺絡(luò)氣機(jī)，氣暢則邪去，宣散外風(fēng)、平息內(nèi)風(fēng)，邪去則咳止，祛邪與扶正兼顧，咳止而病愈。莊師在臨床上運(yùn)用該方治療氣道高反應(yīng)咳嗽，屢可見(jiàn)奇效。

四、典型病案

患者李X X，女，54歲，因“咳嗽、咳痰1月余，加重1周”于2016年11月03日10時(shí)24分13秒入院。病例特點(diǎn)：1月前受涼后出現(xiàn)咳嗽，咳白色粘稠痰，量不多，不易咳出，呈陣發(fā)性嗆咳，伴咽癢、口干口苦，心煩眠差，自服“止咳化痰藥”治療，咳嗽時(shí)輕時(shí)重，1周前無(wú)明顯誘因，咳嗽、咳痰較前加重，自覺(jué)畏寒，偶有咯黃稠痰，咳嗽劇烈時(shí)胸腹部肌肉牽涉痛，在騰沖市中醫(yī)院住院治療4天，診斷為“肺部感染、心律失常（頻發(fā)房性期前收縮）、鉤蟲(chóng)病”，予抗感染、止咳化痰、抗心律失常等治療（用藥不詳），咳嗽無(wú)減輕。就診時(shí)癥見(jiàn)：咳嗽，咳白色粘稠痰，量不多，不易咳出，偶有咯黃稠痰，呈陣發(fā)性嗆咳，咽癢即咳，口干口苦，心煩失眠，咳嗽劇烈時(shí)胸腹部肌肉牽涉痛。查體心肺無(wú)明顯陽(yáng)性體征，舌質(zhì)稍紅，少津，苔薄黃，脈弦。輔助檢查：呼出氣NO增高;血常規(guī)提示嗜酸性粒細(xì)胞增高。中醫(yī)診斷：咳嗽病，證屬風(fēng)盛攣急。西醫(yī)診斷：感染后咳嗽（氣道高反應(yīng)）。中醫(yī)治以疏風(fēng)散邪、宣肺止咳，方用麻杏二蟲(chóng)湯湯加減：蜜麻黃6g、杏仁10g、僵蠶10g、蟬蛻8g、地龍12g、五味子10g、蘇葉10g、紫菀15g、南沙參10g、前胡10g。以水煎服，每日1 劑，分兩次服，囑其戒酒煙，少食油炸、辛辣等刺激食物。又因患者久咳氣機(jī)不暢，肝郁化火，見(jiàn)口干口苦、舌紅脈弦之象，故兼以疏肝、平肝。因?yàn)楦沃鳉鈾C(jī)，氣機(jī)的升降條達(dá)有賴(lài)于肝氣的疏泄;又肝經(jīng)別支由下而上貫膈注肺，循經(jīng)而舒啟肺氣，使肺宣降有序，所以肝氣郁積或升發(fā)太過(guò)都會(huì)導(dǎo)致肺氣宣降失常，故加用柴胡、前胡相伍。柴胡疏肝平肝，前胡潤(rùn)肺降氣，使氣機(jī)調(diào)暢，則咳嗽自平;患者咳嗽夜間明顯，且睡眠差，莊師還酌加養(yǎng)心安神之味，在上方中加用古方治療臟躁的代表方：甘麥大棗湯，其中以酸棗仁易大棗。服上方14劑后臨床癥狀完全消失，未用任何抗菌藥物。

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