中醫(yī)動(dòng)態(tài)思想防治尋常型銀屑病的探討

謝揚(yáng) 向陽(yáng)

摘要：銀屑病是臨床常見的慢性紅斑鱗屑性皮膚病，其病程纏綿反復(fù)，治療困難。中醫(yī)動(dòng)態(tài)思想防治尋常型銀屑病包括分期論治，內(nèi)外相求;變化相移，因證施治;既病之治，防傳防變;重視整體，因人而宜;見微知著，擇時(shí)防復(fù);標(biāo)本兼顧，勿求過(guò)治等內(nèi)容，它體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治的靈活性，有助于制定出精準(zhǔn)的治療方案，在提高臨床療效、改善疾病預(yù)后等方面具有重要意義。

關(guān)鍵詞：銀屑病;防治;中醫(yī)動(dòng)態(tài)思想

中圖分類號(hào)：R758.63?文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A?文章編號(hào)：1007-2349（2020）06-0011-03

銀屑病，俗稱“牛皮癬”，中醫(yī)稱之為“白疕”，是臨床常見的慢性紅斑鱗屑性皮膚病。在歐美，其患病率為1%～3%[1-2];我國(guó)2008年調(diào)查6個(gè)城市患病率為0.47%，依此推算，中國(guó)銀屑病患者約在600萬(wàn)人以上[3]，其中尋常型占全部患者的97% 以上[4]。因本病病程纏綿反復(fù)，治療困難，常罹患終身，故目前西醫(yī)提倡正規(guī)、安全、個(gè)體化的治療原則，并提出聯(lián)合、輪換、序貫等方案[5]，以降低藥物毒副作用，提高臨床療效。祖國(guó)醫(yī)學(xué)在銀屑病診治中一直發(fā)揮著重要作用，尤其是結(jié)合中醫(yī)動(dòng)態(tài)思想防治尋常型銀屑病優(yōu)勢(shì)明顯。《素問(wèn)·六微旨大論》指出：“夫物之生從于化，物之極由乎變，變化之相薄，成敗之所由也……成敗倚伏生乎動(dòng)，動(dòng)而不已，則變作矣”。在人體生理上，氣的升降出入、五行生克制化、陰陽(yáng)對(duì)立消長(zhǎng)及物質(zhì)與能量的相互轉(zhuǎn)化均處于動(dòng)態(tài)變化之中，在病理上，尋常型銀屑病本身充滿變數(shù)，其主要體現(xiàn)在疾病性質(zhì)和傳變是一個(gè)持續(xù)變化的過(guò)程。因此，防治尋常型銀屑病就需要以動(dòng)態(tài)發(fā)展的觀念，根據(jù)疾病性質(zhì)及所處階段，結(jié)合病人整體和外部環(huán)境等因素進(jìn)行綜合分析，它不僅體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治原則在臨床應(yīng)用上的靈活性，也包含著中醫(yī)治病的整體觀念。

1?分期論治，內(nèi)外相求

動(dòng)態(tài)治療思想認(rèn)為疾病是一個(gè)不斷變化的過(guò)程。臨床上根據(jù)尋常型銀屑病皮損表現(xiàn)將其分為進(jìn)行期、靜止期及退行期。進(jìn)行期主要表現(xiàn)為舊皮損無(wú)消退，新皮損不斷出現(xiàn)，皮損炎癥明顯，周圍可有紅暈，鱗屑較厚，有“同形反應(yīng)”;靜止期主要表現(xiàn)為皮損穩(wěn)定，無(wú)新發(fā)皮損，炎癥較輕，鱗屑較多;退行期主要表現(xiàn)為皮損縮小或變平，炎癥基本消退，遺留色素減退或色素沉著斑[5]。結(jié)合“辨血為主，從血論治”的辨證論治規(guī)律[6]，各期在病機(jī)、證候特點(diǎn)、傳變規(guī)律上均有一定差異，因而在治療措施和方法上也必然有所區(qū)別。

進(jìn)行期患者多因內(nèi)有蘊(yùn)熱，復(fù)感外邪，內(nèi)外之邪相合，熱毒熾盛，蘊(yùn)于血分，而表現(xiàn)為血熱之象，治療以清熱涼血，解毒消斑為主，臨床多選用犀角地黃湯加減;靜止期患者病情纏綿，邪氣漸化，血熱漸輕，因營(yíng)血津液漸耗，氣血循行受阻，而表現(xiàn)為血燥、血瘀之象，治療側(cè)重養(yǎng)血潤(rùn)燥，解毒祛風(fēng)，臨床多用當(dāng)歸飲子加減;退行期患者因病程日久，邪氣已衰，營(yíng)血耗傷，陰血不足，運(yùn)行不暢，而表現(xiàn)血虛、血瘀之象，治療則以活血化瘀，解毒通絡(luò)為主，臨床多選桃紅四物湯加減。同時(shí)，中醫(yī)動(dòng)態(tài)思想防治尋常型銀屑病還體現(xiàn)于外治方法的選擇與具體運(yùn)用實(shí)施等方面，比如根據(jù)各期皮損的特點(diǎn)及病人自覺癥狀辨證施以中藥熏洗、中藥浸浴、中藥溻漬、中藥涂擦等外治療法。《理瀹駢文》中指出：“外治之理，即內(nèi)治之理;外治之藥，即內(nèi)治之藥，所異者法耳”。進(jìn)行期患者外用藥物以清熱解毒，涼血消斑為主，如選用馬齒莧、黃柏、苦參、生地榆、大青葉等;靜止期及退行期患者，外用藥以養(yǎng)血潤(rùn)膚，活血化瘀，祛風(fēng)止癢為主，如選用雞血藤、丹參、桃仁、黃芪、當(dāng)歸等。此外，對(duì)于進(jìn)行期患者在使用中藥浸浴療法時(shí)，為防止皮損受到刺激導(dǎo)致病情加重，還需注意控制水溫在38℃～40℃之間，浸浴時(shí)間不宜超過(guò)20 min。

2?變化相移，因證施治

動(dòng)態(tài)思想防治疾病強(qiáng)調(diào)以發(fā)展、動(dòng)態(tài)的觀點(diǎn)，將辨病與辨證相結(jié)合。尋常型銀屑病證型演變的普遍規(guī)律通常是初起表現(xiàn)為血熱證，其后因血分熱盛，耗傷陰血，失于濡養(yǎng)而化燥成血燥證，或煎熬津液，血液黏滯而致瘀成血瘀證。然而，正如《醫(yī)學(xué)源流論·病情傳變論》中言：“病有一定之傳變，有無(wú)定之傳變”，其發(fā)展規(guī)律并不是千篇一律的定式常規(guī)，它常常隨著各種內(nèi)外條件的不同，表現(xiàn)出多樣性的特點(diǎn)，其中醫(yī)證候可在病程中相互移行，而且臨證時(shí)進(jìn)行期、靜止期、退行期通常相互連帶，不能截然分開。尋常型銀屑病在發(fā)病初期除表現(xiàn)為血熱證外，還可兼夾其他內(nèi)外之邪，如有肝郁，則輔以郁金、合歡皮疏肝解郁，若感受風(fēng)寒，則加用麻黃、桂枝祛風(fēng)散寒，若遇風(fēng)熱，則加用金銀花、連翹、大青葉以疏風(fēng)清熱。其后經(jīng)過(guò)治療及病情自然變化，在血熱證與血燥證之間，尚有血熱未清陰血已傷之血熱血燥證，除涼血消斑外，還需佐用熟地黃、制何首烏、黃精、女貞子等以養(yǎng)血潤(rùn)燥;在血熱證到血瘀證之間，亦有血熱未清血瘀已成之血熱血瘀證，當(dāng)治以涼血消斑，活血化瘀，需在犀角地黃湯基礎(chǔ)上加入丹參、郁金、茜草等涼血活血之品;在血瘀證與血燥證之間，又有因瘀失養(yǎng)或因燥成瘀之血瘀血燥證，又當(dāng)養(yǎng)血活血并用，宜以桃紅四物湯與當(dāng)歸飲子合方聯(lián)用。若血瘀證、血燥證未愈，又遇外感、情志、飲食等誘因而加重，則可變化為血熱血瘀證、血熱血燥證，如此種種，均需分而治之。誠(chéng)如《素問(wèn)·氣交變大論》載：“善言化言變者，通神明之理”。

3?既病之治，防傳防變

動(dòng)態(tài)思想防病治病時(shí)重視疾病的發(fā)展變化及轉(zhuǎn)歸。尋常型銀屑病治療不當(dāng)容易發(fā)生傳變，熱邪未及時(shí)清除或清除不徹底則易化毒轉(zhuǎn)型，化毒則病情變化迅速、復(fù)雜、難治，轉(zhuǎn)型則可能向膿皰型、紅皮病型轉(zhuǎn)化，病程遷延則易耗傷營(yíng)血陰液，或入絡(luò)而致絡(luò)病、血瘀證。有研究表明紅皮病型銀屑病通常發(fā)生在長(zhǎng)期控制不佳的銀屑病患者身上[7]，有相當(dāng)部分患者發(fā)生膿皰型銀屑病前表現(xiàn)為尋常型銀屑病皮損[8]。因此，為防止尋常型銀屑病往復(fù)雜方向轉(zhuǎn)變，針對(duì)其所在階段的發(fā)展變化特點(diǎn)，對(duì)急性期患者務(wù)必切中病機(jī)，進(jìn)行及時(shí)有效的干預(yù)，治療重在清熱涼血，解毒消斑，可選用水牛角、牡丹皮、赤芍、生地黃、白茅根、大青葉、白花蛇舌草等藥物，必要時(shí)根據(jù)正邪交爭(zhēng)情況和疾病嚴(yán)重程度采用中西醫(yī)聯(lián)合方案治療，如新發(fā)皮損數(shù)量較多、顏色鮮紅，且同形反應(yīng)明顯時(shí)，可給予甲氨蝶呤或阿維A以阻截病情、控制皮損，防止邪勢(shì)亢盛猖獗、化毒轉(zhuǎn)型?！熬貌帯?、“久病入絡(luò)”，在疾病靜止期及退行期，還需注意顧護(hù)陰液，養(yǎng)血潤(rùn)燥及活血化瘀，以防血燥津虧、絡(luò)病血瘀。正如《靈樞·逆順》言：“上工，刺其未生者也。其次，刺其未盛者也。其次，刺其已衰者也。下工，刺其方襲者也，與其形之盛者也，與其病之與脈相逆者也。故曰：方其盛也，勿敢毀傷;刺其已衰，事必大昌。故曰：上工治未病，不治已病，此之謂也。”

4?重視整體，因人而宜

《靈樞·天年》言：“人生十歲，五臟始定，血?dú)庖淹?，其氣在下……三十歲，五臟大定，肌肉堅(jiān)固，血?dú)馐M……五十歲，肝氣始衰，肝葉始薄，膽汁始滅，目始不明……”在生理上，即使同一患者，在不同時(shí)期其身體素質(zhì)亦有所不同，因此，中醫(yī)動(dòng)態(tài)思想防治疾病注重人的整體觀，提倡要結(jié)合患者的年齡因素、基礎(chǔ)疾病、臟腑盛衰及身體強(qiáng)弱等自身特點(diǎn)綜合分析。如小兒“陽(yáng)常有余，陰常不足;肝常有余，脾常不足;心常有余，肺常不足，腎常虛”。尋常型銀屑病處于兒童期的患者，其為稚陽(yáng)之體，形體未充，氣血未足，患病后容易向“熱”的方向轉(zhuǎn)化，且變化最速，易于轉(zhuǎn)型，過(guò)用苦寒又恐傷脾胃，損傷陽(yáng)氣。故針對(duì)該期患者，在辨證用藥時(shí)一方面要提防邪氣化熱，防止疾病轉(zhuǎn)型，同時(shí)又要注意適當(dāng)顧護(hù)脾胃，慎用苦寒之劑，可選用焦山楂、建曲、炒稻芽、炒白術(shù)、炙甘草等健脾補(bǔ)中之品以防礙脾。中老年患者“氣血漸衰”，合并癥多，相對(duì)于其他慢性疾病，大于40歲銀屑病患者更易合并代謝綜合征，且合并代謝綜合征銀屑病患者患病周期更長(zhǎng)[9]。也有文獻(xiàn)報(bào)道，老年性尋常型銀屑病患者屬血瘀型者多為氣虛血瘀，推崇治以益氣活血法，建議組方使用黃芪、黨參、丹參、赤芍、川芎等藥物[10]。故針對(duì)該年齡階段的病人在辨證用藥時(shí)需根據(jù)其病情及生理特點(diǎn)進(jìn)行綜合考量，注意扶正固本，防止氣血更傷，一病未愈而他病又起。

5?見微知著，擇時(shí)防復(fù)

中醫(yī)防治疾病的動(dòng)態(tài)思想也包含有“未病先防”的內(nèi)容。精神創(chuàng)傷及情緒過(guò)度緊張等心理問(wèn)題是銀屑病復(fù)發(fā)加重的重要危險(xiǎn)因素，參與銀屑病的發(fā)生、發(fā)展與復(fù)發(fā)過(guò)程[11]，如《丹溪心法》云：“氣血沖和，百病不生。一有怫郁，諸病生焉”。情志過(guò)激能直接導(dǎo)致臟腑氣機(jī)逆亂、氣血失調(diào)，且肝氣郁結(jié)，郁而化火，則血熱乃生，病情易加重或反復(fù)?！鹅`樞·歲露論》云：“人與天地相參也，與日月相應(yīng)也”。在時(shí)令上，多數(shù)尋常型銀屑病患者呈現(xiàn)冬季復(fù)發(fā)或加重，夏季緩解的特點(diǎn)[5]。同時(shí)，感染也能引起或加重銀屑病[12]。因此，即便尋常型銀屑病處于靜止期、退行期，當(dāng)患者出現(xiàn)精神緊張和壓力增加時(shí)，為避免病情反復(fù)，也應(yīng)及時(shí)給予適當(dāng)心理疏導(dǎo)，必要時(shí)使用逍遙丸、柴胡疏肝散等疏肝理氣之劑，務(wù)必使患者保持心態(tài)平和，肝氣疏泄條達(dá)。在秋冬季節(jié)交替時(shí)期給予預(yù)防性用藥，根據(jù)患者體質(zhì)，或處以扶正固本之方，如八珍湯、知柏地黃湯，或治以清熱掃毒之法，如黃連解毒湯一類的方藥。當(dāng)患者出現(xiàn)咽炎、扁桃體炎等感染癥狀時(shí)，要及時(shí)治療，必要時(shí)并施予射干、連翹、板藍(lán)根等清熱解毒的藥物，以盡可能及早消除疾病誘發(fā)和加重的有害因素。

6?標(biāo)本兼顧，勿求過(guò)治

盡管尋常型銀屑病本身不會(huì)威脅患者生命，但由于該病反復(fù)發(fā)作、遷延難愈，常需反復(fù)治療、長(zhǎng)期服藥，且用藥大多寒涼，大量涼血解毒藥物易損傷脾胃之氣，導(dǎo)致脾胃氣虛、失于健運(yùn)。脾胃乃后天之本，氣血生化之源，脾胃虛弱可進(jìn)一步導(dǎo)致氣血虧虛，清濁升降失常，正氣不足以抗邪，邪氣壅滯人體，從而進(jìn)一步導(dǎo)致病情加重及反復(fù)、纏綿難愈，如《脾胃論》云：“脾胃之氣既傷，而元?dú)庖嗖荒艹?，而諸病之所由生也”。同時(shí)，患者用藥日久，易于產(chǎn)生抵觸，且隨著時(shí)間遷延，藥物毒副作用也會(huì)日漸突顯。因此，在制定尋常型銀屑病防治方案時(shí)，中醫(yī)動(dòng)態(tài)思想主張標(biāo)本兼顧，注重用藥安全，不盲目追求病情痊愈。如在使用寒涼之品時(shí)需注意防止脾胃受損，必要時(shí)給予焦三仙、四君子之屬以顧護(hù)脾胃;在藥物選擇時(shí)注意避免其不良反應(yīng)，在中西醫(yī)聯(lián)合治療時(shí)，針對(duì)西藥之毒副作用還可輔以干預(yù)減毒的中藥，如緩解甲氨蝶呤引起的胃腸道毒副作用可輔以陳皮、竹茹、姜半夏和胃止嘔，改善阿維A引起的口唇干燥可給予黃精、麥冬養(yǎng)陰潤(rùn)燥。同時(shí)，為提高患者用藥依從性，還應(yīng)兼顧內(nèi)服藥物的口感，避免長(zhǎng)期使用苦參、龍膽草等過(guò)于味苦難咽的藥物。

7?結(jié)語(yǔ)

銀屑病目前被認(rèn)為是一種遺傳與環(huán)境共同作用誘發(fā)、免疫介導(dǎo)的慢性、復(fù)發(fā)性、炎癥性、系統(tǒng)性疾病[5]。根據(jù)皮損表現(xiàn)和癥狀的不同可分為尋常型、膿皰型、紅皮病型及關(guān)節(jié)病型四種，四型之間可相互轉(zhuǎn)化，至今對(duì)其病因及發(fā)病機(jī)制仍處在不完全確定的階段[12]，臨床上對(duì)每一型銀屑病治療所涉及的方法及藥物亦多種多樣。由于該病的復(fù)雜性及多變性，因此，治療時(shí)不能囿于某一固定模式，需要醫(yī)者將中醫(yī)動(dòng)態(tài)思想貫穿尋常型銀屑病防治過(guò)程的始終，以全面應(yīng)對(duì)疾病發(fā)展變化的復(fù)雜情況。然而，動(dòng)態(tài)思想并非提倡對(duì)疾病的認(rèn)知和處理復(fù)雜化，古人云“一陰一陽(yáng)之謂道”，《素問(wèn)·靈蘭秘典論》曰：“至道在微，變化無(wú)窮……恍惚之?dāng)?shù)，生于毫厘，毫厘之?dāng)?shù)。起予度量，千之萬(wàn)之，可以益大，推之大之，其形乃制”，動(dòng)態(tài)思想是對(duì)尋常型銀屑病辨證論治理論的一種深化和完善，正如《醫(yī)學(xué)源流論》所言：“精思妙術(shù)，隨變生機(jī)，病勢(shì)千端，立法萬(wàn)變，則真假不能惑我之心，亦不能窮我之術(shù)，是在博求古法而神明之”。將動(dòng)態(tài)思想與辨證論治有機(jī)結(jié)合起來(lái)，做到法隨機(jī)變，治隨證轉(zhuǎn)，實(shí)行動(dòng)態(tài)辨證和動(dòng)態(tài)施治，有助于制定出更加精準(zhǔn)的治療方案，對(duì)于降低發(fā)病率、提高療效、改善愈后均具有重要意義。

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（收稿日期：2020-01-19）