社交技能訓(xùn)練治療殘留期精神分裂癥的療效觀察

王士良，陳建玲，錢敏才，沈鑫華，蔣永紅，鐘華，馮銳

精神分裂癥是一種慢性遷延性疾病，部分患者經(jīng)藥物治療后仍會(huì)有一定殘留癥狀，甚至發(fā)展為精神衰退。社交技能訓(xùn)練(social skills training, SST)是采用行為治療的方法由訓(xùn)練者指導(dǎo)患者在假定情景中進(jìn)行角色扮演，再由訓(xùn)練者給予反饋，并指導(dǎo)患者改進(jìn)，通過反復(fù)強(qiáng)化，使患者掌握這項(xiàng)社交技能[1-2]。有研究發(fā)現(xiàn)，SST能夠改善急性期重癥精神分裂癥患者的社交技能，并減少其復(fù)發(fā)率和再住院率[3]。而有關(guān)SST對(duì)殘留期精神分裂癥患者的影響的研究較少。利培酮是治療精神分裂癥的首選藥物之一，在臨床應(yīng)用多年，其療效已得到廣泛的認(rèn)可[4]。本課題組前期的研究結(jié)果提示在利培酮治療的基礎(chǔ)上，短期內(nèi)系統(tǒng)而規(guī)則的合并社交技能訓(xùn)練可改善殘留期精神分裂癥患者的生活質(zhì)量[5]。本研究在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步觀察社交技能訓(xùn)練合并利培酮治療，能否提高殘留期精神分裂癥患者的1年療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2011年12月01日～2013年12月31日在浙江省湖州市第三人民醫(yī)院住院的精神分裂癥患者57例。入組標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)(第3版)》精神分裂癥殘留期診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；男性，年齡18～60歲；初中及以上文化；至少有1個(gè)監(jiān)護(hù)人和患者一起生活；患者或其監(jiān)護(hù)人簽署書面知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：器質(zhì)性精神障礙；患有嚴(yán)重的軀體疾?。挥芯窕钚晕镔|(zhì)或藥物濫用史；智能障礙。脫落標(biāo)準(zhǔn)：中途換用除了利培酮以外的其他抗精神病藥者；中途合并其他抗精神病藥物者；患者或家屬要求中途退出研究者；無法完成隨訪研究者。隨機(jī)將患者分為2組。①研究組29例，年齡(33.1±7.6)歲；受教育年限9(6.0，9.0)年；病程5(5.0，10.5)年。②對(duì)照組28例，年齡(33.9±11.2)歲；受教育年限9(6.0，9.0)年；病程5(5.0，10.8)年。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法 研究組患者均接受利培酮片(維思通)+SST治療，對(duì)照組患者僅接受利培酮片(維思通)治療，治療過程中不限定利培酮片(維思通)劑量，具體劑量由經(jīng)治醫(yī)生根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)和患者的病情需要決定。SST訓(xùn)練：研究組采用統(tǒng)一治療模式，以5人為一個(gè)治療小組，每半個(gè)月訓(xùn)練一次，共6次，總訓(xùn)練時(shí)間3個(gè)月，每次訓(xùn)練時(shí)間為50～60min。SST的內(nèi)容和步聚[7]：①語言表達(dá)能力，正確的溝通方式：成員間自我介紹、畫圖。②如何尋找?guī)椭浩胶庥螒颉⑻顖D游戲。③指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)人際交往的基本技巧：社交距離、體態(tài)語言訓(xùn)練。④如何與人打交道：找朋友。⑤合作：夾球比賽及游戲心得。⑥社交問題的解決：角色扮演。采用前瞻性觀察研究方法結(jié)合全病程管理模式對(duì)研究對(duì)象隨訪1年，訪視點(diǎn)為入組時(shí)、治療后3個(gè)月末、治療后6個(gè)月末、治療后9個(gè)月末、治療后12個(gè)月末。全病程管理的具體實(shí)施：入組時(shí)醫(yī)生告知患者及其家屬有關(guān)精神分裂癥的疾病特點(diǎn)、治療計(jì)劃及堅(jiān)持治療的必要性和原則，發(fā)放全病程管理聯(lián)系卡，卡上記錄有聯(lián)系醫(yī)生的姓名、聯(lián)系方式及隨訪時(shí)間；患者及家屬在治療過程中有緊急事件或相關(guān)的問題，可隨時(shí)聯(lián)系醫(yī)生；在患者預(yù)約隨訪日期前1周電話或短信通知患者或家屬，如果患者未能及時(shí)來院隨訪，需再次預(yù)約隨訪時(shí)間。主要隨訪內(nèi)容：記錄患者的服藥情況、藥物不良反應(yīng)、體檢及必要的實(shí)驗(yàn)室檢查、日常生活能力、社會(huì)功能及病情變化，并填寫相應(yīng)的臨床研究記錄表。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 由兩名經(jīng)過量表培訓(xùn)合格的專業(yè)人員于各訪視點(diǎn)評(píng)定量表。①日常生活能力量表(activity of daily living scale, ADL)[8]：用于評(píng)定患者的日常生活能力，得分越高，功能障礙越嚴(yán)重。②社會(huì)功能缺陷篩選量表(social disability screening schedule, SDSS)[8]：用于評(píng)估患者的社會(huì)功能缺陷程度。SDSS包含10個(gè)項(xiàng)目，采用0～2級(jí)的3級(jí)評(píng)分法。0分為無異?；騼H有不引起抱怨或問題的極輕微缺陷，1分為確有功能缺陷，2分為嚴(yán)重的功能缺陷。得分越高，社會(huì)功能缺陷越嚴(yán)重。若受檢者對(duì)某些項(xiàng)目不適用，可記作9，不計(jì)入總分。③陽性與陰性癥狀量表(positive and negative syndrome scale, PANSS)中文版[9]：用于評(píng)估患者的精神癥狀。PANSS量表組成有陽性量表7項(xiàng)、陰性量表 7項(xiàng)和一般精神病理量表16項(xiàng)，共30項(xiàng)及3個(gè)補(bǔ)充項(xiàng)目評(píng)定攻擊危險(xiǎn)性。每個(gè)項(xiàng)目按1～7分共7級(jí)評(píng)分，分?jǐn)?shù)越高說明癥狀越重。評(píng)定的時(shí)間范圍為評(píng)定前1周內(nèi)的全部信息。

2 結(jié)果

2.1 隨訪完成情況 研 究 組 有 27 例 完 成 隨 訪， 1例 因 出 國 無 法 聯(lián) 系 而 脫 落，1例 因 換 用 其 他 抗 精 神 病 藥 物 而 脫 落，脫落率為6.9%。對(duì)照組有26例完成隨訪，2例因合并其他抗精神病藥物而脫落，脫落率為7.1%。2組脫落率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究組利培酮平均劑量為(4.3±0.8)mg/d，對(duì)照組利培酮平均劑量為(4.5±0.7)mg/d，2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究組住院期間社交技能訓(xùn)練平均(3.3±0.7)次，出院后門診訓(xùn)練(2.7±0.7)次。

表1 2組治療前后PANSS、ADL、SDSS評(píng)分比較 分，

與組內(nèi)治療前比較，aP<0.05；與同期對(duì)照組比較，bP<0.05；重復(fù)測(cè)量方差分析的交互效應(yīng)或主效應(yīng)，cP<0.05

2.2 2組PANSS評(píng)分比較 重復(fù)測(cè)量方差分析顯示，研究組PANSS總分、陰性癥狀分、精神病理分隨時(shí)間變化呈線性下降趨勢(shì)(均P<0.01)，對(duì)照組PANSS總分、陰性癥狀分隨時(shí)間變化呈線性下降趨勢(shì)(均P<0.05)，研究組陰性癥狀分變化趨勢(shì)較對(duì)照組更明顯(P<0.05)。PANSS總分、陰性癥狀分、精神病理分的研究分組與時(shí)間之間存在交互效應(yīng)(均P<0.01)。與基線比較，研究組PANSS總分、陰性癥狀分在治療后3、6、9、12個(gè)月末均明顯下降(均P<0.01)，精神病理分在治療后9、12個(gè)月末明顯下降(P<0.05，0.01)；對(duì)照組PANSS總分、陰性癥狀分在治療后6、9、12個(gè)月末有明顯下降(P<0.05，0.01)。組間比較，研究組在治療后12個(gè)月末PANSS總分低于對(duì)照組(P<0.05)，陰性癥狀分在治療后9、12個(gè)月末低于對(duì)照組(均P<0.01)。見表1。

2.3 2組ADL、SDSS總分比較 重復(fù)測(cè)量方差分析顯示，研究組ADL、SDSS總分隨時(shí)間變化呈線性下降趨勢(shì)，且較對(duì)照組明顯(均P<0.01)。研究分組與隨訪時(shí)間點(diǎn)對(duì)ADL、SDSS總分的變化存在交互效應(yīng)(均P<0.01)。與基線比較，研究組ADL、SDSS總分在經(jīng)訓(xùn)練后3、6、9、12個(gè)月末均明顯降低(均P<0.01)，且各時(shí)間點(diǎn)研究組各項(xiàng)評(píng)分均更低于對(duì)照組(P<0.05，0.01)。見表1。

3 討論

殘留期精神分裂癥患者，常持續(xù)存在思維貧乏、情感淡漠、社會(huì)性退縮等陰性癥狀，不但嚴(yán)重影響了患者的社會(huì)功能和生命質(zhì)量，也加重了家庭及社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。此外，封閉式住院模式，使患者長時(shí)間不能與社會(huì)接觸，會(huì)導(dǎo)致不同程度的日常生活能力、社會(huì)功能下降[10-14]。

本研究結(jié)果顯示，相比單用利培酮治療，利培酮聯(lián)合社交技能訓(xùn)練對(duì)于殘留期精神分裂癥的PANSS量表總分和陰性癥狀評(píng)分的改善起效更早，且在治療結(jié)束后的1年內(nèi)仍有持續(xù)改善作用。提示社交技能訓(xùn)練不但能夠在短期內(nèi)協(xié)助加速改善精神分裂癥患者的陰性癥狀，而且從長遠(yuǎn)來看，也對(duì)改善精神分裂癥患者的陰性癥狀有益。國外有研究認(rèn)為社交技能訓(xùn)練能夠改善精神分裂癥患者的認(rèn)知功能、工作記憶和情感[15-18]。SST主要訓(xùn)練患者發(fā)起和維持談話，表達(dá)積極或消極的感受，處理沖突和決斷的技能等，因而能針對(duì)性的改善患者的情感遲鈍、情感交流障礙、社交退縮、抽象思維困難及刻板思維等，據(jù)此我們推測(cè)殘留期精神分裂癥患者陰性癥狀的改善可能與社交技能訓(xùn)練有直接的相關(guān)性。

本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，在治療后3個(gè)月末利培酮聯(lián)合社交技能訓(xùn)練組患者的日常生活能力量表評(píng)分和社會(huì)功能缺陷量表評(píng)分即有改善，隨著時(shí)間推移持續(xù)得到改善。提示社交技能訓(xùn)練有利于殘留期精神分裂癥患者的日常生活能力和社會(huì)功能。與此類似，一項(xiàng)有關(guān)社交技能訓(xùn)練對(duì)精神分裂癥患者影響的薈萃分析也提示，社交技能訓(xùn)練能夠改善精神分裂癥患者的社交技能，減少復(fù)發(fā)率[3]。SST沒有專門針對(duì)患者的日常生活能力進(jìn)行訓(xùn)練的項(xiàng)目，且本研究發(fā)現(xiàn)研究組和對(duì)照組患者的PANSS陽性癥狀分均沒有顯著性改變，但我們?nèi)园l(fā)現(xiàn)患者的日常生活能力提高，社會(huì)功能缺陷減輕。提示殘留期精神分裂癥患者的日常生活能力和社會(huì)功能改善可能與其陰性癥狀的改善有關(guān)。此外，本研究還提示精神分裂癥患者所殘留的陽性癥狀可能不影響患者的日常生活能力和社會(huì)功能，殘留期精神分裂癥患者可以帶著部分殘留的陽性精神癥狀來生活。

本研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)，PANSS總分、陰性癥狀分、精神病理分的研究分組與時(shí)間之間存在交互效應(yīng)，研究分組與隨訪時(shí)間點(diǎn)對(duì)ADL、SDSS總分的變化存在交互效應(yīng)，提示不同的干預(yù)方法對(duì)不同時(shí)間的評(píng)分有影響。

對(duì)于殘留期精神分裂癥患者來說，進(jìn)一步改善其精神癥狀，延緩社會(huì)功能衰退，提高生活質(zhì)量，降低復(fù)發(fā)率和再住院率是促使患者康復(fù)的重要目標(biāo)。本研究結(jié)果表明，系統(tǒng)而規(guī)范的社交技能訓(xùn)練不但能夠在短期間改善殘留期精神分裂癥患者的總體病情、陰性癥狀及日常生活能力和社會(huì)功能，而且在長期1年內(nèi)仍然對(duì)患者有持續(xù)改善作用。

本研究的不足之處在于，一是沒有針對(duì)不同患者的需求采取不同的社交技能訓(xùn)練；二是未將患者生活環(huán)境等因素考慮在內(nèi)，因而不能排除因患者生活環(huán)境不同而對(duì)研究結(jié)果造成的干擾。在今后的研究中，我們將針對(duì)患者的需求類別和生活環(huán)境進(jìn)行分類，再分別對(duì)不同類別的患者進(jìn)行社交技能訓(xùn)練，以進(jìn)一步明確這兩方面的因素對(duì)研究結(jié)果的影響。

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