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    鼻咽癌患者放化療期間的營養(yǎng)狀況及其影響因素

    2020-08-14 09:17:14魏學(xué)燕李瑩胡德勝
    腫瘤防治研究 2020年7期
    關(guān)鍵詞:血液學(xué)營養(yǎng)狀況鼻咽癌

    魏學(xué)燕,李瑩,胡德勝

    0 引言

    鼻咽癌(nasopharyngeal carcinoma,NPC)是發(fā)生于鼻咽部黏膜上皮組織的惡性腫瘤,是中國南方地區(qū)高發(fā)的頭頸惡性腫瘤之一[1]。由于其發(fā)病隱匿、早期缺乏典型癥狀,大部分鼻咽癌患者確診時已處于中晚期,甚至出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,難以行外科手術(shù)[2]。目前,放、化療相結(jié)合的綜合治療是鼻咽癌的主要治療手段。近年,隨著放射治療技術(shù)的升級和放化療方案的優(yōu)化,鼻咽癌患者的局部控制率和總體生存率已有明顯提高。然而,放療可引起口腔黏膜炎、咽痛、吞咽困難、口干、味覺障礙等不良反應(yīng),聯(lián)合化療時會出現(xiàn)食欲下降、惡心嘔吐等消化道不良反應(yīng),易導(dǎo)致患者進(jìn)食困難、攝入減少、體重下降,繼而出現(xiàn)不同程度的營養(yǎng)不良,嚴(yán)重影響鼻咽癌患者的生存質(zhì)量、免疫功能、治療效果和預(yù)后[3-4]。

    本研究擬聯(lián)合運(yùn)用患者主觀整體營養(yǎng)評估量表(patient-generated subjective global assessment,PG-SGA)、體格測量、血液學(xué)指標(biāo)、放化療不良反應(yīng)和生活質(zhì)量評價,全面評估鼻咽癌患者放化療期間的營養(yǎng)狀況,分析患者發(fā)生營養(yǎng)不良的主要影響因素,探討營養(yǎng)不良的早期預(yù)測因素,為及時發(fā)現(xiàn)潛在營養(yǎng)不良,給予患者合理的營養(yǎng)支持治療提供依據(jù)。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    收集2019年1月—2019年12月湖北省腫瘤醫(yī)院放療科收治的經(jīng)多學(xué)科聯(lián)合診療(multidisciplinary treatment,MDT)的140例初治鼻咽癌患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)病理學(xué)確診為鼻咽癌非角化性癌,未分化型;(2)年齡18~75歲;(3)未進(jìn)行過手術(shù)、放療化療或其他抗腫瘤治療;(4)預(yù)計生存期≥3月;(5)診療方案經(jīng)鼻咽癌單病種MDT小組討論確定。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并有其他惡性腫瘤;(2)存在語言溝通、理解力、表述力等障礙者;(3)臨床資料不完整者。

    1.2 治療方法

    140例患者的治療方法按放化療方式的不同分為3種:(1)誘導(dǎo)化療+同步放化療(114例);(2)同步放化療(19例);(3)單純放療(7例)。誘導(dǎo)化療為含鉑兩藥方案,順鉑+氟尿嘧啶或順鉑+多西他賽。順鉑25 mg/m2,靜脈輸注d1~3;氟尿嘧啶750 mg/m2,96 h持續(xù)靜脈輸注;多西他賽75 mg/m2,靜脈輸注d1。每3周為1周期,誘導(dǎo)化療2~4周期。同步化療藥物均為順鉑30~40 mg/m2,每周方案,或順鉑100 mg/m2,3周方案。

    放射治療采用容積旋轉(zhuǎn)調(diào)強(qiáng)(VMAT)或調(diào)強(qiáng)放療(IMRT)。處方劑量:腫瘤原發(fā)病灶及陽性淋巴結(jié)(gross tumor volume,GTV)69.3~72.6 Gy,腫瘤亞臨床區(qū)域(clinical target volume,CTV)56.1~59.4 Gy,淋巴結(jié)引流區(qū)臨床靶區(qū)(clinical target volume of lymph nodes,CTVln)52.8~56.1 Gy,分割33次,1次/日,5次/周。治療在6~7周內(nèi)完成。根據(jù)RTOG 0225要求設(shè)定危及器官(OAR)的限制劑量。

    1.3 觀察指標(biāo)

    1.3.1 體格測量 包括身高、體重和體質(zhì)指數(shù)(body mass index,BMI)。

    1.3.2 血液學(xué)檢查 主要包括總蛋白(total protein,TP)、白蛋白(albumin,ALB)、前白蛋白(prealbumin,PA)、尿素氮(blood urea nitrogen,BUN)、肌酐(creatinine,Cr)和血紅蛋白(hemoglobin,Hb)。

    1.3.3 營養(yǎng)評估 采用患者主觀整體評價法(PGSGA)。PG-SGA是美國營養(yǎng)師協(xié)會及中國抗癌協(xié)會腫瘤營養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會推薦用于腫瘤患者營養(yǎng)評估的首選方法[5]。根據(jù)患者PG-SGA評分分為:0~1分為營養(yǎng)良好;2~3分為可疑營養(yǎng)不良;4~8分為中度營養(yǎng)不良;≥9分為重度營養(yǎng)不良。

    1.3.4 不良反應(yīng) 根據(jù)美國腫瘤放射治療協(xié)作組(radiation therapy oncology group,RTOG)急性放射損傷分級標(biāo)準(zhǔn)評價患者不良反應(yīng)。主要包括放射性皮炎、骨髓抑制、口腔黏膜炎、吞咽困難或疼痛和口干燥癥等。

    1.3.5 生活質(zhì)量 采用歐洲癌癥研究和治療組織生存質(zhì)量核心量表(EORTC QLQ-C30)評價患者生活質(zhì)量。EORTC QLQ-C30量表共30個條目,分為15個領(lǐng)域,其中包括1個總體生活質(zhì)量領(lǐng)域、5個功能領(lǐng)域(軀體、角色、情緒、認(rèn)知、社會)、3個癥狀領(lǐng)域(疲乏感、惡心嘔吐、疼痛)和6個癥狀單項測量條目(氣促、睡眠困難、食欲下降、便秘、腹瀉、經(jīng)濟(jì)困難)。各維度均采用百分制標(biāo)準(zhǔn)評分。總體生活質(zhì)量領(lǐng)域和功能領(lǐng)域得分越高提示生活質(zhì)量越好;癥狀領(lǐng)域得分越高提示癥狀越多、生活質(zhì)量越差。

    1.3.6 觀察和評估時間點(diǎn) 各項指標(biāo)觀察和評估時間節(jié)點(diǎn):放療前、放療2周、放療4周、放療結(jié)束。

    1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

    應(yīng)用SPSS22.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料采用單因素方差分析,計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),多因素分析采用Logistic回歸模型。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 基本情況

    140例患者中,男104例,女36例(74.3%vs.25.7%);中位年齡52.0(32~75)歲;TNM分期(AJCC/UICC第8版)Ⅰ期2例,Ⅱ期24例,Ⅲ期58例,Ⅳ期56例;誘導(dǎo)化療+同步放化療者114例,同步放化療者19例,單純放療者7例,見表1。

    2.2 體重和BMI

    放化療期間,患者體重和BMI均有下降。與放療前相比,患者放療4周、放療結(jié)束后的體重和BMI差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05),見表2。95.0%(133/140)的患者出現(xiàn)不同程度的體重下降,3.6%(5/140)的患者體重略有增加,1.4%(2/140)的患者體重?zé)o變化。放療結(jié)束后體重減輕均值為(5.64±0.25)kg,體重下降≥5%者占80.0%(112/140),體重下降≥10%者占39.3%(55/140)。

    表1 鼻咽癌患者的基本情況 (N=140)Table 1 Clinical characteristic of nasopharyngeal carcinoma (NPC) patients (N=140)

    BMI<18.5(低體重營養(yǎng)不良)的患者在放療前、放療2周、放療4周和放療結(jié)束所占比例分別為5.7%(8/140)、9.3%(13/140)、12.1%(17/140)和21.4%(30/140),差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.001)。

    2.3 血液學(xué)指標(biāo)

    放化療期間,除尿素氮、肌酐外,患者營養(yǎng)相關(guān)血液學(xué)指標(biāo)均呈進(jìn)行性下降。與放療前相比,放療4周、放療結(jié)束后的總蛋白、白蛋白和血紅蛋白差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05);而前白蛋白的下降在患者放療2周時差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。

    血液學(xué)指標(biāo)低于正常值的比例明顯上升??偟鞍?、白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白等指標(biāo)放療前低于正常值的患者比例分別為3.6%、1.4%、5.7%、28.6%;放療結(jié)束后低于正常值的患者比例上升為15.7%、5.0%、29.3%、54.3%。

    2.4 營養(yǎng)狀況評估

    放化療期間,患者PG-SGA評分呈逐漸升高趨勢。與放療前相比,患者放療2周、放療4周和放療結(jié)束后的PG-SGA評分差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05),見表2。

    PG-SGA評分呈動態(tài)變化,中、重度營養(yǎng)不良比例明顯增加。放療前,營養(yǎng)良好、可疑營養(yǎng)不良、中度營養(yǎng)不良、重度營養(yǎng)不良患者比例分別為25.7%、52.9%、20.7%、0.7%;放療2周時,不同營養(yǎng)狀態(tài)患者比例為0、8.6%、51.4%、40.0%;放療4周時,不同營養(yǎng)狀態(tài)患者比例為0、0、30.0%、70.0%;放療結(jié)束后,不同營養(yǎng)狀態(tài)患者比例為0、0、19.3%、80.7%,見圖1。

    2.5 不良反應(yīng)

    患者放化療期間出現(xiàn)不同程度的急性不良反應(yīng),其中Ⅱ級以上比例分別為:口腔黏膜炎84.3%,吞咽困難或疼痛77.9%,放射性皮炎59.3%,骨髓抑制37.9%,口腔干燥癥32.2%,見表3。

    2.6 生活質(zhì)量

    放化療期間,患者總體生活質(zhì)量領(lǐng)域和5個功能領(lǐng)域評分均呈進(jìn)行性下降,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.001);除便秘、腹瀉、經(jīng)濟(jì)困難外,其他癥狀評分均呈上升趨勢,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.001),見表4。

    表2 鼻咽癌患者放化療期間營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)的變化 (±s)Table 2 Changes of nutritional indexes of NPC patients during chemoradiotherapy (±s)

    表2 鼻咽癌患者放化療期間營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)的變化 (±s)Table 2 Changes of nutritional indexes of NPC patients during chemoradiotherapy (±s)

    Notes:*:P<0.05,compared with the indexes before radiotherapy;BMI:body mass index;TP:total protein;ALB:albumin;PA:prealbumin;Hb:hemoglobin;BUN:blood urea nitrogen;Cr:Creatinine;PG-SGA:patient-generated subjective global assessment.

    圖1 NPC患者放化療期間PG-SGA評分Figure 1 PG-SGA score of NPC patients during chemoradiotherapy

    表3 鼻咽癌患者RTOG急性放射反應(yīng) (n(%))Table 3 RTOG acute radiotoxicity in NPC patients (n(%))

    2.7 營養(yǎng)狀況影響因素分析

    單因素分析顯示,臨床分期、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、治療方案、營養(yǎng)相關(guān)血液學(xué)指標(biāo)(白蛋白、總蛋白、前白蛋白、血紅蛋白)、放化療期間體重下降百分比、不良反應(yīng)(骨髓抑制、口腔黏膜炎、吞咽困難)、生活質(zhì)量(總體生活質(zhì)量、疼痛、食欲下降、經(jīng)濟(jì)困難)均是鼻咽癌患者營養(yǎng)狀況的影響因素(均P<0.05)。

    以患者放療結(jié)束后的營養(yǎng)不良狀況為因變量,以單因素分析具有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)為自變量,進(jìn)行多因素Logistic回歸模型分析,結(jié)果顯示:臨床分期(Ⅲ~Ⅳ)、放化療期間體重下降百分比(≥10%)、貧血(男/女Hb<120/110 g/L)、口腔黏膜炎(Ⅱ級以上)、經(jīng)濟(jì)困難是鼻咽癌患者營養(yǎng)不良的獨(dú)立危險因素,前白蛋白(≥200 mg/L)、總體生活質(zhì)量(高水平)是鼻咽癌患者營養(yǎng)不良的獨(dú)立保護(hù)性因素,見表5。

    3 討論

    鼻咽癌患者營養(yǎng)不良的發(fā)生是腫瘤、抗腫瘤治療與患者自身因素等多種因素共同作用的結(jié)果。放化療期間,在消耗增加和攝入減少的雙重作用下極易發(fā)生營養(yǎng)不良,長期嚴(yán)重的營養(yǎng)不良會降低患者生活質(zhì)量,增加感染風(fēng)險,影響治療耐受性,導(dǎo)致放化療中斷或延期,甚至影響患者總生存[6-7]。因此,全面準(zhǔn)確地評估鼻咽癌患者放化療期間的營養(yǎng)狀況,深入探討營養(yǎng)狀況的影響因素,對預(yù)防和治療患者營養(yǎng)不良至關(guān)重要。

    鼻咽癌患者營養(yǎng)不良主要表現(xiàn)為體重丟失、能量代謝異常、血漿蛋白降低和免疫功能下降,其中體重下降是其最主要的臨床特征[1]。既往研究[8-11]顯示,約90%~96%的鼻咽癌患者放化療后出現(xiàn)不同程度的體重下降。本研究中有95.0%的患者放化療期間出現(xiàn)體重下降,體重下降≥10%的患者達(dá)39.3%,且明顯的體重下降主要發(fā)生在放療開始2~4周,與既往文獻(xiàn)結(jié)果相似。同時發(fā)現(xiàn),放療結(jié)束后患者PG-SGA評分為12分,重度營養(yǎng)不良發(fā)生率高達(dá)80.7%,均在放療第2周開始顯著上升。沈梅竹等[12]用PG-SGA對117例接受放化療的鼻咽癌患者進(jìn)行營養(yǎng)評估,結(jié)果顯示放化療后重度營養(yǎng)不良患者高達(dá)83.0%;韋婷婷等[13]對40例局晚期鼻咽癌患者營養(yǎng)狀況研究發(fā)現(xiàn),放療結(jié)束時重度營養(yǎng)不良患者達(dá)86%。本研究重度營養(yǎng)不良發(fā)生率(80.7%)略低于上述文獻(xiàn)結(jié)果。白蛋白、前白蛋白和血紅蛋白等血液學(xué)指標(biāo)常作為臨床上評價患者營養(yǎng)狀況的客觀指標(biāo),可從不同方面反映患者營養(yǎng)狀況[14]。本研究發(fā)現(xiàn),患者各項血液學(xué)指標(biāo)值呈進(jìn)行性下降,其中前白蛋白在放療2周時已顯著下降,較其他指標(biāo)更為敏感,放療結(jié)束后血紅蛋白低于正常值(貧血)的患者比例高達(dá)54.3%。提示放化療期間大部分鼻咽癌患者存在營養(yǎng)不良問題,應(yīng)密切監(jiān)測血液學(xué)指標(biāo)的變化。目前,腫瘤患者營養(yǎng)評估方式主要采用主觀問卷調(diào)查、體格檢查、人體測量和實(shí)驗(yàn)室檢查四大類,但營養(yǎng)不良的診斷尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。本研究顯示,以BMI作為判斷營養(yǎng)不良的標(biāo)準(zhǔn),營養(yǎng)不良(BMI<18.5 kg/m2)發(fā)生率為21.4%,而PG-SGA評估的重度營養(yǎng)不良發(fā)生率卻高達(dá)80.7%,二者相差較大。提示運(yùn)用單一指標(biāo)判斷患者營養(yǎng)不良,雖操作簡便,但敏感度較低,存在一定的局限性[4,15-16]。我們應(yīng)綜合運(yùn)用PG-SGA評分、體格測量和血液學(xué)指標(biāo)對患者營養(yǎng)狀況進(jìn)行更加準(zhǔn)確、全面的評估,為合理營養(yǎng)治療提供實(shí)施依據(jù)。

    表4 鼻咽癌患者放化療期間生活質(zhì)量評分 (±s)Table 4 QOL score of NPC patients during chemoradiotherapy (±s)

    表4 鼻咽癌患者放化療期間生活質(zhì)量評分 (±s)Table 4 QOL score of NPC patients during chemoradiotherapy (±s)

    Note:QOL:quality of life.

    表5 鼻咽癌患者營養(yǎng)不良的影響因素分析Table 5 Univariate and multivariate analyses of influence factors for malnutrition of NPC patients

    既往研究[7,17-18]表明,鼻咽癌患者放療期間Ⅱ級以上急性黏膜炎發(fā)生率約63%~83%,放療2~4周時出現(xiàn)嚴(yán)重的口腔黏膜炎反應(yīng),進(jìn)食困難、體重丟失也最明顯。本研究發(fā)現(xiàn),患者放療2周時不良反應(yīng)開始明顯增加,以口腔黏膜炎和吞咽困難最為常見,Ⅱ級以上口腔黏膜炎84.3%,吞咽困難77.9%。提示鼻咽癌患者放療期間不良反應(yīng)發(fā)生率高,隨著放射劑量的增加,黏膜炎和吞咽困難程度也進(jìn)一步加重,應(yīng)盡早預(yù)防、對癥處理,以減輕機(jī)體組織的放射性損傷。本研究采用EORTC QLQ-C30對患者生活質(zhì)量進(jìn)行縱向分析,結(jié)果與諸多既往研究[13,19-21]結(jié)果相似。隨著放化療的進(jìn)行,患者不良反應(yīng)顯著增加,表現(xiàn)出的生活質(zhì)量相關(guān)癥狀問題也越多且嚴(yán)重,生活質(zhì)量也越差,不利于患者營養(yǎng)狀況的改善和治療的順利進(jìn)行。

    本研究結(jié)果與沈怡、Irungu等[11,22]研究一致,分期較晚的患者機(jī)體代謝和細(xì)胞炎性因子都處于較高水平,能量消耗和蛋白質(zhì)降解顯著增加,更易導(dǎo)致肌肉丟失、體重下降和營養(yǎng)不良的發(fā)生;另外,分期較晚意味著患者要接受更高的放射劑量,必然會引起更為嚴(yán)重的放療不良反應(yīng),從而加劇了營養(yǎng)不良的發(fā)生和發(fā)展。BMI被認(rèn)為是鼻咽癌患者營養(yǎng)不良的影響因素[23],本研究尚未發(fā)現(xiàn)此相關(guān)性,而是發(fā)現(xiàn)放化療期間體重下降百分比(≥10%)是患者營養(yǎng)不良的獨(dú)立危險因素,體重丟失是營養(yǎng)不良最直觀、最主要的表現(xiàn)形式,體重下降百分比越高,發(fā)生營養(yǎng)不良的風(fēng)險就越高。本研究中貧血(男/女Hb<120/110 g/L)也是鼻咽癌患者營養(yǎng)不良的危險因素,貧血既是鼻咽癌患者營養(yǎng)不良的有效血液學(xué)指標(biāo)之一,又能反過來影響腫瘤患者的營養(yǎng)狀況和抗腫瘤治療效果。本研究顯示,前白蛋白(≥200 mg/L)是患者營養(yǎng)不良的獨(dú)立保護(hù)性因素,血清前白蛋白有助于維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,預(yù)防腫瘤進(jìn)展,是機(jī)體炎性反應(yīng)和營養(yǎng)狀態(tài)的重要指標(biāo)之一。單因素分析中白蛋白對患者營養(yǎng)狀況的影響差異有統(tǒng)計學(xué)意義,但在多因素分析中并無顯著差異,考慮與本研究樣本量小有一定關(guān)系;另外,血清白蛋白半衰期較長,且易受其他因素影響,用于評價營養(yǎng)不良,其敏感度有待進(jìn)一步的研究證實(shí)。Pan等[24]認(rèn)為,對腫瘤患者而言,聯(lián)合血清前白蛋白和PGSGA用于評估營養(yǎng)狀況的敏感度比血清白蛋白更高。本研究中口腔黏膜炎也是患者營養(yǎng)不良的危險因素,放療會引起口腔黏膜、味蕾、唾液腺等組織器官損壞,造成口干、咽痛、味覺障礙、吞咽困難和食欲下降等,嚴(yán)重影響患者營養(yǎng)攝入,導(dǎo)致營養(yǎng)不良的發(fā)生。諸多研究顯示腫瘤患者的營養(yǎng)狀況與生活質(zhì)量具有相關(guān)性,且營養(yǎng)狀況是生活質(zhì)量的重要影響因素之一。目前關(guān)于患者生活質(zhì)量對營養(yǎng)狀況影響的報道卻較少,本研究發(fā)現(xiàn)總體生活質(zhì)量是鼻咽癌患者營養(yǎng)狀況的保護(hù)性因素,即生活質(zhì)量評分越高,營養(yǎng)越好。患者放化療期間生活質(zhì)量的降低往往先于營養(yǎng)不良的發(fā)生,并影響營養(yǎng)狀況的改善,總之二者互相影響、密不可分。另外發(fā)現(xiàn),經(jīng)濟(jì)困難也是患者營養(yǎng)不良的危險因素,由于部分患者經(jīng)濟(jì)收入低,營養(yǎng)相關(guān)意識薄弱,沒有能力購買富有營養(yǎng)的食物,從而引起攝入不足和營養(yǎng)不良。

    綜上所述,鼻咽癌患者放化療期間營養(yǎng)不良比例較高,與多個影響因素密切相關(guān)。應(yīng)高度重視患者放化療期間的營養(yǎng)狀況,及時進(jìn)行全面準(zhǔn)確的營養(yǎng)評估,并給予個體化的營養(yǎng)支持治療。目前,多個營養(yǎng)治療指南[1,5]推薦鼻咽癌患者的營養(yǎng)治療應(yīng)遵循五階梯治療的原則[25],首先選擇營養(yǎng)教育,然后依次向上晉級選擇口服營養(yǎng)補(bǔ)充、全腸內(nèi)營養(yǎng)、部分腸外營養(yǎng)、全腸外營養(yǎng)。當(dāng)下一階梯不能滿足60%目標(biāo)能量需求3~5天時,應(yīng)該選擇上一階梯。

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