肺隔離癥合并先天性肺氣道畸形的產(chǎn)前影像學(xué)特征和臨床結(jié)局

尚寧 鐘添蘭 舒爽 王麗敏 洪淳

(1.廣東省婦幼保健院 超聲診斷科，廣東 廣州 511400；2.廣東省婦幼保健院 醫(yī)務(wù)科，廣東 廣州 511400；3.廣東省婦幼保健院 胎兒醫(yī)學(xué)科，廣東 廣州 511400)

先天性肺氣道畸形(congenital pulmonary airway malformation，CPAM)以往稱之為先天性肺囊腺瘤樣畸形(congenital cystic adenomatoid malformation，CCAM)，是因終末支氣管過度生長(zhǎng)形成大小不等的囊腫，缺乏正常肺泡而形成的異常肺臟腫塊，其血供來源于肺動(dòng)脈，占先天性肺臟疾病的30%～40%[1]。肺隔離癥(pulmonary sequestration，PS)，又稱支氣管肺隔離癥，是由體循環(huán)供血的無功能肺臟組織，占先天性肺臟疾病的23%[2]。單獨(dú)發(fā)生的PS或CPAM是罕見的，而PS合并CPAM更加罕見，它又稱為混合型病變，指的是PS同時(shí)合并了CPAM的組織學(xué)特征[3]。本研究回顧性研究PS合并CPAM病例的產(chǎn)前超聲及磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)特征和臨床結(jié)局，以探討這一疾病的產(chǎn)前影像學(xué)特點(diǎn)及為產(chǎn)前咨詢提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性研究2014年2月至2019年2月廣東省婦幼保健院產(chǎn)前診斷的胎兒肺臟異常，出生后經(jīng)手術(shù)證實(shí)為PS合并CPAM的39例病例，分析其產(chǎn)前二維超聲、彩色多普勒特征、合并異常及并發(fā)癥、腫塊生長(zhǎng)變化、MRI特征、出生后情況、產(chǎn)后電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography，CT)表現(xiàn)及手術(shù)結(jié)局。

1.2 儀器與方法 產(chǎn)前超聲采用GE公司Voluson E10或E8、三星WS80A彩色多普勒超聲診斷儀，經(jīng)腹部探頭(探頭頻率2～6MHz、2～9MHz)。胎兒MRI采用GE公司的1.5T MRI。產(chǎn)前超聲常規(guī)行Ⅲ級(jí)系統(tǒng)產(chǎn)前超聲檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的胎兒肺臟腫塊，常規(guī)觀察其位置、回聲及采用多角度及調(diào)節(jié)脈沖重復(fù)頻率(pulse recurrence frequency，PRF)觀察血供來源、靜脈回流情況。常規(guī)測(cè)量腫塊的體積與頭圍比值，即先天性肺囊腺瘤樣畸形體積比(congenitalcystic adenomatoid malformation volume ratio，CVR)，計(jì)算公式為(腫塊的長(zhǎng)×寬×高×0.523)/頭圍，單位cm。觀察合并異?；虿l(fā)癥，如心臟受壓、縱隔移位、羊水過多、胸腔積液、胎兒水腫等。間隔2～3周復(fù)查超聲，觀察腫塊生長(zhǎng)情況。MRI常規(guī)行軸位、冠狀位和矢狀位的T1WI及T2WI成像，并觀察腫塊的血供來源。記錄出生后呼吸情況等一般情況，1個(gè)月內(nèi)行CT檢查，分析手術(shù)及病理結(jié)果。追蹤手術(shù)后預(yù)后情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用卡方χ2檢驗(yàn)比較超聲和MRI對(duì)腫塊供血?jiǎng)用}顯示率的差異，P<0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 39例孕婦年齡19～38歲，中位年齡28歲。初次診斷孕周21～28周，中位孕周24周。

2.2 產(chǎn)前超聲特征 二維超聲均表現(xiàn)為胸腔內(nèi)邊界清晰的高回聲合并囊腫(圖1A)。囊腫的大小3～15mm，中位數(shù)7mm。39例均是外院發(fā)現(xiàn)胎兒肺部異常轉(zhuǎn)診至本院。其產(chǎn)前超聲特征及動(dòng)靜脈血流(圖1B、1C)特征見表1。初次診斷時(shí)CVR值0.2～2.8，中位數(shù)1.3。1例合并心包積液者CVR2.3，靜脈回流至肺靜脈及手術(shù)證實(shí)為葉內(nèi)型；1例合并胸腔積液者CVR1.2，靜脈回流至奇靜脈及手術(shù)證實(shí)為葉外型；1例羊水過多者CVR0.8，靜脈回流至奇靜脈手術(shù)證實(shí)為葉外型；1例合并一側(cè)腎多囊性腎發(fā)育不良，其余胎兒均無合并明顯畸形。

表1 PS合并CPAM產(chǎn)前超聲特征

2.3 產(chǎn)前MRI特征 29例行胎兒MRI檢查，腫塊信號(hào)為T1WI呈低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)，其內(nèi)見囊狀呈更高信號(hào)(圖1D)。其中19例可探及主動(dòng)脈來源血供。29例均未能探及明確靜脈回流信號(hào)。產(chǎn)前超聲對(duì)動(dòng)脈血供的顯示率(36/39)與MRI(19/29)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

2.4 腫塊生長(zhǎng)情況 25例間隔2～3周復(fù)查追蹤至分娩，腫塊在宮內(nèi)的生長(zhǎng)達(dá)最大CVR的孕周為25～29周，中位孕周為26周，之后腫塊CVR逐漸減小(圖1E)，且最大囊腫也縮小至3～9mm，中位數(shù)5mm，6例出生前超聲復(fù)查時(shí)無法明確探及腫塊。

2.5 出生后CT情況 所有胎兒出生后1個(gè)月內(nèi)行增強(qiáng)CT檢查，腫塊位置與產(chǎn)前超聲檢查一致，6例產(chǎn)前超聲復(fù)查無法明確探及的腫塊，出生后CT均探及。39例中4例表現(xiàn)為實(shí)性密度，35例表現(xiàn)囊實(shí)性密度(圖1F)，血供來源均顯示為體循環(huán)供血(圖1G)，和產(chǎn)前超聲結(jié)果一致，其中4例另發(fā)現(xiàn)產(chǎn)前沒有發(fā)現(xiàn)的肺動(dòng)脈分支聯(lián)合供血。3例產(chǎn)前超聲未探及血供來源的，CT證實(shí)血供分別來自右腎動(dòng)脈、胸主動(dòng)脈細(xì)小分支及腹主動(dòng)脈細(xì)小分支。CT 37例探及靜脈回流(圖1H)，證實(shí)產(chǎn)前1例判斷錯(cuò)誤，產(chǎn)前誤認(rèn)為回流至右肺靜脈，實(shí)際回流至右心房。

2.6 出生后情況 分娩孕周30～40周，中位數(shù)36周。合并胸腔積液的孕婦30周早產(chǎn)，新生兒呼吸窘迫，待病情穩(wěn)定后12天進(jìn)行了手術(shù)治療，并康復(fù)出院。5例患兒出生后反復(fù)呼吸道感染，均1～3個(gè)月行手術(shù)治療。余病例手術(shù)前均未發(fā)現(xiàn)呼吸道癥狀，手術(shù)時(shí)間5～36個(gè)月，中位數(shù)8個(gè)月。術(shù)中診斷為葉外型8例，葉內(nèi)型31例。1例產(chǎn)前超聲及CT均顯示靜脈回流至奇靜脈，術(shù)中診斷為葉內(nèi)型。其余超聲及CT顯示靜脈回流至體循環(huán)者均為葉外型，回流至肺靜脈者均為葉內(nèi)型。

2.7 病理表現(xiàn) 病理均表現(xiàn)為肺樣組織內(nèi)見大小不等的囊腔，囊腔被覆單層柱狀上皮(圖1I)。

圖1 PS合并CPAM的產(chǎn)前、產(chǎn)后影像學(xué)及病理特征

2.8 術(shù)后情況 術(shù)后隨訪至0.5～4歲，均體健無特殊。

3 討論

目前認(rèn)為胎兒肺臟疾病在活產(chǎn)嬰的發(fā)生率約為1/2000～1/8000[4-6]。CPAM和PS是最常見的胎兒肺部異常。PS和CPAM不同的是，它和支氣管樹不相通，且供血?jiǎng)用}來自體循環(huán)。主要是胸主動(dòng)脈，其次是腹主動(dòng)脈及其分支[7]。按是否和正常肺臟完全分離及靜脈回流特征，分為葉外型和葉內(nèi)型。CPAM因含有囊腫和腺瘤樣增生，因此早期曾被命名為CCAM，依照病理分成3種類型，后來認(rèn)為應(yīng)該再次分型并命名CPAM[8]。CPAM的典型特點(diǎn)是和支氣管樹相通，但異常的肺泡無法正常參與氣體交換，它的血液供應(yīng)來自肺動(dòng)脈。當(dāng)體循環(huán)供血的PS合并有CPAM的組織學(xué)表現(xiàn)時(shí)，也稱之為混合型病變，其更加罕見且目前文獻(xiàn)較少報(bào)道[3, 9]。本研究通過回顧性分析了經(jīng)病理證實(shí)為PS合并CPAM的病例，其產(chǎn)前二維超聲特征均表現(xiàn)為實(shí)性高回聲腫塊，內(nèi)可探及囊性無回聲區(qū)，囊腫大小不等，按照CPAM的分型，均為2型或3型(<20mm)。其腫塊多發(fā)生于左肺下葉，與之前報(bào)道的PS的好發(fā)部位一致[10]。多數(shù)病例產(chǎn)生占位效應(yīng)，導(dǎo)致縱隔心臟移位， 但沒有胎兒發(fā)生2個(gè)及2個(gè)以上的游離腔積液即胎兒水腫，考慮主要原因是本組病例中的CVR值大部分小于1.6，發(fā)生水腫風(fēng)險(xiǎn)低，僅1例CVR2.3的肺內(nèi)型病變胎兒出現(xiàn)少量心包積液。1例CVR1.2的胎兒合并了胸腔積液，其CVR值并不是本組病例最大的，考慮主要因?yàn)槠錇槿~外型，而葉外型更容易由于淋巴液分泌至胸膜腔導(dǎo)致張力性胸水，在CVR值為1.0以上時(shí)，即容易出現(xiàn)胸腔積液[11, 12]。腫塊的CVR值在平均26周左右達(dá)高峰，之后逐漸縮小，與我們之前報(bào)道的常見肺臟腫塊的生長(zhǎng)方式類似，特別是后期超聲可能難以發(fā)現(xiàn)腫塊及其邊界，但出生后的CT證實(shí)腫塊并未真正消失[13]。囊腫可能因明顯縮小而在CT下無明顯表現(xiàn)，故出生后CT有4例實(shí)性腫塊內(nèi)未發(fā)現(xiàn)明顯囊性密度影。

本研究病例均為外院轉(zhuǎn)診，外院依靠主動(dòng)脈來源并診斷為PS或混合型的僅有19例，大部分病例未有效顯示主動(dòng)脈供血，而因?yàn)槟[塊內(nèi)含有囊腫診斷為CPAM，可見產(chǎn)前超聲發(fā)現(xiàn)典型的高回聲合并囊腫的肺臟腫塊，不應(yīng)輕易診斷為CPAM，而應(yīng)進(jìn)一步仔細(xì)追蹤其是否有來自體循環(huán)的供血。本研究產(chǎn)前超聲36例(92.3%)可清晰準(zhǔn)確地顯示體循環(huán)供血，主要基于多角度觀察腫塊血供來源及對(duì)血流的調(diào)節(jié)，與文獻(xiàn)報(bào)道的PS血流檢出率一致[2]。未能顯示血供來源的3例，主要原因?yàn)槟I動(dòng)脈來源供血距離大血管較遠(yuǎn)而難以追蹤到，或腫塊小且供血?jiǎng)用}細(xì)小超聲無法顯示。靜脈回流的探查難度更大，故成功率相對(duì)于動(dòng)脈會(huì)低，需要將血流PRF及增益優(yōu)化，本組病例1例因右肺靜脈與右房接近，誤認(rèn)為回流至肺靜脈，其余超聲能觀察到的靜脈回流，判斷回流位置均準(zhǔn)確。以往的研究證實(shí)，除少數(shù)病例外，靜脈回流至肺靜脈的大都為葉內(nèi)型肺PS，而靜脈回流至體循環(huán)靜脈的大都為葉外型PS[2]。本研究除1例產(chǎn)前和CT證實(shí)靜脈回流回流至奇靜脈，但手術(shù)為葉內(nèi)型，其余病例與以往的研究結(jié)果一致?？梢姰a(chǎn)前超聲可以通過腫塊靜脈回流情況，進(jìn)一步區(qū)分葉內(nèi)型和葉外型。其意義在于，一方面，葉外型病變發(fā)生胸腔積液甚至胎兒水腫的CVR值可能小于葉內(nèi)型病變及CPAM，早期診斷有利于胎兒期追蹤隨訪，另一方面，葉內(nèi)型病變和氣道相通，出生后發(fā)生感染的幾率大大增加，推薦手術(shù)治療，而葉外型病變感染幾率較低，可期待觀察，產(chǎn)前區(qū)分兩種類型有利于更好地給予孕婦咨詢。本組研究可見大部分PS合并CPAM(79.5%)為葉內(nèi)型。

MRI對(duì)于腫塊有典型的特征，但對(duì)于腫塊的血供來源檢出率不如超聲，且不能分辨動(dòng)靜脈，主要因?yàn)槌曈袆?dòng)態(tài)觀察且借助血流頻譜確認(rèn)血流性質(zhì)的優(yōu)勢(shì)。但MRI有較大的視野和空間對(duì)比分辨率，可以提供更好的觀察切面和角度，對(duì)臨床醫(yī)師綜合評(píng)價(jià)提供幫助[14]。出生后1個(gè)月內(nèi)的CT檢查幾乎可以作為產(chǎn)前肺臟病變的金標(biāo)準(zhǔn)[15]，對(duì)比產(chǎn)前超聲，CT還檢出了產(chǎn)前未能發(fā)現(xiàn)的主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈聯(lián)合供血的病例，更解釋了混合型這一定義。

從本組病例出生后情況分析，不合并產(chǎn)前嚴(yán)重并發(fā)癥的病例預(yù)后良好。因混合型病變合并了CPAM，常其與支氣管樹相通，故發(fā)生感染風(fēng)險(xiǎn)增強(qiáng)，且發(fā)生氣胸、惡變的風(fēng)險(xiǎn)增加[2]，因此出生后的密切觀察和及時(shí)手術(shù)成為主要選擇。

PS和CPAM共同發(fā)生，可見兩者發(fā)病可能有相似的胚胎學(xué)起源。本研究表明，當(dāng)產(chǎn)前發(fā)現(xiàn)的肺臟高回聲合并囊腫改變，應(yīng)積極尋找體循環(huán)動(dòng)脈供血以判斷是否為PS合并CPAM這一混合型。產(chǎn)前精確診斷混合型病變有利于產(chǎn)前更好地對(duì)疾病進(jìn)行咨詢和跟蹤。