腹股溝疝應(yīng)用逆向穿刺法腹腔鏡全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)與開放疝修補(bǔ)術(shù)治療的效果研究

盧偉

（南寧市第八人民醫(yī)院，廣西 南寧 530000）

0 引言

腹股溝疝是臨床的常見病，發(fā)病率達(dá)3%-5%，多發(fā)于男性，在任何年齡段均可發(fā)病[1]。該病多由腹壓增大引起，常見的誘因有劇烈咳嗽、便秘、情緒激動(dòng)等，若不及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，會(huì)導(dǎo)致包塊長期反復(fù)脫出，造成患者疼痛，影響患者生活質(zhì)量。臨床上主要采用手術(shù)治療，傳統(tǒng)的疝修補(bǔ)術(shù)易改變?nèi)梭w的生理結(jié)構(gòu)，對(duì)機(jī)體造成的傷害較大，并發(fā)癥較多，后推出開放無張力疝修補(bǔ)術(shù)（OTFH），在臨床應(yīng)用取得一定效果[2]。隨著腹腔鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用，逆向穿刺法完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)（TEP）逐漸新起，但其療效尚未有具體報(bào)道。本文就TEP逆向穿刺法與OTFH治療腹股溝疝的臨床療效展開對(duì)比研究，特匯報(bào)在此。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選取2018年1月至2018年12月本院腹股溝疝90例患者開展研究，均為男。對(duì)照組年齡23-76歲，平均（46.82±4.72）歲，直疝22例，斜疝23例；研究組年齡25-76歲，平均（46.76±4.66）歲；直疝20例，斜疝25例。兩組基礎(chǔ)資料無較大差異（P＞0.05），具有比較價(jià)值。所有患者符合《成人腹股溝疝診療指南（2012年）》中腹股溝疝診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，且經(jīng)過B超檢查確診；臨床資料完整；均知情同意本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：心功能不全；嚴(yán)重肝腎功能障礙；免疫系統(tǒng)疾??；手術(shù)禁忌癥患者。按隨機(jī)排列法分為對(duì)照組45例，研究組45例。

1.2 方法

（1）對(duì)照組（OTFH）：硬膜外麻醉；在內(nèi)環(huán)口至恥骨結(jié)節(jié)間做一切口（3-5 cm），逐層分離至腹外斜肌腱膜，分離出聯(lián)合腱、腹股溝韌帶；游離精索、疝囊：疝囊較小者直接完整剝離，疝囊較大者可予以橫斷，遠(yuǎn)端曠置，近端高位結(jié)扎；將疝囊內(nèi)翻入腹腔，用網(wǎng)塞縫合固定近端疝囊頂部，并填塞內(nèi)環(huán)口內(nèi)，四周予以縫合固定；精索復(fù)位；依次縫合皮下組織和皮膚。

（2）研究組（逆向穿刺法TEP）：全身麻醉；取頭低足高位，略傾向健側(cè)，臍下偏患側(cè)作12 mm橫形切口，進(jìn)入腹直肌后鞘淺面，用干紗布初步分離操作空間，采用逆向穿刺法在臍孔與恥骨連線上1/3且稍向健側(cè)偏移0.5-1 cm處、腹直肌外側(cè)臍下2橫指處各置入一個(gè)5 mm Trocar；利用兩個(gè)套管分離操作空間；建立CO2氣腹，壓力維持在10-12 mmHg；腹膜前逐步分離Retzius間隙與Bogros間隙，暴露疝囊、精索、恥骨結(jié)節(jié)、恥骨梳韌帶等重要解剖標(biāo)志；直疝疝囊直接還納，斜疝疝囊需高位結(jié)扎，將疝囊遠(yuǎn)端游離曠置；分離精索與疝囊、精索與腹壁，使精索腹壁化；使用臍部的Trocar送入適宜補(bǔ)片；鏡下使補(bǔ)片平整覆蓋在整個(gè)恥骨肌孔區(qū)，同時(shí)避免邊緣卷曲，使用無需剪口包繞精索的免固定技術(shù)；排氣，退出穿刺套管；使用皮膚貼貼合切口。

1.3 觀察指標(biāo)。①手術(shù)效果評(píng)價(jià)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、首次下床時(shí)間、首次肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間、疼痛程度，其中疼痛程度采用VAS（視覺模擬評(píng)分法）于術(shù)后7 d進(jìn)行評(píng)估，0-10分，分值愈大，疼痛程度愈嚴(yán)重[4]。②觀察術(shù)后患者并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。本次研究中數(shù)據(jù)計(jì)算采用SPSS 22.0軟件，以“χ2”、“t”對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行表法，“%”表示為計(jì)數(shù)資料、“±s”表示為計(jì)量資料。P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)效果評(píng)價(jià)。研究組手術(shù)時(shí)間、首次下床時(shí)間、首次肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05），VAS評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。研究組術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥1例（2.22%），對(duì)照組發(fā)生6例（13.33%），研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 手術(shù)效果對(duì)比（±s）

表1 手術(shù)效果對(duì)比（±s）

組別 手術(shù)時(shí)間（min） 首次下床時(shí)間（h） 首次肛門排氣時(shí)間（d） 住院時(shí)間（d） VAS評(píng)分（術(shù)后7 d）對(duì)照組 68.18±15.64 23.28±5.43 2.13±0.48 6.56±1.28 4.25±1.02研究組 53.77±8.84 15.08±3.39 1.51±0.26 2.56±0.36 2.22±0.56 t 5.381 8.593 7.619 20.180 5.902 P 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001

3 討論

近年來隨著外科觀念的轉(zhuǎn)變，治療腹股溝疝的無張力修補(bǔ)取代傳統(tǒng)的高張力修補(bǔ)，OTFH因其手術(shù)操作簡單、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)在臨床廣泛應(yīng)用，但其切口長，對(duì)患者造成的創(chuàng)傷大，且術(shù)后存在一定的并發(fā)癥。隨著微創(chuàng)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，腹腔鏡因其創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)在外科廣泛應(yīng)用。TEP逆向穿刺法手術(shù)過程中不進(jìn)入腹腔操作，很好地保護(hù)腹膜的完整性及腹腔組織的生理狀態(tài)，可減少腹腔粘連、腸梗阻等并發(fā)癥的發(fā)生。

本文研究中將OTFH與TEP逆向穿刺法進(jìn)行對(duì)比研究，結(jié)果顯示TEP逆向穿刺法組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后首次下床時(shí)間、首次肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間均短于OTFH組，且術(shù)后7 d VAS評(píng)分較低，提示TEP手術(shù)具有優(yōu)勢(shì)。有研究發(fā)現(xiàn)[5]，腹膜前間隙是一個(gè)非常理想的區(qū)域，且血管神經(jīng)較少，在此區(qū)域中進(jìn)行手術(shù)操作層次清晰、出血少；TEP可修補(bǔ)整個(gè)腹股溝區(qū)的恥骨肌孔；在此區(qū)域放入補(bǔ)片患者幾乎感覺不到異物感；另外網(wǎng)片無需固定，在腹壓的作用下即可降低復(fù)發(fā)率；TEP幾乎全程無痛，明顯降低VAS評(píng)分。

本文結(jié)果還顯示TEP逆向穿刺法組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于OTFH組，提示TEP逆向穿刺法安全性高。沈陽軍區(qū)總醫(yī)院蔣會(huì)勇教授設(shè)計(jì)逆向穿刺中側(cè)位布局，該布局汲取傳統(tǒng)中側(cè)位布局的優(yōu)點(diǎn)，利用逆向穿刺建立中側(cè)位三角布局，有效改善困難條件下的操作，縮短手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間；操作簡便快速易行，熟練掌握后配合拓展空間和無血分離技術(shù)，大大拓展TEP的適應(yīng)范圍；通過手指探路避開血管，規(guī)避操作風(fēng)險(xiǎn)；建立腹膜前間隙無需借助特殊器械，操作迅速、安全、可靠；該研究中也指出逆向穿刺存在盲穿損傷腹壁下血管的風(fēng)險(xiǎn)[6]。

由此可見，TEP逆向穿刺法治療腹股溝疝效果優(yōu)于OTFH，手術(shù)時(shí)間較短，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，減輕患者疼痛，術(shù)后并發(fā)癥較少，但應(yīng)結(jié)合實(shí)際情況選擇手術(shù)方式。