基層醫(yī)院病案管理的現(xiàn)狀與發(fā)展

李鮮艷

摘要：現(xiàn)階段，我國基層醫(yī)院病案管理中問題較為突出，病案管理工作開展進度慢、效果差，并沒有充分發(fā)揮出病案管理自身應有的作用，在一定程度上阻礙了醫(yī)院的進一步發(fā)展，也影響了民眾生活質量的提升。目前，部分基層醫(yī)院已經認識到了病案管理中的不足，并積極尋求措施進行改進，也取得了一定成績，但是受到多方面因素的影響，病案管理仍舊存在一些問題，工作仍需進一步改進。

關鍵詞：基層;醫(yī)院;檔案;發(fā)展

引言

醫(yī)學是多學科、多技術的綜合運用，而病案是醫(yī)學各學科、技術資料的集合體。完整的病案是一項科研總結的理論與實踐的寫照，是醫(yī)院管理的重要組成部分，它以其原始資料性、不可再生性及重復利用性日益受到醫(yī)院管理者及各方面的重視。病案質量一定程度上代表著醫(yī)院的管理水平，因此完整、全面地收集病案資料，科學地管理病案資料，切實做好病案信息的開發(fā)和利用，大力推進病案管理工作標準化、規(guī)范化、制度化、科學化管理，對醫(yī)院領導的科學決策和醫(yī)院現(xiàn)代化建設極為重要。

1醫(yī)院病案內涵

醫(yī)院病案指的是醫(yī)院在醫(yī)療服務期間，對患者的病情進行詳細記錄，還包含醫(yī)護人員所開具的處方、藥品和檢驗報告等內容。醫(yī)院在服務過程中，隨著醫(yī)療服務項目的增多，病案資料數(shù)量也明顯增加，為醫(yī)院病案管理工作的有序開展帶來了挑戰(zhàn)。醫(yī)院為了提高服務質量，避免發(fā)生醫(yī)療糾紛，醫(yī)院必須完善各個環(huán)節(jié)，加大病案管理力度，從而使得病案為醫(yī)院醫(yī)療服務提供參考。

2基層醫(yī)院病案管理現(xiàn)狀

2.1病案管理工作不到位，未形成標準化管理模式

目前，對數(shù)基層醫(yī)院由于受到經濟條件、醫(yī)院的規(guī)模、醫(yī)療成本等限制使得醫(yī)院病案管理更多的停留在搜集、整理、裝訂以及保管中，對于病案管理中信息的提取、綜合分析以及二次開發(fā)利用研究相對較少。同時，由于我國醫(yī)院病案管理起步較晚，國家對于醫(yī)院門診病案和住院病案缺乏統(tǒng)一的書寫和質量評價方法;對于病案的借閱制度等也并沒有統(tǒng)一的標準。同時，對于基層醫(yī)院而言，醫(yī)院病案使用率相對比較低，尤其是對于一些疑難雜癥以及復雜病例挖掘明顯不足，基層醫(yī)院對于患者的診治更多地停留在自我經驗基礎上，臨床上缺乏對于患者病案進行討論、分析和總結，從而為醫(yī)療事故發(fā)生埋下隱患。

2.2病案管理人員參差不齊，人員結構不合理

基層醫(yī)院由于規(guī)模相對比較小，從事醫(yī)院病案管理的人員無論是從病案管理的理論水平、專業(yè)技能等方面都存在明顯的差異，人員管理過程中結構也不盡合理，其主要表現(xiàn)為：人員配備比較隨意，流動性也比較大，多數(shù)基層醫(yī)院病案管理人員為退休人員或從行政、護理等崗位轉調過來，真正的病案管理專業(yè)的人員相對比較少，這些人員思想比較老套和保守，知識面也比較狹窄，部分員工知識結構不合理，學歷相對比較低，他們的管理水平存在一定的滯后性，并不能適應醫(yī)院現(xiàn)代化要求，使得病案管理過程中難以做到科學性和有效性。

2.3缺少對病案管理學科建設的支持

多數(shù)基層醫(yī)院對病案管理職能科室缺少各方面的支持。專業(yè)人員配備少，工作環(huán)境差，病案管理制度混亂，儲存、復印等服務設施落后。在某些醫(yī)院，病案科成了醫(yī)院的“養(yǎng)老院”，一些轉崗分流人員被調到病案科，這些人員專業(yè)知識缺乏，專業(yè)素質較低，多數(shù)沒有穩(wěn)定的專業(yè)思想意識，導致病案信息錄入出現(xiàn)遺漏和錯誤，疾病分類不標準不規(guī)范;同時有些病案工作人員服務理念差，對臨床科室及醫(yī)療保險等部門所需的相關資料不能及時有效的提供，個別醫(yī)院病案管理十分混亂，出現(xiàn)病歷遺失現(xiàn)象，在醫(yī)療糾紛處理過程中處于被動局面，給醫(yī)院造成不必要的損失。

3基層醫(yī)院病案管理的發(fā)展

3.1對病案管理人員進行系統(tǒng)的培訓

人員對病案管理工作開展的質量有著直接的影響，高水平的人才隊伍是病案管理工作高質量開展的前提和基礎。因此，醫(yī)院應注重對病案管理人員進行系統(tǒng)的培訓，切實提高病案管理人員的業(yè)務能力和思想素質，確保能夠符合工作開展的要求。病案管理人員應積極學習先進理念及技術，并在實際工作中加以應用，進而提高工作開展的效率及質量。醫(yī)院應注重對專業(yè)人才的引進，為病案管理工作注入新鮮血液，并不斷提高人員的薪資待遇，避免人才的流失。此外，醫(yī)院應注重對獎懲制度的制定和實施，根據(jù)人員的具體表現(xiàn)對人員進行物質或精神層面的獎懲，確保病案管理工作的高效有序開展。

3.2加強投資，提高病案管理人員技能

基層醫(yī)院應該加強病案管理投資，改善病案管理人員的工作環(huán)境。此外，醫(yī)院要合理配置病案管理人員，并組成合理的人才隊伍，并定期加強病案管理人員培訓工作，組織病案管理人員深入學習《國際疾病分類編碼ICD10》、《國際疾病分類手術及操作ICD9》熟練的掌握編碼規(guī)則。同時，還應該根據(jù)醫(yī)院的實際情況加大宣傳力度，病案管理中編碼的重要性認知，讓他們能夠在日常工作中從自身做起，更加有利于病案管理人員開展有效的工作。

3.3提高病案管理人員專業(yè)素質和服務水平規(guī)范化、制度化和科學化

病案管理成為現(xiàn)代化醫(yī)院新的發(fā)展形勢的必然要求，尤其是基層醫(yī)院的病案管理水平的提升更是迫在眉睫;病案管理人員必須具備更高、更強、更全面的素質，才能適應當代病案管理的需要?；鶎俞t(yī)院要重視病案科的學科建設，加大對病案科人力財力等多方面支持。醫(yī)院有計劃地引進專業(yè)病案管理人員，提高科室整體素質。編碼和質控人員在熟悉ICD-10相關知識的基礎上努力學習臨床知識，定期參加全院業(yè)務講座、相關業(yè)務的學術活動和培訓，拓寬知識面并及時了解本專業(yè)的發(fā)展動態(tài)。制定一系列規(guī)范合理科學的病案管理制度，如病案的回收、借閱、查閱、復印及歸檔等。做到目標明確、任務落實、各行其職、各盡其能，通過領導抽查、臨床科室反饋及科內人員互評對制度的落實進行考評并與績效工資掛鉤。堅持以人為本的服務理念，建設和諧的病案文化，實現(xiàn)服務與社會的協(xié)調，才能適應新形勢下病案管理的要求;不斷強化病案從業(yè)人員的服務理念，轉被動服務為主動服務，加強與臨床科室的溝通交流，了解他們關于醫(yī)、教、研方面及撰寫論文所需的相關數(shù)據(jù)資料，并有目的地收集和整理。隨著患者維權意識的加強和醫(yī)療保險制度的完善，病案的調閱和復印工作也日益繁重，病案管理人員要團結協(xié)作，掌握溝通技巧，提供優(yōu)質的信息服務。

結束語

隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的進一步深入和醫(yī)療市場競爭的日益激烈，病案管理工作在基層醫(yī)院經營管理中的作用將更為突出。對病案信息的規(guī)范管理和開發(fā)利用逐漸成為醫(yī)院管理的科學依據(jù);加強臨床對病案管理重要性的認識，提高病案管理人員的專業(yè)素質，轉變病案管理的服務模式等成為基層醫(yī)院的走開放化、科學化、法制化道路的有力保障和支持。

參考文獻

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