血液科病房應對新型冠狀病毒肺炎疫情的防控措施與體會

彭群英 任家玉 黎麗嬌 馬靈甫

摘要：新型冠狀病毒肺炎（COVID-19，以下簡稱新冠肺炎）是一種新發(fā)現(xiàn)的傳染病，傳播性強，人群普遍易感，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、干咳，外周血白細胞及淋巴細胞計數(shù)減少以及肺部CT征象的改變，與血液科疾病在治療過程中的表現(xiàn)有高度的相似性。本文總結(jié)了我科在新冠肺炎疫情防控的重要階段所采取的封閉式管理措施。在2020年2月1日至2020年3月20日期間，新收住院患者164名，包括腫瘤性血液病、異基因造血干細胞移植術(shù)后等，病區(qū)在患者總數(shù)多，新收患者多，危重患者多的情況下，既做到積極救治病人，又做到管理有序，住院期間無患者感染新冠肺炎。

關鍵詞：新型冠狀病毒肺炎;血液病;防控

Abstract： The Novel Coronavirus Pneumonia （COVID-19， abbreviate as as NCP） is a newly discovered infectious disease with strong communicabilityand general susceptibility to the population. It is mainly manifested by fever， dry cough， decreased peripheral white blood cell and lymphocyte counts， and the changes in CT signs in the lungs， which has a high degree of similarity with the performance of hematological diseases during the treatment process. This article indicates the closed management measures adopted by our department during the important stage of the prevention and control of NCP. From February 1， 2020 to March 31， 2020， 164 patients，including malignant blood disease with targeted therapy and chemotherapy allogeneic hematopoietic stem cell transplantation ，and so on，were hospitalized.The patient was treated strictlywith active treatment and management under the circumstance of a large number of total patients， notably ，many of them are critically ill No patients were infected with COVID-19 during hospitalization.

Keywords：Coronavirus Disease 2019（ COVID-19）; Hematopathy; Prevention and Control

新型冠狀病毒肺炎（Coronavirus Disease 2019，COVID-19，以下簡稱新冠肺炎）是一種新發(fā)現(xiàn)的傳染病，傳染源為新型冠狀病毒感染的患者，其病原體新型冠狀病毒（SARS-CoV-2）傳染性強，人群普遍易感。根據(jù)國家衛(wèi)健委發(fā)布公告，新型冠狀病毒肺炎定位為乙類傳染病，采取甲類傳染病的預防、控制措施。新冠肺炎以經(jīng)呼吸道飛沫和密切接觸傳播為主要傳播途徑，在相對密閉的環(huán)境中長時間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在經(jīng)氣溶膠傳播的可能[1-2]。早期以發(fā)熱、乏力、干咳為主要表現(xiàn)，逐漸會出現(xiàn)缺氧低氧，呼吸困難，少數(shù)患者伴有鼻塞、流涕、腹瀉。嚴重者可快速進展為急性呼吸窘迫綜合征、出凝血功能障礙等。值得注意的是，重癥、危重癥患者在病程中可為中低熱，甚至無明顯發(fā)熱。部分患者起病癥狀輕微，可無發(fā)熱[1]。實驗室檢查表現(xiàn)為發(fā)病早期外周血白細胞總數(shù)正?；驕p低，淋巴細胞計數(shù)減少，多數(shù)患者C反應蛋白和血沉升高，降鈣素原正常。嚴重者D-D二聚體升高，淋巴細胞進行性減少[1]。新冠肺炎患者在鼻咽拭子、痰和其他下呼吸道分泌物、血液、糞便等標本中可檢測出新型冠狀病毒核酸。早期胸部影像學檢查呈現(xiàn)多發(fā)小斑片影及間質(zhì)改變，后發(fā)展為雙肺多發(fā)磨玻璃影、浸潤影，嚴重者可出現(xiàn)肺實變，胸腔積液少見[1]。目前普遍新冠肺炎的篩查手段主要是體溫檢測。入院患者的排查主要是血項檢查，病毒核酸檢測及CT影像學檢測[3]。

血液科患者基于疾病進展及治療等原因，容易出現(xiàn)免疫功能缺陷，出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)與新冠肺炎的表現(xiàn)有高度重疊性。以白血病患者為例，化療是目前最主要的治療方法，也是造血干細胞移植的基礎，患者在化療后常出現(xiàn)骨髓抑制，感染風險也隨著增加，其中呼吸道和肺部感染是白血病患者化療后最常見的感染部位[5-6]。對于淋巴系統(tǒng)腫瘤患者，常用利妥昔單抗（CD20mb）用于清除淋巴細胞，患者在治療過程中常顯示外周血淋巴細胞減少甚至嚴重缺如。以此同時，在CD20mb使用的過程中也較常見溶瘤綜合征[7]，肺部毛細血管滲漏，以及間質(zhì)性肺炎[8]，以及由其引起的巨細胞病毒肺炎[9]，均可表現(xiàn)為咳嗉、發(fā)熱、氣促和肺部影像改變。進行異基因造血干細胞移植的患者，在造血重建后，常并發(fā)移植物抗宿主病，免疫功能低下者在合并肺部巨細胞病毒或真菌感染時，均可表現(xiàn)為咳嗽、發(fā)熱、肺部影像改變[10-11]，當這類患者返院治療時，雖已進行入院前一系列排查，新型冠狀病毒核酸檢測陰性，但仍存在風險，須高度關注和跟蹤檢查，進入病房后須采取嚴格的防控措施，以保證病區(qū)所有人員的安全。

血液病的治療有很強的時效性和周期性。隨著春節(jié)假期的結(jié)束，很多血液病患者返院治療。作為收治新冠肺炎患者的定點醫(yī)院之一，需承擔收治和篩查新冠肺炎患者工作，在這樣的社會背景下，血液病患者就醫(yī)的感染風險進一步增加。作為血液科病房，在入院患者多，病人總數(shù)多，危重病人多的情況下，如何做好疫情防控，也是亟需解決的問題。我科根據(jù)國家發(fā)布的新冠肺炎防控指南及醫(yī)院的防控制度，實行封閉式管理，同時針對重點對象加強措施，以下是我科應對新冠肺炎疫情具體的防控措施及對策：

1、防控措施

1、1加強組織領導，健全防控機制

高度重視新型冠狀病毒肺炎疫情防控工作，按照衛(wèi)生部發(fā)布的新型冠狀病毒肺炎的防控及診療方案[1-2，6]，嚴格執(zhí)行和遵守醫(yī)院新型冠狀病毒肺炎防控制度流程，規(guī)范開展新型冠狀病毒肺炎防控工作，邀請呼吸科專家針對新冠肺炎進行循環(huán)性的全科醫(yī)護培訓學習，以科室主任負責制，醫(yī)護積極響應，迅速組成科室醫(yī)護應對處置團隊，以國家及醫(yī)院關于疫情的防控策略措施為根據(jù)，全科醫(yī)護早會交班后強化學習新型冠狀病毒肺炎的防控及診療方案制度，不定期的現(xiàn)場知識考核外，制定病區(qū)首診醫(yī)生護士負責制，加強住院患者的管理，強化聯(lián)防聯(lián)控，加強部門間信息互通和措施互動，不斷完善及商定防控措施，落實到位。

1、2加強病房防控管理措施，實行區(qū)域部署和區(qū)域風險等級管理，避免院內(nèi)感染發(fā)生

按照《醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒感染預防與控制技術(shù)指南（第一版）》[13]的要求，合理劃分清潔區(qū)、潛在污染區(qū)和污染區(qū)，區(qū)分醫(yī)務人員通道和患者通道。保持病房、走道環(huán)境的整潔，停止使用中央空調(diào)，注意打開病房門窗進行有效的通風，同類疾病患者安排一室，對粒缺患者安置于單人病房，設置過渡病房收治新入院的患者，待排除新冠病毒感染后再轉(zhuǎn)至常規(guī)病房進一步住院治療，降低潛在院內(nèi)交叉感染風險，嚴格實行區(qū)域風險等級管理，加強疫情的防控。

1、3嚴格落實標準預防，采取相應防護措施

醫(yī)務人員防護按照《新冠肺炎疫情期間醫(yī)務人員防護技術(shù)指南（試行）執(zhí)行，正確合理使用防護用品[7]。在標準預防的基礎上，根據(jù)診療操作的風險高低進行額外防護。可能接觸到患者血液、體液、分泌物或?qū)嵤┊a(chǎn)生氣溶膠操作時，選擇佩戴護目鏡/防護面屏、隔離衣、醫(yī)用防護口罩等防護用品。凡是進入病區(qū)的各類人員必須正確選擇和佩戴口罩、正確進行手衛(wèi)生，在疫情期間，由護士長及護理組長對全科人員防控措施的落實效果進行評價，進一步落實并加強手衛(wèi)生規(guī)范，以致降低接觸傳播的風險。

1、4加強患者收入院管理和住院患者管理[14]

依照醫(yī)院疫情期間患者入院篩查流程嚴格執(zhí)行，規(guī)范入院患者流程，首診醫(yī)生負責制，對有流行病學史、存在新冠肺炎感染風險的入院患者，通過影像學、病原學和血清學檢測方法作進一步鑒別診斷入院患者的流程，嚴格把關，病房護士對新入院患者實行負責制，填寫新冠肺炎患者入院篩查表，入院患者承諾書，關注患者的接觸史，流行病史，聚集史，核酸檢查結(jié)果，血常規(guī)及胸片或胸部CT結(jié)果，生命體征等，對T>37.3°患者，檢查結(jié)果異?；颊?，歸于高風險患者處置予過渡病房，將防控工作嚴格落實到科室實處。

1、5嚴格控制陪護及探視人員[15]

嚴格執(zhí)行醫(yī)院下發(fā)的《新冠肺炎疫情期間病人探視與陪護管理制度》，探視病員要按醫(yī)院規(guī)定的探視時間進入病房，每次探視人員不超過2人，探視時間不超過半小時（病人有特殊要求，科室同意除外）;學齡前兒童不得帶入病房。傳染病員一般不得探視和陪伴。探視危重病員，可持病危通知單，隨時給予探視。防疫期間，探視人員進入病區(qū)需憑探視卡、測量體溫、戴口罩并填寫來院人員承諾書。為了維護病區(qū)良好的診療秩序，非探視時間嚴禁探視病人;特殊情況需探視病人，應通過門衛(wèi)聯(lián)系病區(qū)負責人，經(jīng)批準同意后方可進入病房探視。對于能生活自理的病員原則上不安排陪護人員，確需陪護者由醫(yī)師決定、責任護士登記監(jiān)管。如確實需要陪護的病員原則上請院內(nèi)陪護服務公司專職陪護人員。防疫期間，對于部分特殊情況確實需要家屬陪護者，實施“一患一陪護”制度，陪護人員不得有新冠肺炎相關流行病學史，來院陪護前必須做核酸檢測，原則上中途不得更換。防止帶入性病毒。

1、6做好院內(nèi)感染監(jiān)測和健康監(jiān)測

按醫(yī)院感染防控要求主動監(jiān)測，建立健康狀況強制報告制度，要求全體醫(yī)務人員、其他工作人員（包括保潔、配送、保安、護工等）、患者和陪護人員每天報告?zhèn)€人健康狀況，及時發(fā)現(xiàn)發(fā)熱及有呼吸道癥狀的人員并采取相應措施。

2、防控科普宣傳教育

科普宣傳主要通過微信、宣傳手冊、現(xiàn)場宣教等，以患者及陪護人員為重點對象，對新冠病毒感染防控常識進行宣傳，宣傳重點主要在于新冠肺炎的傳播途徑、自我防護及出現(xiàn)不適癥狀時的處理方式，從如何洗手、佩戴口罩，呼吸與咳嗽禮儀等監(jiān)測體溫等細節(jié)處，結(jié)合視頻演示的方式，做到學以致用。對于醫(yī)院在疫情下針對患者及陪護探視等的實施要求做出解答[16]，能理解并支持病區(qū)的防控工作，以期減少疫情傳播的可能。配合醫(yī)院加強陪護人員教育，在陪同患者入院時自覺地進行新冠肺炎核酸檢測，檢測結(jié)果陰性再一同辦理入院手續(xù)進入病區(qū)，同時患者及家屬在了解疫情信息時不信謠，不傳謠，減少不必要的恐慌。

3、防控效果

我科2020年2月1日至2020年3月20日期間，共新收治患者164例，其中異基因造血干細胞移植術(shù)后合并肺部感染11例，合并病毒性肺炎5例，合并真菌性肺炎3例，合并巨細胞病毒感染6例，返院復查11例，再生障礙性貧血11例，粒細胞缺乏并發(fā)熱9例，骨髓增生異常綜合征9例，急性髓性白血病21例，慢性淋巴細胞白血病8例，多發(fā)性骨髓瘤17例，淋巴瘤27例，特發(fā)性血小板減少性紫癜1例，缺鐵性貧血1例，全血細胞減少6例，造血干細胞供者18例，其中男性78例，女性70例，最少年齡11歲，最大年齡78歲，平均年齡49.1歲，對T>37.3°患者，盡管新型冠狀病毒核酸檢測陰性，全部歸于高風險患者管理，最后結(jié)果無1例出現(xiàn)新型冠狀病毒肺炎感染。

4、 小結(jié)

在工作上，從疫情發(fā)生至今，血液科通過防控工作的嚴格落實，醫(yī)務人員進行了有效防護，病區(qū)患者未發(fā)生新冠肺炎院內(nèi)感染，這得益于醫(yī)院全體部門對疫情防控工作所做的共同努力。門診預檢分診，多級篩查，病區(qū)積極落實防控工作，實現(xiàn)了血液科病區(qū)患者和醫(yī)務人員新冠肺炎“零感染”的目標。

在醫(yī)患關系上，醫(yī)護人員與患者及家屬間信任感更增進。很多患者與家屬都有了解關于疫情信息及日常防護的相關知識的需求，醫(yī)護人員通過健康宣教讓患者及家屬在日常生活中針對自身情況最大化地做到有效防護，從疫情防控、知識融合，心理健康上，都是有意義的。

而今疫情還未結(jié)束，防控仍是大事，作為醫(yī)務人員，寫此文的目的，一方面總結(jié)血液科在疫情下的防控工作，另一方面是為了表達：我們需要從疾病、不安、恐懼中獲得免疫，而不僅僅是以白細胞的形式。

5、體會

目前疫情雖然得到了控制， 但不能放松警惕，建立健全疾病預防控制體系，完善突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急處理機制還需要一個過程，面對重大的疫情，充分展示了醫(yī)院領導核心作用和統(tǒng)領全院醫(yī)護人員的凝集力，對疫情高度重視，層層落實，嚴密把關，做好有效的預防措施，保證院內(nèi)零感染，取得階段性勝利，我們堅信新冠肺炎并不可怕，只要落實好預防措施，它是可防可治的，我們是可以戰(zhàn)勝它的。

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