壓迫止血法在實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)經(jīng)皮腎穿刺的應(yīng)用價(jià)值

金 海 胡志文 柳建華

廣州市第一人民醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科(廣州 510180)

腎臟疾病因其復(fù)雜的發(fā)病機(jī)制，相似的臨床表現(xiàn)和多樣的病理改變而難以診斷。尤其是部分腎臟疾病的臨床表現(xiàn)與病理表現(xiàn)不符，使得經(jīng)皮腎穿刺活檢對此類腎臟疾病，尤其是對腫塊的診斷評估極為重要。研究顯示，腎臟腫塊活檢的準(zhǔn)確性在86%～95.5%之間[1- 3]。實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下的經(jīng)皮腎穿刺活檢技術(shù)由于其低成本，實(shí)時(shí)成像且無電離輻射等優(yōu)點(diǎn)，成為腎穿刺活檢首選方法。

腎臟活檢的發(fā)展經(jīng)歷了幾個(gè)階段，由最初在外科手術(shù)過程中進(jìn)行腎穿刺活檢，逐漸發(fā)展為使用超聲對腎穿刺的關(guān)鍵部位定位后由泌尿外科醫(yī)師進(jìn)行經(jīng)皮腎活檢，最后隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，腎穿刺活檢部位的定位由超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)代替。但是每種方法在活檢后不可避免地會(huì)帶來并發(fā)癥[4]，尤以腎周血腫及血尿最為常見，上述并發(fā)癥發(fā)生的原因諸多，主要是由于穿刺導(dǎo)致局部出血引起。臨床上常采用沙袋壓迫穿刺局部及術(shù)后臥床制動(dòng)的方法減少上述并發(fā)癥的發(fā)生，壓迫止血法作為一種簡單安全的止血方法，臨床應(yīng)用廣泛，但由于腰部肌肉發(fā)達(dá)，單純的沙袋壓迫止血通常不能有效降低并發(fā)癥的發(fā)生，因此臨床提出，在穿刺術(shù)后壓迫局部穿刺點(diǎn)，以期降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，研究認(rèn)為與傳統(tǒng)的腹帶包扎止血法相比[5- 7]，俯臥位定點(diǎn)壓迫止血法在經(jīng)皮腎穿刺活檢術(shù)中可減少急性尿潴留和腰痛的發(fā)生率，但是并不能下降影響患者術(shù)后臥床時(shí)間及舒適度的腎周血腫及血尿發(fā)生率。

局部壓迫時(shí)間及壓迫手法極大影響壓迫止血法的有效性，對于腎穿刺活檢術(shù)后局部定點(diǎn)壓迫止血的時(shí)間及壓迫手法，目前國內(nèi)外文獻(xiàn)尚無明確規(guī)范，多由臨床經(jīng)驗(yàn)決定。本研究立足上述臨床爭議點(diǎn)及實(shí)用性，明確壓迫時(shí)間及壓迫手法，探討實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺活檢術(shù)后立即行穿刺點(diǎn)局部壓迫止血法對術(shù)后腎臟出血性相關(guān)并發(fā)癥的影響，為臨床減少相關(guān)并發(fā)癥提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2011年9月—2016年12月，在本院進(jìn)行實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)經(jīng)皮腎穿刺活檢的患者，共404位患者，其中有一位患者分別在2013年和2015年進(jìn)行腎穿刺，由于兩次腎穿刺互不相關(guān)，故認(rèn)為獨(dú)立事件。在此期間共進(jìn)行405次實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)經(jīng)皮腎穿刺活檢。按腎穿刺后是否行立即行壓迫止血法分2組，非壓迫止血法為對照組(A組)，壓迫止血法為研究組(B組)。其中男216位，女188位；平均年齡為36.2歲。此回顧性研究符合本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)要求。

1.2 研究方法

使用B型超聲和彩色多普勒超聲評估腎臟情況，檢查腹膜后和膀胱解剖學(xué)結(jié)構(gòu)，以確定穿刺路徑及評估可能會(huì)存在的穿刺困難，進(jìn)行穿刺術(shù)前準(zhǔn)備?；顧z前48 h停止使用止血藥。

活檢過程中，患者采用俯臥姿勢。使用帶有穿刺孔探頭CV9135(UST- 9135P，日本Aloka公司)的SSD-α10(日本Aloka公司)超聲設(shè)備進(jìn)行實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)。使用半自動(dòng)活檢槍(Bard Peripheral Vascular，Inc.USA)和16號(hào)活檢針(MN1620，Bard Peripheral Vascular，Inc.USA)在局部麻醉下通過實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)活檢。根據(jù)年齡和依從性，決定患者是否需要鎮(zhèn)靜麻醉(10 mL利多卡因，10 mg/mL)。所有活檢均由經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資超聲醫(yī)師進(jìn)行。研究組腎穿刺結(jié)束后即用無菌紗布覆蓋傷口并用食指、中指、無名指并攏壓迫穿刺部位2～5 min后膠布固定，對照組腎穿結(jié)束后用無菌紗布覆蓋傷口膠布固定。隨后，沙袋加壓包扎穿刺處至少6 h，繃帶包扎至少24 h。腎穿刺術(shù)后臥床休息24 h，仰臥位休息6 h。

1.3 隨訪

腎穿刺活檢術(shù)后24 h復(fù)查超聲以檢查活動(dòng)性出血或腎周血腫。如無活動(dòng)性出血，則可以去除沙袋。如存在活動(dòng)性出血，例如腎周血腫進(jìn)展或嘔血，則由腎科臨床醫(yī)師實(shí)施進(jìn)一步措施。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

正態(tài)分布數(shù)據(jù)用t檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)使用Pearson’s 卡方檢驗(yàn) or Fisher’s精確檢驗(yàn)。所有計(jì)算均使用IBM SPSS Statistics軟件(IBM Corp.，Armonk，NY，美國)。P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 無壓迫止血組與壓迫止血組的基本信息比較

所有活檢均采用16號(hào)活檢針和半自動(dòng)活檢槍在局部麻醉下通過實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)進(jìn)行。活檢的角度為25o。活檢的組織長度一般為2.2 cm，如腎實(shí)質(zhì)太薄，則改為1.5 cm。為確保有足夠的腎小球用以診斷，每次活檢的穿刺次數(shù)至少為2次。

A組(無壓迫止血組)包括182例患者(男98例，女84例；平均年齡35.3±16.9歲)，B組(壓迫止血組)包括223例患者(119例男性，104例女性；平均年齡36.8±19.8歲)。

兩組患者的穿刺術(shù)前血壓(Bp)、血小板(PLT)計(jì)數(shù)、血紅蛋白(Hb)和凝血試驗(yàn)結(jié)果比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 無壓迫止血組和壓迫止血組基本信息表

本研究中， A組單次活檢穿刺3次有5例，B組有8例，A組單次活檢2次有177例，B組有215例。兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見圖1所示。

圖1 無壓迫止血組和壓迫止血組穿刺次數(shù)比較。

2.2 實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)經(jīng)皮腎穿刺活檢術(shù)后并發(fā)癥比較

實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)經(jīng)皮腎穿刺活檢后24 h進(jìn)行超聲檢查，A組腎周血腫113例，B組116例?；顧z后肉眼血尿比較，A組為16例，B組為9例。A組和B組血尿率和腎周血腫率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2和圖2所示。

表2 無壓迫止血組和壓迫止血組術(shù)后并發(fā)癥比較 例

圖2 無壓迫止血組和壓迫止血組術(shù)后并發(fā)癥比較。注： *差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討 論

經(jīng)皮腎穿刺活檢在臨床上已廣泛使用，尤其是在諸多腎臟疾病的診斷評估方面。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，其具有多種優(yōu)勢，如實(shí)時(shí)成像，成本低且無電離輻射等，使得實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)經(jīng)皮腎穿刺活檢漸漸成為許多腎臟疾病(如腎病綜合征、急性腎損傷、非腎病性蛋白尿、孤立性鏡下血尿、無法解釋的慢性腎臟病、家族性腎病疾病、腎移植功能障礙等)腎穿刺活檢的主要方式。[8- 9]

實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)經(jīng)皮腎穿刺活檢是一種較為安全有效的操作，但不可避免的可能會(huì)在活檢術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥。因此探討壓迫止血法是否可以減少實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺活檢術(shù)的并發(fā)癥具有一定的臨床意義。一系列回顧性研究顯示[10-12]，實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)經(jīng)皮腎穿刺活檢術(shù)后的并發(fā)癥分為兩大類，一類是需要進(jìn)一步治療或干預(yù)以控制癥狀進(jìn)展的主要并發(fā)癥，另一類是無需進(jìn)一步治療或干預(yù)即可自行恢復(fù)的次要并發(fā)癥。

許多因素可影響實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)經(jīng)皮腎穿刺活檢術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，多項(xiàng)研究表明，性別、血壓、年齡、GFR、肥胖、貧血、血小板計(jì)數(shù)、血紅蛋白和小中心或機(jī)構(gòu)活檢(每年活檢次數(shù)少于30次的中心或機(jī)構(gòu))，認(rèn)為與腎穿刺活檢術(shù)后出血相關(guān)并發(fā)癥有關(guān)[13-17]。在我們的研究中收集了患者活檢前的相關(guān)數(shù)據(jù)，如血壓(Bp)、血小板(PLT)計(jì)數(shù)、血紅蛋白(Hb)和凝血功能，這些數(shù)據(jù)均在正常范圍內(nèi)，且兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組的單次活檢穿刺次數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)經(jīng)皮腎穿刺活檢可能會(huì)出現(xiàn)多種并發(fā)癥，如肉眼血尿和腎周血腫等，其主要是由于活檢引起出血所導(dǎo)致。由于人體腰部肌肉發(fā)達(dá),腎穿刺后是否應(yīng)立即行壓迫止血法受到臨床忽視。本研究將患者分為2組，A組-無壓迫止血組和B組-壓迫止血組。腎穿刺活檢后24 h經(jīng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)，A組腎周血腫為113例，B組為116例，發(fā)生率分別為62.1%和49.8%，P值為0.042。 A組腎穿刺活檢后24 h肉眼血尿?yàn)?6例，B組為9例，發(fā)生率分別為8.8%和4.0%，P值為0.048。表明腎穿刺后即壓迫穿刺部位可以減少諸如腎周血腫和肉眼血尿等并發(fā)癥的發(fā)生，適當(dāng)?shù)氖址皶r(shí)機(jī)是重要影響因素。

有研究表明[15-17]，在使用自動(dòng)活檢槍進(jìn)行超聲引導(dǎo)腎穿刺活檢的9 474例患者中，短暫性血尿發(fā)生率為3.5%，需要進(jìn)一步治療或干預(yù)的患者低于1%。 Luca Visconti等[12]研究顯示，在3%的腎臟活檢中發(fā)生了嚴(yán)重的血尿。在我們的研究中，未行壓迫止血法的實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下腎活檢患者的肉眼血尿發(fā)生率為8.8%，行壓迫止血的實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下腎活檢患者的肉眼血尿發(fā)生率為4%；研究顯示，活檢后24～72 h，90%的患者發(fā)現(xiàn)腎周血腫，大部分腎周血腫無癥狀且很小，可能自行恢復(fù)，但是可導(dǎo)致腰部疼痛，影響患者恢復(fù)，需要更多的繃帶加壓時(shí)間和臥床休息時(shí)間。本研究發(fā)現(xiàn)活檢后24 h，未行壓迫止血組的腎周血腫發(fā)生率為62.1%，經(jīng)指壓止血組為49.8%，遠(yuǎn)低于報(bào)道，提示局部壓迫穿刺部位止血可以有效降低腎周血腫發(fā)生率。

雖然壓迫止血法臨床操作簡單且廣泛應(yīng)用，但腎穿刺是否應(yīng)立即行壓迫止血法尚無統(tǒng)一規(guī)定。本研究為回顧性觀察研究，收集數(shù)據(jù)有限，但研究仍表明實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)經(jīng)皮腎穿刺活檢術(shù)后立即行壓迫止血法，可減少腎周血腫及肉眼血尿的發(fā)生，縮短住院時(shí)間，加快術(shù)后恢復(fù)，具有臨床實(shí)用性。