超聲引導下經(jīng)皮腎穿刺活檢術診斷彌漫性腎病275例分析

陳麗萍 胡志文

廣州醫(yī)科大學附屬廣州市第一人民醫(yī)院(廣州 510180)

彌漫性腎病即指因不同原因所引發(fā)的腎實質(zhì)性損傷，主要包括慢性間質(zhì)性腎炎、糖尿病性腎炎、淀粉樣變性、局灶性腎炎等，以多尿、無尿或少尿、血尿、蛋白尿、水腫、腰痛、高血壓癥狀表現(xiàn)為主[1]。彌漫性腎病的發(fā)生，不僅會影響到患者日常生活質(zhì)量，還會促使其腎功能下降，不利于其身體健康。所以，對于該病，還應盡早有針對性的診療，以免病情深入發(fā)展。近年來，跟隨醫(yī)療水平的快速發(fā)展、穿刺技術的改進，經(jīng)皮穿刺活檢術開始逐漸用于腎部疾病分型診斷中；CT引導下經(jīng)皮穿刺活檢是以往比較常用的活檢方法。結果表明[2]，CT引導下的活檢術具有較高的診斷符合率，良好的安全性和較低的并發(fā)癥發(fā)生率;然而，這種方式的主要局限性之一是令患者和操作人員接受了大量的電離輻射。為了降低電離輻射劑量及相關費用，我院很早就開始使用超聲引導下進行經(jīng)皮腎穿刺活檢術。與CT成像相比，超聲成像無電離輻射，便于攜帶，價格更便宜，對大多數(shù)臨床醫(yī)生來說更容易獲得。經(jīng)超聲引導的方法的安全性和有效性已經(jīng)在以前的研究中得到了很好的證明[3- 5]。最近的研究表明，超聲引導的方法可以安全地在以臨床為基礎的環(huán)境中進行，這樣可以更有效地提供護理[6- 7]。

本研究中回顧性分析我院275例彌漫性腎病患者在超聲引導下經(jīng)皮腎活檢術的穿刺活檢情況、穿刺滿意度、取材成功率、并發(fā)癥發(fā)生狀況、彌漫性腎病病理分型結果以及術后診斷更正的情況，為以后的臨床工作提供指導意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析我院2016年4月—2019年6月收治的275例彌漫性腎病患者的臨床資料。275例患者中男172例，女103例，年齡1～78歲，平均(37.05±2.84)歲。所有患者均自愿接受超聲引導下穿刺活檢術，無相關禁忌癥，無嚴重性器質(zhì)性疾病，無凝血功能障礙性疾病，無精神疾病，認知功能、溝通功能正常，知情且同意本次研究。

1.2 方法

術前，所有患者均予以常規(guī)檢查，如：凝血功能、血常規(guī)等。采用超聲引導下經(jīng)皮腎穿刺活檢，操作如下：術前，囑患者排空膀胱。協(xié)助患者取俯臥位，適當調(diào)高腰部，應用超聲確定穿刺路徑、部位及角度。常規(guī)消毒與鋪巾，于探頭表面涂抹一層均勻耦合劑，套上消毒手套，對穿刺引導架進行安裝，采用1% 5 mL利多卡因?qū)嵤┚植柯樽?不能配合的小兒予以全身麻醉)。待穿刺引導線確認完畢后，將活檢針置入引導槽中，用生理鹽水進行濕潤，超聲實時監(jiān)測引導下，實時觀察穿刺引導線的進針狀況，針尖到達腎包膜外部位時，囑咐患者深呼氣，之后屏氣，立即掀按扳機，穿刺針快速通過腎包膜到腎下極實質(zhì)(如圖A)，獲得滿意的腎實質(zhì)組織條進行活檢(如圖B)；待上述操作結束后，將針快速拔出，術后即刻局部指壓5 min后彩超掃查，觀察腎實質(zhì)沿穿刺進針針道是否可見血流信號，腎周是否可見血腫形成。為了保證成功率，我院常規(guī)穿刺進針2次，如果肉眼觀察取材不滿意則視情況增加進針次數(shù)。

1.3 觀察指標

觀察275例患者穿刺活檢情況，穿刺滿意度、取材成功率、并發(fā)癥發(fā)生狀況、彌漫性腎病病理分型結果。

1.4 統(tǒng)計學分析

用統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料n(%)行χ2或Z檢驗，P<0.05，差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 275例患者穿刺活檢情況

見表1。

表1 275例患者穿刺活檢情況

2.2 275例患者穿刺滿意度、取材成功率分析

275例患者中取材成功275例(100%)，穿刺滿意261例(94.91%)。

2.3 272例患者并發(fā)癥發(fā)生狀況對比

275例患者術后并發(fā)癥出現(xiàn)30例(10.91%)，有些并發(fā)癥是同時出現(xiàn)的，其中，腎周血腫30例，鏡下血尿6例，腰部疼痛23例，經(jīng)對癥干預后，病情均改善。與正常組相比，并發(fā)癥組年齡≥60歲、穿刺次數(shù)≥3次、腎實質(zhì)厚度<1.5 cm、術前血肌酐水平>70 μmol/L率較高(P<0.05)，見表2。

表2 超聲引導下經(jīng)皮腎穿刺活檢術后并發(fā)癥因素分析[n(%)]

2.4 275例彌漫性腎病患者病理分型結果

275例彌散性腎病患者主要以膜性腎病、IgA腎病為主，分別占比23.27%、18.55%，見表3。

表3 275例彌漫性腎病病理分型結果

2.5 275例彌漫性腎病患者臨床診斷更正情況

275例彌漫性腎病患者術前診斷187例(68%)，診斷不明88例(32%)，超聲引導下經(jīng)皮腎活檢術后根據(jù)穿刺取材所得病理結果全部確診，更正原有臨床診斷37例(19.79%)。

3 討 論

經(jīng)皮腎穿刺活檢技術于1930年首次在臨床上應用，使得腎病學發(fā)展取得較大進步[8]。外科手術腎組織活檢是經(jīng)皮腎穿刺活檢技術的最初原型，該項技術主要憑借醫(yī)師經(jīng)驗進行徒手操作，穿刺成功率相對較低，且并發(fā)癥較多，不易被患者接受[9]。超聲定位徒手穿刺活檢是經(jīng)皮腎穿刺活檢發(fā)展的第二個階段，此時依靠超聲技術來確定穿刺部位，以提高穿刺的方向性與準確性。此項技術的取材成功雖然較高，但創(chuàng)傷性較大，患者術后恢復較慢。自從1970年CT問世以來，因其具備較高密度分辨率，且定位準確，故而被應用到經(jīng)皮穿刺活檢引導中及不同臟器介入操作中[10]。隨著超聲技術的快速發(fā)展，超聲引導下經(jīng)皮腎穿刺活檢技術的操作更為簡便，且價格低廉、無輻射、易于操作，因此受到諸多醫(yī)師的青睞[11]。在本研究中，275例患者≤2次穿刺成功率為94.91%，且穿刺滿意度及取材成功率均較高，這充分說明了超聲引導在經(jīng)皮穿刺活檢中的實踐價值較高，有助于腎部疾病臨床診療工作的順利開展。

超聲引導下經(jīng)皮腎穿刺活檢術主要是依據(jù)腎臟具體部位與形態(tài)，對穿刺點與角度進行相應地調(diào)整，以提高穿刺針進針的準確性，實現(xiàn)快速切割，進而防控腎下極移位退讓，保證取材的部位無誤[12]。醫(yī)師可觀察活檢槍進入腎臟到拔出的整個過程，并可實時探查穿刺針進針正確與否，從而提升穿刺活檢的精準，減輕對患者機體的損害。但經(jīng)皮腎穿活檢術始終是一種有創(chuàng)操作，術后并發(fā)癥的發(fā)生不可避免，可做的是提升操作的精準性與有效性，控制其對患者機體的損傷程度，以防止嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。穿刺位置選擇的合理性與否也是影響術后并發(fā)癥發(fā)生的一個關鍵因素，對此，應有效結合影像學技術對腎結構的顯示情況，合理選擇穿刺部位[13]。王昌國[14]等文獻報道，CT引導下經(jīng)皮肺穿刺并發(fā)癥發(fā)生率(18.80%)明顯高于超聲引導下經(jīng)皮肺穿刺活檢(4.20%)，這說明了超聲引導下經(jīng)皮活檢穿刺術的安全性較高。本研究中，275例并發(fā)癥總發(fā)生率為10.91%，這可能是與操作環(huán)境、患者耐受性、醫(yī)師專業(yè)水平等因素有關。經(jīng)對癥干預后，患者病情明顯好轉(zhuǎn)，可見超聲引導下經(jīng)皮穿刺活檢的安全性較高，值得臨床推廣。研究結果發(fā)現(xiàn)，年齡、穿刺次數(shù)、腎實質(zhì)厚度、術前血肌酐水平是術后并發(fā)癥出現(xiàn)的高危因素，故而在開展超聲引導下經(jīng)皮穿刺活檢時，應加強對以上因素的控制，以提高安全性。

為保證超聲引導下經(jīng)皮腎穿刺活檢的有效性與安全性，在開展穿刺活檢術時，還應做好以下幾點：①術前，嚴格掌握適應證，以最大限度地減少并發(fā)癥的出現(xiàn)。如果腎臟皮質(zhì)較薄或偏小，這表示腎小球可能出現(xiàn)硬化，此時，患者出血風險較高，不應盲目穿刺。同時，開展尿常規(guī)、凝血四項、腎功能檢測，熟悉了解患者身體狀況，對于存在出血傾向及凝血障礙者，不宜進行穿刺處理。②加強與患者的溝通，向其介紹超聲引導下經(jīng)皮腎穿刺活檢的目的、原理、意義、操作流程，以促進患者對穿刺活檢相關內(nèi)容的了解，緩解其緊張情緒，提升其醫(yī)療配合度，進而為相關工作的開展打下穩(wěn)固基礎。訓練患者穿刺時的屏氣與呼氣動作，告訴其相應注意事項及術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，以幫助其做好穿刺心理準備，促進后期工作的高效開展。③穿刺部位應盡量選取靠近于腎臟下極集合系統(tǒng)的左側(cè)，在腎下極外側(cè)最厚切面實施斜行進針，以提高取材滿意度。④保證有充足的腎小球，而不僅僅只是觀察腎小管，必要時，可檢測腎實質(zhì)距離體表的深度。⑤進針不應過深，當超聲檢測到針尖回聲靠近腎包膜光帶時，便可采用活檢槍開展取材處理。⑥穿刺動作應確保敏捷，引發(fā)后需立刻拔針，以減輕對腎部組織的損傷。⑦穿刺次數(shù)不得高于4次。⑧術后護理：穿刺完畢，指壓5 min，而后使用彈力繃帶及沙袋，持續(xù)壓迫至少24 h，經(jīng)超聲、血尿常規(guī)復查及問診觀察是否有并發(fā)癥，對癥治療。

經(jīng)臨床上對腎臟疾病的長期研究發(fā)現(xiàn)，同種腎臟病理變化可表現(xiàn)出不同癥狀，而同一綜合征也可出現(xiàn)于不同病理形態(tài)中。不同病理類型的彌漫性腎病的治療方案及預后不同。所以，對彌漫性腎病患者腎組織實施病理檢查對其病理類型判定、治療和預后評估具有重要作用[15]。在本研究中275例患者的病理資料發(fā)現(xiàn)，原有的臨床診斷更正率為19.79%；彌漫性腎臟疾病以膜性腎病，IgA腎病發(fā)病率較高，而且系統(tǒng)性紅斑狼瘡、過敏性紫癜及糖尿病等繼發(fā)因素造成腎損害的發(fā)生率也不低。

總而言之，在彌漫性腎病病理分型評估中超聲引導下經(jīng)皮腎穿刺活檢術是一種安全有效的診斷手段，可提高臨床診斷的準確性，為確定治療方案提供可靠依據(jù)，改善腎臟疾病的預后，故其臨床實踐價值較高。