腹腔鏡下不同左肝切除方式治療左肝膽管結(jié)石的對(duì)比研究

胥丹，朱春燕，韓?？?，黃鳳德，蒲羽

（四川綿陽(yáng)四0四醫(yī)院 肝膽外科，四川 綿陽(yáng) 621000）

左肝膽管結(jié)石是臨床上常見的良性膽道疾病，反復(fù)發(fā)作的慢性炎癥可導(dǎo)致肝膿腫、肝纖維化甚至肝內(nèi)膽管癌的發(fā)生，往往需要通過手術(shù)才可“去除病灶、取盡結(jié)石”[1]。隨著微創(chuàng)理念的普及和技術(shù)的成熟，腹腔鏡左肝切除成為治療左肝膽管結(jié)石重要的外科手段，除具有創(chuàng)傷小、出血少、患者恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)外[2]，得益于左肝自身較小的體積，術(shù)中游離范圍和斷肝面積較小，手術(shù)安全性較右肝更容易把控，近些年取得了快速推廣，其具體操作方式也不斷創(chuàng)新、改進(jìn)。目前，根據(jù)入肝血流阻斷方式和切肝范圍的不同選擇，腹腔鏡左肝切除進(jìn)一步演化出三種操作方式：左肝蒂阻斷解剖性左半肝切除術(shù)、左肝蒂阻斷左肝部分切除術(shù)和Pingle法阻斷左肝部分切除術(shù)，三種方式均擁有不同的特點(diǎn)及利弊，如何揚(yáng)長(zhǎng)避短并科學(xué)界定各自的適用范圍，值得我們深入探討。本研究回顧四川綿陽(yáng)四0四醫(yī)院腹腔鏡左肝切除術(shù)患者的病例資料，總結(jié)相關(guān)操作經(jīng)驗(yàn)，希望為合理選擇三種方式治療左肝膽管結(jié)石提供一定參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前經(jīng)兩種影像學(xué)檢查確診為左肝膽管結(jié)石，可同時(shí)合并膽囊結(jié)石或膽總管結(jié)石；（2）單純膽管切開取石難以徹底處理肝內(nèi)病灶；（3）Child分級(jí)B級(jí)及以上，無(wú)嚴(yán)重內(nèi)科合并癥、凝血異常等；（4）經(jīng)術(shù)前討論擬定手術(shù)方案為腹腔鏡左肝切除術(shù)；（5）術(shù)后病檢未提示存在惡性病灶。

2015年5月至2018年11月共97例符合上述標(biāo)準(zhǔn)的左肝膽管結(jié)石病例，其中男44例，女53例，男女比1:1.2；平均年齡（54.8±11.9）歲。根據(jù)入肝血流阻斷方式和切肝范圍的不同選擇，術(shù)前有25例行腹腔鏡下左肝蒂阻斷解剖性左半肝切除術(shù)、33例行腹腔鏡下左肝蒂阻斷左肝部分切除術(shù)、39例行腹腔鏡下Pingle法阻斷左肝部分切除術(shù)三種手術(shù)方案，分別對(duì)應(yīng)區(qū)域阻斷+解剖性切除組、區(qū)域阻斷+部分切除組和全肝阻斷+部分切除組，三組基線資料的比較詳見表1。左肝部分切除術(shù)包括了除解剖性左半肝切除術(shù)以外所有的左肝切除病例，需要特別說明的是，對(duì)于非解剖性左半肝切除術(shù)，由于未以肝中靜脈為指引斷肝，肝實(shí)質(zhì)離斷面往往過于偏向左側(cè)，離斷面上緣及下緣僅能到達(dá)肝左靜脈和左側(cè)肝蒂，而非肝左靜脈根部和左右肝管分叉這些真正的半肝解剖標(biāo)志，殘留了較多的左肝組織，故將其歸入左肝部分切除組。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意。主刀均為本科室具有十年以上腹腔鏡經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師。

1.2 手術(shù)方法

區(qū)域阻斷+解剖性切除組：采用五孔法，有膽囊病變者先切除膽囊，再切開肝外膽管并聯(lián)合膽道鏡取石，其后解剖肝門部，分別游離、結(jié)扎左肝動(dòng)脈和門靜脈左支（見圖1A）。觀察并標(biāo)記左肝缺血線（見圖1B），以缺血線稍左側(cè)為標(biāo)志，用超聲刀自肝下緣切入肝實(shí)質(zhì)。進(jìn)入肝內(nèi)后尋找肝中靜脈末梢，必要時(shí)可聯(lián)合術(shù)中超聲定位肝中靜脈，斷肝時(shí)頭側(cè)方向以肝中靜脈為指引（見圖1C），背側(cè)方向則以肝中靜脈與肝靜脈韌帶平面為導(dǎo)向。利用超聲刀頭行“鉗榨法”斷肝，到達(dá)左右肝管分叉時(shí)，若已證實(shí)左肝管無(wú)結(jié)石或左肝管結(jié)石已取凈，可直接使用Endo-GIA離斷左側(cè)肝蒂（見圖1D）；若左肝管存有結(jié)石，應(yīng)先切開左肝管并聯(lián)合肝外膽管切口聯(lián)合取石，再使用Endo-GIA處理左側(cè)肝蒂。向頭側(cè)離斷肝實(shí)質(zhì)到達(dá)肝左靜脈根部時(shí)，使用Endo-GIA將肝左靜脈離斷（見圖1E），切除左半肝后，肝中靜脈即可完全展現(xiàn)（見圖1F），以雙極電凝[3]或Prolene線縫合妥善處理出血及漏膽，肝外膽管切口安置T管，肝斷面留置腹腔引流。

表1 三組基線資料的比較

區(qū)域阻斷+部分切除組：膽囊切除、膽道探查取石后，肝門Glisson鞘內(nèi)分離出左肝動(dòng)脈和門靜脈左支，使用阻斷帶阻斷左側(cè)入肝血流，根據(jù)術(shù)前MRI/CT并結(jié)合術(shù)中超聲規(guī)劃切肝路徑，自左肝前下方切入肝實(shí)質(zhì)，并以肝表面切緣與Arantius韌帶的連線作為斷肝平面。同樣采用超聲刀頭進(jìn)行“鉗榨法”斷肝，到達(dá)左側(cè)肝蒂及左肝靜脈時(shí)，使用Endo-GIA分別予以離斷，解除左肝阻斷，妥善處理肝斷面，安置T管和腹腔引流管。

全肝阻斷+部分切除組：膽囊切除、膽道探查取石后，無(wú)需解剖肝門部，將一根細(xì)尿管環(huán)繞肝十二指腸韌帶，套緊后再使用合成夾固定細(xì)尿管，以此進(jìn)行全入肝血流阻斷，每15 min需解除阻斷5 min，切肝路徑規(guī)劃、切肝方式、切肝后處理同區(qū)域阻斷+部分切除組。

1.3 觀察指標(biāo)

圖1 區(qū)域阻斷+解剖性切除組手術(shù)圖示

記錄三組的微創(chuàng)成功率、手術(shù)操作時(shí)間、失血量、輸血率、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生情況，以及術(shù)后炎癥指標(biāo)（白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白）和肝臟生化指標(biāo)（谷丙轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素、白蛋白）。采用微信群隨訪12～42個(gè)月，每半年復(fù)查一次彩超、肝功能，同時(shí)了解有無(wú)膽管炎發(fā)作。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)各組數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用（ ±s）表示，三組比較采用單因素方差分析，進(jìn)一步兩兩比較采用LSD檢驗(yàn)，方差不齊時(shí)則采用非參數(shù)檢驗(yàn)，重復(fù)測(cè)量的計(jì)量資料采用單變量方差分析進(jìn)行比較，不滿足球形檢驗(yàn)時(shí)采用多變量方差分析；計(jì)數(shù)資料用[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較。當(dāng)P＜0.05時(shí)其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)中轉(zhuǎn)情況

術(shù)前擬行腹腔鏡左肝切除術(shù)共97例，中轉(zhuǎn)開腹7例，順利實(shí)施90例，總體中轉(zhuǎn)開腹率7.2%。7例中轉(zhuǎn)病例中，4例曾接受腹腔鏡（或開腹）膽囊切除聯(lián)合膽總管探查手術(shù)，3例曾先后接受腹腔鏡（或開腹）膽囊切除和開腹膽總管探查手術(shù)，皆因上腹部廣泛粘連、解剖不清而中轉(zhuǎn)開腹，均順利完成手術(shù)。三組之間比較，區(qū)域阻斷+解剖性切除組和區(qū)域阻斷+部分切除組中轉(zhuǎn)開腹率相近（8.7%vs8.6%），而全肝阻斷+部分切除組最低（5.1%），但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

2.2 手術(shù)總體情況

90例順利實(shí)施腹腔鏡左肝切除病例中，總體手術(shù)時(shí)間（232.5±52.3）min，術(shù)中失血量（273.9±153.8）mL，輸血率8.9%，術(shù)后進(jìn)食時(shí)間（1.9±0.7）d，術(shù)后住院時(shí)間（10.4±2.8）d。三組之間比較，術(shù)中失血量、輸血率、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；手術(shù)時(shí)間區(qū)域阻斷+解剖性切除組最長(zhǎng)，區(qū)域阻斷+部分切除組次之，全肝阻斷+部分切除組最短，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），進(jìn)一步兩兩比較，手術(shù)時(shí)間全肝阻斷+部分切除組與區(qū)域阻斷+解剖性切除組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 三組具體手術(shù)情況

2.3 炎癥及肝功能指標(biāo)變化

除區(qū)域阻斷+部分肝切除組總膽紅素外三組白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素先升高后降低；白蛋白水平先下降后上升。其中區(qū)域阻斷+部分切除組白細(xì)胞計(jì)數(shù)、全肝阻斷+部分切除組總膽紅素于術(shù)后第3天達(dá)到最高值，術(shù)后第5天下降，其余三組指標(biāo)的極值均出現(xiàn)在術(shù)后第1天，而后逐漸改善。術(shù)后第5天，除白蛋白外各炎癥及肝功能指標(biāo)區(qū)域阻斷+解剖性切除組均低于區(qū)域阻斷+部分切除組和全肝阻斷+部分切除組；除C反應(yīng)蛋白外各炎癥及肝功能指標(biāo)全肝阻斷+部分切除組均高于區(qū)域阻斷+解剖性切除組和區(qū)域阻斷+部分切除組。采用重復(fù)測(cè)量的方差分析進(jìn)一步比較，白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素及白蛋白在各時(shí)間點(diǎn)效應(yīng)間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；谷丙轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素不同手術(shù)方式和各時(shí)間點(diǎn)存在交互作用（P＜0.05），提示三組谷丙轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素隨時(shí)間改變的趨勢(shì)存在顯著差異，其余指標(biāo)不同手術(shù)方式和各時(shí)間點(diǎn)不存在交互作用（P＞0.05）。詳見表3。

2.4 術(shù)后并發(fā)癥情況

三組均無(wú)死亡及再手術(shù)，術(shù)后無(wú)切口感染、肝功能衰竭、膽道及消化道出血發(fā)生，共有21例出現(xiàn)并發(fā)癥，總體發(fā)生率23.3%。三組比較，區(qū)域阻斷+部分切除組并發(fā)癥發(fā)生率最低，為18.8%；區(qū)域阻斷+解剖性切除組次之，為23.8%；全肝阻斷+部分切除組最高，為27.0%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。進(jìn)一步比較，區(qū)域阻斷+解剖性切除組胸部并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于另兩組，而全肝阻斷+部分切除組腹部并發(fā)癥發(fā)生率則明顯高于另兩組，但差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥病例中，1例腹腔出血經(jīng)內(nèi)科治療3 d好轉(zhuǎn)，6例膽漏經(jīng)7～30 d帶管保守治療好轉(zhuǎn)，9例肺部感染、1例胸腔積液、1例腹腔感染經(jīng)積極抗感染治療，住期院間均痊愈，1例結(jié)石殘留、2例結(jié)石復(fù)發(fā)均無(wú)癥狀，于門診隨訪觀察。

表3 三組炎癥指標(biāo)及肝功能變化情況

表4 三組并發(fā)癥發(fā)生情況

3 討論

由于左肝管解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，左側(cè)肝膽管結(jié)石較右側(cè)更為常見，反復(fù)的炎性刺激常導(dǎo)致膽管狹窄、囊性擴(kuò)張等情況出現(xiàn)[4-5]，單純膽管切開難以取凈結(jié)石，往往需要聯(lián)合左肝切除才可達(dá)到清除病灶的目的。隨著微創(chuàng)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，腹腔鏡逐漸取代開腹成為左肝膽管結(jié)石外科治療的新趨勢(shì)，國(guó)內(nèi)已有大量三級(jí)醫(yī)院開展實(shí)施，其可行性及安全性得到了廣泛證實(shí)[6-7]，但如何徹底清除病灶、降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)減少健肝損傷、縮短病程周期，目前尚存分歧，爭(zhēng)論焦點(diǎn)主要在入肝血流阻斷方式的選擇和是否進(jìn)行解剖性左半肝切除兩個(gè)方面，本研究以此為切入點(diǎn)，深入探討腹腔鏡下不同左肝切除方式治療左肝膽管結(jié)石的具體選擇。

3.1 入肝血流阻斷方式的選擇

為控制術(shù)中出血、保障手術(shù)安全，切肝前常需進(jìn)行有效的入肝血流阻斷，Pringle法全入肝血流阻斷和選擇性左側(cè)入肝血流阻斷是目前常用的兩種方式。在腹腔鏡下Pringle法一般通過細(xì)尿管環(huán)繞肝十二指腸韌帶、收緊并以合成夾固定的方式實(shí)現(xiàn)[8]，其便捷性及有效性值得肯定，但Pringle法施行的是包括右側(cè)入肝血流在內(nèi)的整體阻斷，可誘發(fā)多種細(xì)胞因子介導(dǎo)的缺血再灌注損傷[9]，直接或間接對(duì)（右）健側(cè)肝細(xì)胞功能造成損害，從而延遲術(shù)后肝功能恢復(fù)時(shí)間，在合并肝硬化、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、多次阻斷等特殊情況下，甚至?xí)?dǎo)致術(shù)后肝功能衰竭的發(fā)生[10-11]。但在臨床實(shí)踐中，由于Pringle法無(wú)需進(jìn)行肝門部解剖，操作簡(jiǎn)單、耗時(shí)短暫，并且左肝切除預(yù)期時(shí)間不長(zhǎng)，總體阻斷時(shí)間和次數(shù)可控，加之左肝膽管結(jié)石少有合并肝硬化，故術(shù)后實(shí)際并發(fā)肝功能衰竭十分罕見，個(gè)別病例即使合并重癥膽管炎，術(shù)前抗感染、護(hù)肝、PTCD等治療后，肝功能也能在短期內(nèi)獲得改善。本研究全組病例術(shù)后均無(wú)肝功能衰竭發(fā)生，全肝阻斷組同其他兩個(gè)區(qū)域阻斷組比較，肝功能生化指標(biāo)恢復(fù)雖然較慢，但手術(shù)時(shí)間更短、術(shù)中出血量更少，在進(jìn)行腹腔鏡左肝部分切除時(shí)，Pringle法擁有一定優(yōu)勢(shì)。

選擇性左側(cè)入肝血流阻斷則通過肝門解剖、游離并結(jié)扎肝左動(dòng)脈及門靜脈左支來(lái)達(dá)到區(qū)域阻斷的目的，一方面保證了右側(cè)入肝血流，防止右側(cè)（健側(cè)）肝臟缺血再灌注損傷的發(fā)生，另一方面避免了全入肝血流阻斷造成的胃腸道淤血、水腫[12-13]，此外，阻斷后所顯露的半肝缺血線，還有助于解剖性左半肝切除路徑的把握。但左肝蒂的鞘內(nèi)分離較為繁瑣，需要術(shù)者熟知肝門部結(jié)構(gòu)及變異，并擁有靈活的腔鏡操作技能；近年來(lái)有文獻(xiàn)報(bào)道了左側(cè)肝蒂的鞘外阻斷，操作時(shí)先打開肝門板，自左右肝管分叉向左下方整體掏出左肝蒂，予以結(jié)扎或直接使用Endo-GIA橫斷[14]，可縮短游離鞘內(nèi)血管的操作時(shí)間，但需要注意的是若結(jié)石位于左肝管內(nèi)，使用Endo-GIA橫斷時(shí)可能因無(wú)法徹底封閉左肝蒂而導(dǎo)致難以控制的出血，因此，鞘外橫斷式阻斷一定要在確保左肝管通暢的情況下實(shí)施。我們?cè)趯?shí)際操作中還發(fā)現(xiàn)，由于左右肝之間存在豐富的動(dòng)脈和門脈交通支，單一的左側(cè)入肝血流阻斷有時(shí)達(dá)不到理想的阻斷效果，左肝切除范圍越大、離斷面越靠近半肝分界線，這一現(xiàn)象越明顯，故切肝前應(yīng)常規(guī)預(yù)置肝門阻斷帶，必要時(shí)可迅速聯(lián)合Pringle法以獲取滿意的阻斷效果。

3.2 是否進(jìn)行解剖性左半肝切除

腹腔鏡左肝部分切除（尤其左外葉切除）是治療左肝膽管結(jié)石最為常用的手術(shù)方式，也是腹腔鏡肝切除最為基礎(chǔ)的術(shù)式，術(shù)中以鐮狀韌帶和Arantius韌帶為標(biāo)志把握切肝路徑，并根據(jù)結(jié)石累及部位適時(shí)調(diào)整切肝范圍，手術(shù)總體安全性高、可操作性強(qiáng)，若再配合使用Endo-GIA處理左側(cè)肝蒂和肝左靜脈[15]，將進(jìn)一步簡(jiǎn)化手術(shù)、縮短操作時(shí)間、降低出血風(fēng)險(xiǎn)。目前，腹腔鏡左肝部分切除已成為微創(chuàng)肝切除手術(shù)中最為普及的術(shù)式，但隨著病例數(shù)量的增加，結(jié)石殘留、術(shù)后復(fù)發(fā)等問題逐漸顯現(xiàn)，究其原因，主要在于術(shù)中未能徹底祛除結(jié)石或病灶（如狹窄、囊性擴(kuò)張的肝內(nèi)膽管）[16]。由于手術(shù)規(guī)劃是根據(jù)術(shù)前MRI/CT制定，陰性結(jié)石及細(xì)微病灶一旦遺漏，將使手術(shù)醫(yī)師選擇錯(cuò)誤的切肝路徑，直接導(dǎo)致切肝范圍過小、病肝殘留。術(shù)中聯(lián)合超聲可有效搜尋、定位左肝結(jié)石及病灶，協(xié)助手術(shù)醫(yī)師及時(shí)調(diào)整切肝路徑[17]，本研究解剖性半肝切除組和另外兩個(gè)肝部分切除組對(duì)比，結(jié)石殘留率和復(fù)發(fā)率并無(wú)差異，這跟適時(shí)聯(lián)合術(shù)中超聲不無(wú)關(guān)系。令人遺憾的是，限于腹腔鏡專用術(shù)中超聲的價(jià)格及使用成本，國(guó)內(nèi)地方三級(jí)醫(yī)院普及率并不高，熟練使用的肝膽科醫(yī)師更少，成為制約腹腔鏡左肝部分切除手術(shù)質(zhì)量提高的重要因素。

解剖性左半肝切除是以肝葉為單位的規(guī)則性肝切除手術(shù)，由于是對(duì)左半肝的整體切除，一方面徹底清除了位于左肝的結(jié)石及病灶，另一方面也同步去除了缺乏血供和流出道的肝臟組織，符合肝臟解剖生理要求和病理學(xué)特點(diǎn)[18]，對(duì)降低術(shù)后結(jié)石殘留、復(fù)發(fā)，減少肝斷面壞死、感染等并發(fā)癥，能起到積極的作用[19]。然而，為實(shí)現(xiàn)左半肝的解剖性切除，需要一系列復(fù)雜、精細(xì)的操作：首先進(jìn)行肝門部解剖，選擇性阻斷左側(cè)入肝血流，以獲取半肝缺血線，其利弊及操作要點(diǎn)前文已闡述；再切入肝實(shí)質(zhì)尋找肝中靜脈，以準(zhǔn)確把握肝內(nèi)切肝路徑，切入?yún)^(qū)應(yīng)在缺血線略偏向于左肝一側(cè)，有助于尋找肝中靜脈并避免肝斷面意外進(jìn)入右肝，必要時(shí)可聯(lián)合術(shù)中超聲協(xié)助搜尋、定位；最后以肝中靜脈為肝內(nèi)指引離斷肝實(shí)質(zhì)，為良好顯露并防止偏離肝中靜脈，應(yīng)沿肝中靜脈上緣而非左側(cè)壁進(jìn)行追蹤。由于操作難度較大、步驟較多、時(shí)間較長(zhǎng)，腹腔鏡解剖性左半肝切除需要醫(yī)師更為充分的耐心和細(xì)致的操作，相對(duì)于左肝部分切除，在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、并發(fā)癥發(fā)生率（胸部并發(fā)癥發(fā)生率的升高抵消了腹部并發(fā)癥發(fā)生率的降低）等方面并無(wú)優(yōu)勢(shì)可言，本研究的對(duì)比數(shù)據(jù)也證實(shí)這些特點(diǎn)。因此，只有當(dāng)結(jié)石累及左內(nèi)葉、部分切除無(wú)法保證治療徹底性時(shí)，才具有選擇腹腔鏡解剖性左半肝切除的必要性。

3.3 小結(jié)

腹腔鏡下三種方式行左肝切除各有特色及利弊：區(qū)域阻斷+解剖性切除最具治療徹底性，對(duì)健肝（右肝）功能影響也最小，理論上發(fā)生于左肝各區(qū)段的結(jié)石及病灶均可采用，但其難度大、操作時(shí)間長(zhǎng)，更適合處理累及左內(nèi)葉尤其IVa段的結(jié)石及病灶；全肝阻斷+部分切除操作相對(duì)簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間短，局限于II、III、IVb的結(jié)石及病灶均可選用，聯(lián)合術(shù)中超聲更能提高結(jié)石及病灶定位的準(zhǔn)確性，并為切肝路徑的制定或調(diào)整提供現(xiàn)實(shí)依據(jù)，可降低術(shù)后殘石率和復(fù)發(fā)率；區(qū)域阻斷+部分切除集合了上述兩種方式的部分特點(diǎn)，但鑒于區(qū)域阻斷較Pringle法更為繁瑣、耗時(shí)，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)根據(jù)自身能力、患者病情酌情選用。