肝膽結(jié)核繼發(fā)梗阻性黃疸一例

牛浪，李丹，高峰

（1.延安市中醫(yī)醫(yī)院 外科，陜西 延安 716000；延安大學(xué)附屬醫(yī)院，陜西 延安 716000，2.消化內(nèi)科，3.肝膽外科）

肝膽結(jié)核（hepatobiliary tuberculosis，HBTB）在臨床極為罕見，因肝膽與外界并無直接的通道，所以HBTB大多繼發(fā)于呼吸道或消化道結(jié)核。結(jié)核桿菌通常經(jīng)淋巴途徑侵入肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)，引起淋巴管或淋巴結(jié)周圍炎，膽管壁受累后增生變厚，造成管腔不規(guī)則狹窄，使膽汁排出受阻，導(dǎo)致梗阻性黃疸。且HBTB所致的梗阻性黃疸的影像學(xué)特征極易與惡性病變混淆，從而導(dǎo)致誤診和不必要的外科手術(shù)?，F(xiàn)將延安大學(xué)附屬醫(yī)院收治的一例HBTB繼發(fā)梗阻性黃疸臨床資料進(jìn)行總結(jié)回顧，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，報(bào)道如下。

病例

患者女性，81歲，因“間斷上腹部脹痛不適6個(gè)月伴皮膚鞏膜黃染1個(gè)多月”入院，于2017年8月11日入住肝膽外科。2018年2月無明顯誘因出現(xiàn)間斷性上腹部疼痛不適，性質(zhì)為鈍痛，未予重視，約1個(gè)月前出現(xiàn)全身皮膚黏膜黃染，癥狀逐漸加重，間斷性低熱，無咳嗽、腹瀉，自從發(fā)病以來納食差，二便正常，體重減輕約6 kg。既往體健，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病病史。入院后體溫37.6 ℃，脈搏82次/min，呼吸22次/min，血壓130/78 mmHg。?？茩z查：皮膚鞏膜輕度黃染，腹軟，右上腹及劍突下深壓痛陽性，無反跳痛及肌緊張，未觸及包塊；肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性。入院后血常規(guī)：WBC 12.6×109/L，N 73%；生化檢查：ALB 31.0 g/L，GGT 597.7 U/L，ALT 74.0 U/L，AST 68.0 U/L，TBIL 144.3 μmol/L，DBIL 108.2 μmol/L，IBIL 36.1 μmol/L，ALP 209 U/L；尿、糞常規(guī)及腫瘤標(biāo)志物檢查未見異常。肝病自身抗體各項(xiàng)檢測均在正常范圍之內(nèi)。X線胸片未見明顯異常。行上腹部增強(qiáng)CT檢查（圖1和圖2）示：（1）膽系擴(kuò)張，考慮膽總管中下段占位（膽總管下段癌？），膽囊大；（2）肝S6段囊腫。在完善檢查等待手術(shù)過程的中，給予護(hù)肝治療（還原型谷胱甘肽），利膽（熊去氧膽酸）、抗酸（泮托拉唑）、營養(yǎng)支持，抗炎及補(bǔ)液支持等治療。入院3 d后復(fù)查肝功能：ALB 32.7 g/L，GGT 401.3 U/L，ALT 63.0 U/L，AST 50.9 U/L，TBIL 87.4 μmol/L，DBIL 52.5 μmol/L，IBIL 34.9 μmol/L，ALP 168 U/L；與入院時(shí)相比較肝功能各項(xiàng)明顯下降，經(jīng)本科室討論認(rèn)為該病例生化檢查不符合膽管癌所致黃疸變化的趨勢。鑒于此，建議患者行膽管穿刺，等待結(jié)果回報(bào)，再行下一步診療計(jì)劃。家屬拒絕膽管穿刺。追問病史該患者父母有結(jié)核病史，雖經(jīng)抗酸桿菌（AFB）培養(yǎng)和C反應(yīng)蛋白（CRP）檢查均未見異常，但考慮該患者癥狀、體征及父母結(jié)核病史仍然懷疑有肝膽系統(tǒng)結(jié)核的可能，于是在原來用藥基礎(chǔ)上及時(shí)抗結(jié)核治療（2HRZE/4HR）。在患者抗結(jié)核治療2個(gè)月黃疸逐漸消退，肝功能逐步恢復(fù)正常后出院（住院期間肝功能變化見表1），出院嚴(yán)格服用抗結(jié)核藥物4個(gè)月并定期復(fù)查，電話隨訪1年，未見復(fù)發(fā)。

圖1 肝囊腫（箭頭分別表示膽囊與S6段肝囊腫）

圖2 膽系結(jié)核（箭頭表示結(jié)核累及膽道的部位）

表1 住院期間生化檢查

討論

國內(nèi)外對肝膽結(jié)核（HBTB）的報(bào)道非常少見，由于肝臟內(nèi)組織氧分壓較低，結(jié)核分枝桿菌實(shí)際并不適合在肝臟生存，而HBTB引起的梗阻性黃疸更是極為罕見。HBTB的臨床表現(xiàn)基于本身的分類，現(xiàn)在已經(jīng)確定的三種HBTB類型分別為粟粒性、肉芽腫性（結(jié)核性肝炎）和局部HBTB[1]。最常見的是粟粒性，與肝臟相關(guān)的臨床特征無特殊關(guān)聯(lián)；其次是肉芽腫性（結(jié)核性肝炎），通常表現(xiàn)為發(fā)熱、輕度黃疸，伴或不伴有肝腫大；最不常見的是局部HBTB，主要涉及肝實(shí)質(zhì)、膽道，或兩者兼有，即使在結(jié)核流行地區(qū)也很少見[2]。廣義上來說，HBTB一般分為擴(kuò)散型和局部型兩種形式。如果細(xì)菌先通過肺動脈再通過肝動脈就會到達(dá)肺實(shí)質(zhì)或在胃腸道受累的情況下通過門靜脈到達(dá)肝實(shí)質(zhì)，從而發(fā)生彌散形式。所以，該例患者可能是由于細(xì)菌以局部形式通過淋巴管或門靜脈上的結(jié)核性淋巴結(jié)破裂到達(dá)肝臟，最終累及肝內(nèi)膽道[3]，肝臟排泄出帶有結(jié)核桿菌的膽汁，侵及肝外膽管產(chǎn)生炎癥性狹窄或因肝外膽道受累后產(chǎn)生結(jié)節(jié)性肉芽腫，引起壓迫，導(dǎo)致梗阻性黃疸[2]。

HBTB在影像學(xué)表現(xiàn)上極易與惡性腫瘤混淆，國外學(xué)者對HBTB進(jìn)行不同的影像學(xué)進(jìn)行診斷對比，發(fā)現(xiàn)HBTB的影像學(xué)表現(xiàn)在不同的患者之間差異很大，診斷需要靠病理檢查[4]。而HBTB最常見的影像學(xué)表現(xiàn)是膽管壁增厚和擴(kuò)張[5]，MRCP表現(xiàn)為受累膽管部位交替出現(xiàn)擴(kuò)張和狹窄區(qū)域，這與原發(fā)性硬化性膽管炎及硬化性膽管癌極難分辨，因這三者均可出現(xiàn)多灶性膽管狹窄的癥狀。因此，穿刺活檢出干酪性肉芽腫仍是診斷HBTB的金標(biāo)準(zhǔn)[6]，必要時(shí)需要進(jìn)行腹腔鏡檢查或其他手術(shù)技術(shù)手段來彌補(bǔ)經(jīng)皮活檢失敗的診斷。此外既往呼吸道、消化道結(jié)核病史及家族結(jié)核病史也至關(guān)重要，本例患者經(jīng)一再追問疾病史及家族病史，對診斷有重要突破意義。因此有低熱，影像學(xué)表現(xiàn)占位及近期體重降低的梗阻性黃疸患者不能主觀地診斷為惡性腫瘤，應(yīng)想到本病的可能。Al Umairi R等[7]最近的個(gè)案報(bào)告中就對1例梗阻性黃疸的患者進(jìn)行了誤診。國內(nèi)胡斌等[8]認(rèn)為誤診原因除患者自身原因外主要是臨床醫(yī)師對HBTB的認(rèn)識不足有關(guān)，術(shù)中冰凍活檢是確診HBTB并避免過度治療的最后一道防線，在確診環(huán)節(jié)必不可少。

在HBTB的治療中，Jain A等[9]認(rèn)為若梗阻情況允許可先行PTC引流同時(shí)給予抗結(jié)核藥物治療；若膽道受累明顯，保守治療不能改善可行手術(shù)治療。但外科手術(shù)可能需要嚴(yán)格的切除術(shù)、成形術(shù)和搭橋術(shù)，術(shù)后較復(fù)雜；繼發(fā)于局灶性或彌漫性狹窄的膽道梗阻可能還需要膽道重建，手術(shù)難度更會增大，術(shù)后推薦抗結(jié)核藥物治療。在大多數(shù)報(bào)道的病例中，膽道狹窄一般不能僅通過藥物治療而得到解決，還需要內(nèi)鏡干預(yù)。也有像本例患者僅通過四聯(lián)療法抗結(jié)核治療2個(gè)月后患者肝功能基本正常且無癥狀就完全解決結(jié)核性膽管狹窄，而無需進(jìn)行手術(shù)或膽道引流。對HBTB外科治療適應(yīng)證[10]有：（1）對抗結(jié)核藥物治療效果不佳的孤立性大結(jié)核；（2）懷疑有惡變者；（3）膽道出血或急腹癥患者；（4）累及膽道引起阻塞性黃疸者?？傊M管因膽管狹窄引起梗阻性黃疸最常見的原因是惡性腫瘤，但是在我國現(xiàn)有醫(yī)療條件下，在評估此類患者時(shí)，不論是否在結(jié)核病流行的地區(qū)，都應(yīng)將HBTB區(qū)別對待。

本病例無胃腸道或肺部的結(jié)核感染，屬于局部HBTB，是典型的孤立性HBTB。在此病例資料中，我們推斷可能是結(jié)核桿菌累及膽總管致膽管增厚管腔變窄最終演變成梗阻性黃疸，而在膽系結(jié)核引起的梗阻性黃疸中影像學(xué)所表現(xiàn)出來的膽道增厚很有可能就被誤診斷為惡性腫瘤。本例患者AFB和CRP均未見異常，這可能與組織中僅有少量分枝桿菌的局灶性肉芽腫有關(guān)。Kok等[11]曾經(jīng)進(jìn)行了為期10年的結(jié)核研究，僅描述了4例結(jié)核引起的膽道狹窄，這足以見證本病的罕見性。

對于可疑HBTB為防止誤診誤治，筆者認(rèn)為有如下措施：（1）對低熱、盜汗等典型結(jié)核中毒癥狀缺乏的患者，有必要追問既往病史，尤其是結(jié)核病流行地區(qū)；（2）對此類患者常規(guī)行胸腹部CT檢查，避免漏診，排除其他原因引起梗阻性黃疸合并HBTB；（3）懷疑此病癥時(shí)，及時(shí)行PPD試驗(yàn)、膽汁生化檢查、血培養(yǎng)、內(nèi)鏡等檢查；（4）術(shù)中冰凍病理檢查不僅能決定手術(shù)方式而且對于后續(xù)的及時(shí)治療也至關(guān)重要。

總之，結(jié)核桿菌累及肝膽系統(tǒng)是一種極為罕見的疾病，并非所有臨床醫(yī)師都會意識到這種情況。HBTB面臨主要的問題是誤診誤治或診治延遲，從而影響患者的預(yù)后。故筆者通過對該例HBTB的報(bào)道及文獻(xiàn)的回顧學(xué)習(xí)，希望對HBTB的認(rèn)識及診療提供借鑒。