腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)經(jīng)驗初探

馮偉，汪啟樂，王盛，陳政，馬垚，侍繼東，林斌

（徐州醫(yī)科大學(xué)附屬宿遷醫(yī)院 肝膽胰外科，江蘇 宿遷 223800）

目前微創(chuàng)技術(shù)方興未艾，在外科領(lǐng)域已徹底改變了傳統(tǒng)手術(shù)方式并廣泛應(yīng)用于臨床。腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)（laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD）是目前公認的難度最大、風(fēng)險最高的腹部外科微創(chuàng)手術(shù)。以往因其較長的學(xué)習(xí)曲線和對手術(shù)設(shè)備、手術(shù)團隊較高的技術(shù)要求，故而難以廣泛推廣普及。隨著腔鏡下器械的不斷發(fā)展和規(guī)范化操作技術(shù)的不斷進步，近年來LPD的報道逐漸增多。尤其在國內(nèi)腹腔鏡胰十二指腸切除手術(shù)專家共識和操作指南的基礎(chǔ)上，隨著LPD手術(shù)操作技術(shù)的流程化，圍術(shù)期管理的精準(zhǔn)化，使其在國內(nèi)呈現(xiàn)出快速發(fā)展的趨勢。和國內(nèi)其他地區(qū)級基層醫(yī)院一樣，我院近兩年也開始LPD的嘗試，開展初期慎重起見，必然存在病例的選擇、技術(shù)的穩(wěn)定、患者的安全等問題。本文結(jié)合文獻和筆者團隊的經(jīng)驗，探討應(yīng)用初期開展LPD的一些經(jīng)驗技巧和安全性評價。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年8月至2019年8月徐州醫(yī)科大學(xué)附屬宿遷醫(yī)院肝膽胰外科收治的LPD患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者一般狀態(tài)良好，心肺功能良好，能夠耐受較長時間腹腔鏡手術(shù)；（2）壺腹周圍癌及胰頭部良性或惡性腫瘤，其中胰頭惡性腫瘤最大直徑＜3 cm；（3）術(shù)前影像學(xué)檢查無重要血管侵犯；（4）無明確遠處轉(zhuǎn)移。最終納入10例，體重指數(shù)（body mass index，BMI） （24.0±4.0）kg/m2。其中男8例，女2例；平均年齡（62.2±12.5）歲。術(shù)前黃疸9例，均未做引流治療。所有患者均簽署由醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)的患者知情同意書，符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)規(guī)定。

1.2 手術(shù)方法

采用5孔法，人字形體位，頭側(cè)抬高約15°，臍下10 mm套管放置腹腔鏡，主刀右側(cè)站位，“V”型分布操作套管：右側(cè)腹直肌外緣臍水平線以上約1～2 cm放置12 mm Trocar作為主操作孔，左側(cè)對應(yīng)位置同樣放置10 mm Trocar作為輔助孔，左右側(cè)腋前線肋緣下2 cm分別放置5 mm套管。具體操作步驟如下：（1）探查腹腔盆腔排除腹膜種植轉(zhuǎn)移。（2）打開胃結(jié)腸韌帶，懸吊肝左外葉，游離結(jié)腸肝曲，充分下降橫結(jié)腸。（3）探查顯露胰腺，在胰腺下緣解剖顯露腸系膜上靜脈，同時顯露Henle干并離斷（圖1）。利用腔鏡優(yōu)勢沿腸系膜上靜脈向頭側(cè)充分分離胰后隧道。（4）直線切割吻合器斷胃（圖2）。（5）解剖胰腺上區(qū)，定位肝總動脈后解剖并懸吊，分別解剖出肝總動脈、肝固有動脈和胃十二指腸動脈（圖3），距胃十二指腸動脈根部約1 cm處離斷，同時顯露胰腺上緣門靜脈，貫通胰后隧道，一并清掃淋巴結(jié)締組織。然后向左側(cè)解剖腹腔干及其分支，向第一肝門推進并解剖離斷胃右動脈，清掃相應(yīng)淋巴結(jié)締組織（圖4）。（6）Kocher切口充分游離十二指腸，顯露下腔靜脈、左腎靜脈及腸系膜上動脈起始部（圖5），解剖離斷Treitz韌帶并離斷空腸，超聲刀離斷胰腺頸部（圖6）。近端空腸經(jīng)腸系膜上血管后牽向右側(cè)，沿SMA右側(cè)由腳側(cè)向頭側(cè)采用“系膜鉤突薄層化”策略逐步離斷胰腺鉤突（圖7）。最后離斷膽管，移除標(biāo)本。（7）消化道重建采用Child式按胰腸、膽腸和胃腸順序完成。胰腸吻合常規(guī)采取支架置入的“胰管-空腸黏膜”吻合，其中胰腺斷端與空腸對系膜緣側(cè)壁漿膜層采取4-0 Prolene縫線間斷“U”型貫穿縫合3針，待胰管吻合完成后再以貫穿縫線完成前壁胰腺殘端與空腸側(cè)壁吻合（圖8）。4-0倒刺縫線行連續(xù)膽腸端側(cè)吻合。最后使用直線切割吻合器行胃腸側(cè)側(cè)吻合。（8）胰腸吻合口以網(wǎng)膜墊包裹后，胰腸吻合口前方及膽腸吻合口后方分別放置引流管。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察患者全程手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血情況、術(shù)后住院時間、術(shù)后活動時間及術(shù)后病理情況、術(shù)后復(fù)發(fā)情況。所有患者隨訪至2019年12月31日。

圖1 顯露Henle干

圖2 斷胃

圖3 解剖清掃肝總動脈周圍

圖4 清掃離斷胃十二指腸動脈

圖5 Kocher切口游離

圖6 離斷胰腺

圖7 薄層化離斷胰腺鉤突

圖8 胰腸吻合

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

10例患者手術(shù)均順利完成，手術(shù)時間300～635 min，平均（437.0±87.0）min。術(shù)中出血量為50～400 mL，平均（171.0±106.0）mL。術(shù)中無輸血病例。術(shù)后首次下床活動時間1～3 d，平均（2.0±1.1）d。術(shù)后住院時間11～62 d，平均（19.5±15.1）d。術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率為40%（4/10）：其中A級胰瘺2例，B級胰瘺1例，無C級胰瘺，均經(jīng)禁飲食、積極藥物治療及穿刺引流后治愈；上消化道出血1例，經(jīng)急診介入栓塞治療痊愈。

術(shù)后病理情況（圖9～12）：壺腹癌3例；膽總管下段腺癌3例；胰頭癌3例，其中胰頭鉤突癌1例；胰腺實性假乳頭狀瘤1例。所有患者手術(shù)標(biāo)本切緣均陰性。惡性腫瘤患者術(shù)中清掃淋巴結(jié)數(shù)6～30枚，平均（14.5±9.0）枚，其中8例患者有不同程度淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。術(shù)后隨訪2～14個月，期間無患者死亡，1例胰頭癌患者術(shù)后6個月腫瘤復(fù)發(fā)。

圖9 膽管下段癌（HE，×200）

圖10 壺腹部癌（HE，×200）

圖11 胰腺實性假乳頭狀瘤（HE，×200）

圖12 胰頭癌（HE，×200）

3 討論

腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)（laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD）是目前公認的腹腔鏡手術(shù)中最為復(fù)雜的，雖然早在1994年Gagner就完成了世界首例LPD[1]，但隨后發(fā)展緩慢，遠遠落后于腹腔鏡下其他手術(shù)。直到隨著腔鏡設(shè)備、器械以及技術(shù)的進步，該項技術(shù)才逐步得到廣大學(xué)者的認可[2]。國內(nèi)外關(guān)于LPD的大宗病例報道不斷增加，尤其近五年在國內(nèi)多個胰腺中心的引領(lǐng)下，LPD逐漸趨于成熟，并在國內(nèi)諸多醫(yī)療單位相繼開展[3-4]。隨著國內(nèi)LPD專家共識和腹腔鏡肝膽胰手術(shù)操作指南的頒布[5-6]，LPD的發(fā)展更是達到了一個嶄新的高度，大樣本的文獻分析也使得LPD的安全性和有效性得到進一步確認[7-8]。

LPD作為肝膽胰外科最大的手術(shù)之一，涉及組織器官解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、手術(shù)難度大、術(shù)后并發(fā)癥多，在基層醫(yī)院開展必然要慎之又慎。我們在開展LPD的初期從患者安全角度出發(fā)嚴格把握手術(shù)適應(yīng)證，盡可能避免腹腔內(nèi)脂肪較多患者，選擇合適的病例對手術(shù)的成功實施及減少術(shù)后并發(fā)癥有著重要的意義。胰頭鉤突部良性腫瘤一般不侵犯血管，且無需行術(shù)中淋巴結(jié)清掃，因此是我們初始開展LPD的理想選擇。膽管下段癌、壺腹癌以及十二指腸乳頭癌由于出現(xiàn)黃疸較早，發(fā)現(xiàn)時較少發(fā)生腸系膜血管侵犯，同樣比較適合早期階段實施。我們在技術(shù)和流程逐步成熟后，在團隊配合下開始開展一些體型偏瘦、病灶較小、無血管侵犯的胰頭鉤突惡性腫瘤。

在開展LPD初期，我們?nèi)〉贸晒Φ慕?jīng)驗在于形成一個具有統(tǒng)一思路的團隊。術(shù)者要求具備豐富的開腹胰十二指腸切除手術(shù)經(jīng)驗，具備通過其他肝膽胰腔鏡手術(shù)積累的嫻熟操作技能。第一助手要求具備腔鏡下各種縫合打結(jié)技能，且與術(shù)者在同一胰腺中心完成步驟訓(xùn)練，學(xué)習(xí)曲線一致。而第二助手能夠清楚理解LPD過程中重要的局部解剖結(jié)構(gòu)，能夠根據(jù)術(shù)者需要掌握好解剖角度和層次[9]。手術(shù)團隊基本固定，按照既定手術(shù)模塊化循序漸進進行，這樣就可以明顯縮短學(xué)習(xí)曲線。有研究表明LPD前11例為學(xué)習(xí)曲線初期，并發(fā)癥的發(fā)生率相對較高[10]。國內(nèi)多中心的研究顯示1 029例LPD并發(fā)癥發(fā)生率在完成40例后與OPD相當(dāng)[11]。譚煜煒等[12]的單中心研究表明LPD學(xué)習(xí)曲線的第一階段病例數(shù)在45例左右。但腹腔鏡術(shù)中術(shù)野顯露好，解剖結(jié)構(gòu)直觀清晰，整個手術(shù)過程可實時學(xué)習(xí)，并且可反復(fù)回放學(xué)習(xí)總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)。Liao等[13]指出分段訓(xùn)練可有效縮短手術(shù)時間，幫助初學(xué)者快速完成學(xué)習(xí)曲線。Sharpe等[14]則認為10例是LPD最短的學(xué)習(xí)曲線期。我們團隊在腔鏡手術(shù)的視角下按照從左到右、從足端到頭端、從前到后的手術(shù)切除步驟和區(qū)域?qū)⑹中g(shù)過程分解，建立流程化操作模塊，充分發(fā)揮腔鏡優(yōu)勢，反復(fù)共同分析每一操作步驟，減少不必要的重復(fù)術(shù)野暴露和操作，能夠縮短手術(shù)時間，使得手術(shù)完成平均時間控制在（437.0±87.0）min。與金巍巍等[15]單中心所行233例LPD平均手術(shù)時間（368.0±57.4）min，劉學(xué)青等[16]早期100例LPD手術(shù)時間（395.2±62.9）min仍有差距，主要與腔鏡下縫合重建耗時較長有關(guān)，相信隨著手術(shù)例數(shù)的增加手術(shù)時間會逐漸縮短。

手術(shù)我們采用右側(cè)單一主操作孔的5孔法操作。術(shù)中采用以門靜脈-腸系膜上血管為軸，從左到右、從足端到頭端、從前到后的“No Back”路徑[17]。以胰腺為中心順時針分區(qū)操作，貫通胰頸后隧道，胰腺鉤突采用“系膜薄層化”[18]策略處理，消化道重建采取胰腸吻合、4-0倒刺縫線連續(xù)膽腸吻合，最后以直線切割吻合器行胃腸吻合，可以降低術(shù)后胃排空延遲的發(fā)生率。通過術(shù)前分析CT及MRI影像學(xué)資料，團隊共同辨別確認血管無侵犯及變異等情況，按照既定模塊化操作步驟確定手術(shù)層次及層面，減少術(shù)中意外出血可能，降低手術(shù)風(fēng)險。其中模塊化步驟中最難確定的風(fēng)險在于胰頭鉤突區(qū)的切除及胰腸吻合的處理。胰頭鉤突的處理我們是在離斷Treitz韌帶并離斷空腸后將近端空腸通過腸系膜血管下方翻轉(zhuǎn)向右側(cè)，第一助手向左側(cè)牽開SMV，在其背側(cè)顯露SMA，緊貼SMA以超聲刀小口由足側(cè)向頭側(cè)、由淺入深“薄層化”處理鉤突系膜組織，謹慎暴露離斷胰十二指腸下后動脈，特別注意胰十二指腸動脈弓和胰背動脈右支來源的鉤突動脈環(huán)形成的交通支變異，避免損傷空腸第一支動脈。此時還要避免助手牽張過度，防止胰十二指腸下靜脈及胰十二指腸上后靜脈撕裂出血。對于行胰腸吻合，我們選擇的患者胰腺往往偏軟，甚至有的胰管擴張不明顯，而有研究表明軟胰是LPD術(shù)后的獨立危險因素，29.41%的軟胰患者最終發(fā)展為臨床胰瘺，可能與軟胰斷面縫線不易收緊或針眼滲漏有關(guān)[19]。2016年國際胰瘺研究小組（International Study Group on Pancreatic Fistula，ISGPF）的胰瘺共識[20]表明胰腺手術(shù)后胰瘺發(fā)生率為3%～45%。雖然洪德飛等[21]報道的“洪氏一針法”，劉建華等[22]報道的雙針胰腸吻合法，都對胰腸吻合方式進行了優(yōu)化，降低了縫合難度，節(jié)省手術(shù)時間，且術(shù)后胰瘺發(fā)生率低。但我們手術(shù)初期還是選擇自己熟悉的方式，常規(guī)采取支架置入的“胰管-空腸黏膜”吻合，胰腺斷端與空腸對系膜緣側(cè)壁漿膜層采取4-0 Prolene縫線間斷“U”型貫穿縫合3針，胰管與空腸黏膜6-0可吸收縫線間斷縫合4～6針并固定支架管，吻合完成后再以貫穿縫線完成前壁胰腺殘端與空腸側(cè)壁吻合?？梢员苊鉄o觸感下線結(jié)剪切作用切割胰腺，同時減少縫合次數(shù)避免胰腺殘端缺血。術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率為40%，其中A級胰瘺2例，B級胰瘺1例，無C級胰瘺，上消化道出血1例，無其他嚴重并發(fā)癥發(fā)生，也和相關(guān)并發(fā)癥報道基本相近[23]，均在可接受范圍內(nèi)。

我們在應(yīng)用初期謹慎開展LPD，雖然存在學(xué)習(xí)曲線和手術(shù)時間較長、花費較高等缺點，但腹腔鏡獨特的視角優(yōu)勢和解剖清晰特點，使得LPD在切除重建、淋巴結(jié)清掃等方面已基本達到與OPD同樣的手術(shù)效果。而且其具有手術(shù)創(chuàng)傷小、操作精準(zhǔn)、出血少、術(shù)后疼痛小、下地活動早等優(yōu)勢，符合快速康復(fù)理念。初期開展LPD時通過選擇合適的病例，嚴控適應(yīng)證，循序漸進度過學(xué)習(xí)曲線，由具有豐富腔鏡經(jīng)驗的肝膽胰外科醫(yī)師操作是安全可行的。