胃十二指腸動脈入路法在腹腔鏡下進(jìn)展期胃下部癌No.5、No.12a組淋巴結(jié)清掃中的應(yīng)用

張俊立 韓廣森 馬鵬飛 曹養(yǎng)輝 劉晨宇 趙玉洲

(鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院普外科，鄭州 450000)

胃癌發(fā)病率位居惡性腫瘤第4位，死亡率居第2位，是嚴(yán)重威脅人類健康的一種常見惡性腫瘤[1]。目前，東西方國家均將胃癌D2淋巴結(jié)清掃術(shù)作為進(jìn)展期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。第15版日本胃癌處理規(guī)約仍然將No.5、No.12a組淋巴結(jié)作為遠(yuǎn)端胃和全胃切除標(biāo)準(zhǔn)D2淋巴結(jié)清掃范圍[2]。自1994年Kitano等[3]報(bào)道首例腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)以來，隨著高清腹腔鏡器械的廣泛應(yīng)用和外科醫(yī)師鏡下技術(shù)水平的不斷提高[4]，腹腔鏡下胃癌D2淋巴結(jié)清掃術(shù)在全國各中心逐漸開展起來[4]。由于No.5、No.12a組淋巴結(jié)解剖位置的特殊性以及可能存在的解剖變異(No.5淋巴結(jié)沿胃右動脈根部起始至胃右動脈進(jìn)入胃壁的第一支分布；No.12a淋巴結(jié)上界是左右肝管匯合部，下界是肝固有動脈起始部水平，左側(cè)邊界是肝十二指腸韌帶的左側(cè)界，右側(cè)邊界是膽總管的左側(cè)壁，后界為肝固有動脈前壁，前界為肝十二指腸韌帶前葉)，腹腔鏡下No.5、No.12a組淋巴結(jié)清掃具有較高的操作風(fēng)險(xiǎn)和技術(shù)難度。在不斷學(xué)習(xí)國內(nèi)外腹腔鏡專家學(xué)者們手術(shù)視頻和論著的基礎(chǔ)上，2017年6月～2018年9月我們采用胃十二指腸動脈入路法腹腔鏡下清掃No.5、No.12a組淋巴結(jié)，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組60例，男39例，女21例。年齡29～68歲，平均57.6歲。上腹鈍痛29例，上腹部飽脹不適/食欲下降21例，反酸/噯氣6例，嘔血/黑便4例，所有患者均無外科急癥。術(shù)前胃鏡病理診斷均為單發(fā)胃下部腺癌。術(shù)前全身增強(qiáng)CT檢查無鄰近器官侵犯及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。腫瘤最大徑 2.6～8.7 cm，平均4.2 cm。15例合并原發(fā)性高血壓，10例冠心病，7例糖尿病，5例腦梗死，術(shù)前給予相關(guān)藥物對癥治療。實(shí)驗(yàn)室檢查無水、電解質(zhì)紊亂及重度貧血，白蛋白26～43 g/L，平均30 g/L，血紅蛋白<70 g/L 3例，術(shù)前給予懸浮紅細(xì)胞糾正貧血。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前胃鏡活檢病理證實(shí)均為單發(fā)胃下部腺癌；術(shù)前全身增強(qiáng)CT排除鄰近器官侵犯、腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；術(shù)前均未行新輔助放、化療；無合并嚴(yán)重心肺疾??；無上腹部手術(shù)史。

1.2 方法

所有患者術(shù)前1 d內(nèi)鏡下在腫瘤周圍胃黏膜下層注射納米碳。大字平臥位，全身麻醉。CO2建立氣腹，氣腹壓力選擇13 mm Hg。在臍部上緣水平置入10 mm trocar，作為觀察孔，其余4孔分別在腋前線與左、右肋弓下緣交點(diǎn)處，左、右鎖骨中線與臍上3 cm水平交點(diǎn)處。左上腹孔為主操作孔，選擇12 mm trocar，其余選擇5 mm trocar。主刀站于患者左側(cè)，一助站于患者右側(cè)，扶鏡手站于患者兩腿之間。

第6組淋巴結(jié)清掃完成時(shí)，沿胃網(wǎng)膜右動脈根部很容易找到胃十二指腸動脈。助手左手持腸鉗夾將胃竇部向上提起，右手持胃鉗將十二指腸向外側(cè)推，主刀左手持胃鉗夾將方型紗布塊置于胰頭處并向下壓，保持十二指腸與胰腺一定張力，充分顯露胃十二指腸動脈。主刀持超聲刀沿胃十二指腸動脈表面小心分離十二指腸與胰腺及胃十二指腸動脈間疏松結(jié)締組織(圖1)。緊貼十二指腸壁向十二指腸遠(yuǎn)端鈍性加銳性游離，分離十二指腸系膜，Hem-o-lok夾夾閉數(shù)支十二指腸上動脈分支，避免出血，充分顯露胃右血管右側(cè)壁(圖2)。主刀左手持胃鉗夾將方型紗布塊繼續(xù)向胰腺上緣移動，保持一定張力，此時(shí)可見肝總動脈與胃十二指腸動脈匯合。助手右手持胃鉗鉗夾肝總動脈表面淋巴脂肪組織，主刀沿肝總動脈表面小心游離至肝固有動脈，繼續(xù)向上游離，充分顯露胃右血管左側(cè)壁，于胃右血管根部上Hem-o-lok夾后離斷，完成No.5組淋巴結(jié)清掃(圖3)。主刀胃鉗緊貼門靜脈左前壁小心鈍性分離其表面淋巴脂肪組織，并配合超聲刀銳性清掃該處No.12a組淋巴結(jié)至左、右肝管匯合部(圖4)。在此區(qū)域放置紗布1塊，可將肝十二指腸前葉頂起。助手放下胃，呈自然狀態(tài)，透過肝十二指腸韌帶前葉可見放置的紗布塊。助手左手提起肝十二指腸韌帶前葉，超聲刀緊貼十二指腸上緣開窗，助手左手順勢提起肝十二指腸韌帶前葉，右手將十二指腸向外下牽拉，超聲刀沿肝固有動脈表面繼續(xù)游離脂肪淋巴組織至左右肝管匯合處，沿肝固有動脈右側(cè)邊界游離時(shí)可見匯入門靜脈的胃右靜脈，超聲刀予以離斷，完成No.12a組淋巴結(jié)清掃(圖5)。

標(biāo)本處理：清掃的淋巴結(jié)均按照日本胃癌處理規(guī)約由外科醫(yī)師親自分揀并收集，放入10%甲醛中固定。

圖1 超聲刀沿胃十二指腸動脈表面小心分離十二指腸與胰腺及胃十二指腸動脈間疏松結(jié)締組織(GDA為胃十二指腸動脈) 圖2 緊貼十二指腸壁向十二指腸遠(yuǎn)端鈍性加銳性游離，分離十二指腸系膜(RGA為胃右動脈) 圖3 沿肝總動脈表面小心游離至肝固有動脈，繼續(xù)向上游離，充分顯露胃右血管左側(cè)壁(CHA為肝總動脈) 圖4 胃鉗緊貼門靜脈左前壁小心鈍性分離其表面淋巴脂肪組織(PV為門靜脈) 圖5 透過肝十二指腸韌帶前葉可見放置的紗布塊

2 結(jié)果

60例行標(biāo)準(zhǔn)的腹腔鏡遠(yuǎn)端胃切除加D2淋巴結(jié)清掃術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹及姑息性手術(shù)。手術(shù)時(shí)間(150.6±26.8)min，術(shù)中出血量(42.6±16.5)ml。No.5、No.12a淋巴結(jié)清掃時(shí)間(5.8±3.8)min，淋巴結(jié)清掃(45.2±6.8)枚。清掃No.5組淋巴結(jié)131枚，平均2.2枚/例，其中轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)為40枚，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度為30.5%；清掃No.12a組淋巴結(jié)252枚，平均4.2枚/例，其中轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)為71枚，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度為28.2%。依據(jù)AJCC胃癌TNM分期第8版，術(shù)后病理結(jié)果：ⅠB期10例，ⅡA期16例，ⅡB期18例，ⅢA期13例，ⅢB期3例。術(shù)后進(jìn)食流食時(shí)間(2.6±1.2)d。淋巴漏2例，均保守治療后順利出院，術(shù)后無膽漏、膽囊壞疽、胰漏、出血等并發(fā)癥，無術(shù)后30 d內(nèi)死亡。術(shù)后住院時(shí)間(10.2±1.6)d。55例術(shù)后隨訪9～24個(gè)月，中位隨訪時(shí)間20個(gè)月，1例因冠心病死亡，4例因腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移死亡, 6例復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移帶瘤生存(4例腹膜后多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，1例肝轉(zhuǎn)移，1例肺轉(zhuǎn)移)，余44例未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。

3 討論

No.5、No.12a組淋巴結(jié)作為胃下部癌D2根治術(shù)的清掃范圍，清掃的必要性毋庸置疑，且清掃的徹底性關(guān)乎整個(gè)胃癌手術(shù)質(zhì)量的把控。朱海濤等[5]對73例胃癌各組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特點(diǎn)進(jìn)行分析，No.5淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率達(dá)到27.4%，在16組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率排名中位列第4位。梁建剛等[6]分析1456例胃癌臨床資料，No.5淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率達(dá)到15%。繆文忠等[7]報(bào)道 No.12a組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率26.67%。曾玉劍等[8]報(bào)道No.12a組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高達(dá)33.27%。由此可見，我們對No.5、No.12a組淋巴結(jié)應(yīng)當(dāng)足夠重視，特別是胃下部癌，清掃過程中必須保證徹底性。腹腔鏡下No.5、No.12a組淋巴結(jié)的清掃一直是公認(rèn)的難點(diǎn)和高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)，特別是初學(xué)者，損傷胃十二指腸動脈，門靜脈破裂出血導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開腹等都有可能遇到，很容易產(chǎn)生畏懼心理，進(jìn)而導(dǎo)致再次手術(shù)時(shí)可能會清掃不徹底。本方法以胃十二指腸動脈為導(dǎo)向，在可視下清掃胃右動脈、肝固有動脈、門靜脈周圍脂肪淋巴結(jié)組織，最后結(jié)扎離斷胃右動靜脈，這樣既可以充分顯露胃右動脈根部，達(dá)到清掃的徹底性，同時(shí)又在直視下操作，避免損傷上述血管。

目前，腹腔鏡下胃癌淋巴結(jié)的清掃存在不同的入路和方法[9～12]，同樣，對于No.5、No.12a組淋巴結(jié)的清掃也存在不同入路。李國新[13]提出以胃十二指腸動脈為線索，由下而上游離，在胰頸上緣解剖顯露肝總動脈進(jìn)入血管鞘內(nèi)層面。再向肝十二指腸韌帶內(nèi)游離，對肝固有動脈進(jìn)行脈絡(luò)化，并于根部離斷胃右動脈，但對肝十二指腸韌帶左側(cè)壁的清掃未做詳細(xì)明示，且僅將肝固有動脈進(jìn)行脈絡(luò)化，并未強(qiáng)調(diào)對門靜脈左前壁附著淋巴結(jié)的清掃。黃昌明等[14]、李家新等[15]、汪大田等[16]推薦左側(cè)入路，即沿肝總動脈表面由左向右清掃No.8a組淋巴結(jié)，至肝總動脈分叉處(奔馳標(biāo)志)再沿肝固有動脈清掃依次清掃No.5、No.12a組淋巴結(jié)。此種方法也是目前臨床上最常用的方法，但在臨床實(shí)踐操作中我們體會，在胰頸部上緣游離十二指腸與胰腺間粘連和沿肝總動脈由左向右游離時(shí)，由于超聲刀刀頭與胃十二指腸動脈呈90°，胃十二指腸動脈顯露不充分，術(shù)中很容易誤傷到胃十二指腸動脈，導(dǎo)致術(shù)中出血或者動脈壁燙傷，后期形成假性動脈瘤可能。林立等[17]提出膜解剖理論指導(dǎo)下右側(cè)入路清掃胰腺上區(qū)淋巴結(jié)中，在對No.5、組淋巴結(jié)清掃的描述中強(qiáng)調(diào)解剖出胃右系膜并離斷，解旋胃右系膜恢復(fù)至胚胎早期狀態(tài)，并順勢完成No.12a淋巴結(jié)清掃，但并未強(qiáng)調(diào)顯露肝十二指腸韌帶左側(cè)壁即門靜脈左前壁的顯露。日本、韓國的主刀醫(yī)師多選擇右側(cè)站位的前入路[8,18,19]，先將十二指腸進(jìn)行離斷，然后清掃No.5、No.12a組淋巴結(jié)，此法不易損傷肝固有動脈，并且有利于門靜脈的顯露，但是因?yàn)橹鞯兜淖笫执蟛糠謺r(shí)間用于牽拉暴露，所以在配合右側(cè)做精細(xì)清掃動作時(shí)顯得比較困難，容易出現(xiàn)意外情況。

此入路是我們在學(xué)習(xí)國內(nèi)外不同專家手術(shù)錄像及文獻(xiàn)報(bào)道基礎(chǔ)上，在不斷的臨床實(shí)踐中摸索出來的一種臨床實(shí)用技術(shù)，具有以下技術(shù)優(yōu)勢：①首先,顯露胃十二指腸動脈，沿胃十二指腸動脈走行方向進(jìn)行清掃游離，避免損傷胃十二指腸動脈；②清掃No.5組淋巴結(jié)時(shí)，先游離胃右血管左、右側(cè)淋巴脂肪組織，充分顯露胃右血管根部，再對血管進(jìn)行結(jié)扎離斷，既能避免損傷胃右血管，又能達(dá)到根治的效果；③處理No.12a組淋巴結(jié)左側(cè)邊界時(shí)，先使用胃鉗或分離鉗緊貼門靜脈壁鈍性分離，充分顯露門靜脈左前壁，然后配合超聲刀銳性游離淋巴脂肪組織，既能很好的直視下保護(hù)門靜脈，避免損傷，又能達(dá)到No.12a淋巴結(jié)的徹底清掃。本著先易后不難的操作思路，結(jié)合胃膜解剖的理念，在對血管處理時(shí)實(shí)施圍點(diǎn)打援的操作技術(shù)，既可以提高手術(shù)安全性，也可以提升主刀醫(yī)師的操作信心，更利于初學(xué)者盡快掌握腹腔鏡下胃癌根治術(shù)。沿胃十二指腸動脈游離至肝總動脈分叉處時(shí)，按照膜解剖的理念，緊貼十二指腸壁鈍性加銳性游離胃右血管右側(cè)脂肪淋巴組織至膽總管左側(cè)壁，然后從肝總動脈分叉處沿肝固有動脈表面繼續(xù)向上游離胃右血管左側(cè)脂肪淋巴組織，最后胃右血管根部自動呈現(xiàn)出來，便于進(jìn)行結(jié)扎離斷。這樣在處理血管時(shí)都能夠達(dá)到直視下操作，增加手術(shù)的安全性和徹底性。需要注意以下幾點(diǎn)：①沿胃十二指腸動脈游離十二指腸后壁時(shí)，超聲刀刀頭鉗夾該處組織后應(yīng)輕輕向外提拉，避免損傷十二指腸后壁；②處理胃右血管右側(cè)脂肪淋巴組織時(shí)，應(yīng)使用Hem-o-lok結(jié)扎數(shù)支十二指腸上動脈分支，避免鈍性游離產(chǎn)生出血；③肥胖病人在處理完胃右血管后，可在該處放置小紗布1塊，避免在處理胃十二指腸韌帶前壁時(shí)損傷肝固有動脈；④處理門靜脈左前壁時(shí)，應(yīng)先使用胃鉗或分離鉗緊貼門靜脈壁鈍性分離表面的淋巴脂肪組織，再配合超聲刀銳性清掃該處淋巴結(jié)，避免超聲刀進(jìn)入過深，損傷門靜脈。

60例No.5、No.12a淋巴結(jié)清掃時(shí)間(5.8±3.8)min，淋巴結(jié)清掃數(shù)目(45.2±6.8)枚，清掃淋巴結(jié)數(shù)目高于國內(nèi)平均水平，考慮與納米碳顯影技術(shù)應(yīng)用及術(shù)后外科醫(yī)師主動分揀淋巴結(jié)有關(guān)。清掃No.5組淋巴結(jié)131枚，平均2.2枚/例，其中轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)40枚，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度為30.5%；清掃No.12a組淋巴結(jié)252枚，平均4.2枚/例，其中轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)71枚，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度為28.2%；No.5、No.12a組淋巴結(jié)清掃數(shù)目及轉(zhuǎn)移度上與既往文獻(xiàn)報(bào)道類似[6,7]。

目前，臨床上腹腔鏡下清掃No.5、No.12a組淋巴結(jié)的方式、方法有諸多種，主刀醫(yī)師可根據(jù)腹腔鏡學(xué)習(xí)經(jīng)歷和臨床經(jīng)驗(yàn)選擇適合自己的方法，胃十二指腸動脈入路法不失為一種實(shí)用的操作技術(shù)，特別是對于初學(xué)者。由于本研究為回顧性研究，臨床實(shí)用價(jià)值還需要前瞻性、大樣本的臨床研究證實(shí)。