顱內(nèi)孤立性纖維瘤2例并1例肺轉(zhuǎn)移

于炳文 陳莉軍 魏 祎 郭 超 金 明

(甘肅省人民醫(yī)院神經(jīng)外科，蘭州 730000)

顱內(nèi)孤立性纖維瘤(intracranial solitary fibrous tumor，ISFT)是顱內(nèi)少見的局灶性生長的梭形細(xì)胞腫瘤。目前多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為孤立性纖維瘤起源于間葉細(xì)胞，雖然中樞神經(jīng)系統(tǒng)的脈管、腦脊髓膜等均起源于間葉組織，但因顱內(nèi)間葉細(xì)胞相對較少，文獻(xiàn)提及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的孤立性纖維瘤很少，多為個(gè)案或小宗報(bào)道，術(shù)前易誤診為不典型性腦膜瘤。本文報(bào)道2例顱內(nèi)孤立性纖維瘤，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，從影像學(xué)、病理學(xué)、轉(zhuǎn)移傾向等方面進(jìn)行總結(jié)。

1 臨床資料

例1，女，66歲，持續(xù)性后枕部疼痛2個(gè)月伴明顯惡心嘔吐，左側(cè)肢體肌力減弱，2015年3月入院。頭顱CT提示右側(cè)枕部不規(guī)則低密度水腫區(qū)，部分呈腦脊液密度，其內(nèi)見等密度腫塊，顱骨骨質(zhì)正常。頭顱MR平掃及增強(qiáng)掃描(圖1A～C)提示右側(cè)枕部可見不規(guī)則團(tuán)塊狀病變，5.1 cm×3.6 cm×3.5 cm，T1WI呈混雜等低信號(hào)，病灶內(nèi)可見多發(fā)點(diǎn)狀短T1短T2信號(hào)影，病灶周圍可見腦脊液信號(hào)環(huán)繞，增強(qiáng)后病灶前份可見囊性病灶，囊壁強(qiáng)化不明顯，病灶與小腦幕關(guān)系密切，可見明顯腦膜尾征。術(shù)前考慮為不典型性腦膜瘤，行開顱顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)(右側(cè)枕葉)。術(shù)中見骨瓣板障內(nèi)側(cè)與硬腦膜粘連嚴(yán)重，部分受腫瘤侵蝕。沿腫瘤邊緣分離腫瘤實(shí)體，見腫瘤組織包膜完整，邊界清楚，并與竇匯、橫竇側(cè)粘連，質(zhì)韌，色灰白，血供豐富。腫瘤瘤體完全切除，手術(shù)過程順利，術(shù)后無明顯并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后12天日常生活能力(Activity of Daily Living，ADL)分級Ⅰ級，出院。術(shù)后病理(圖1D)：(右側(cè)枕葉)梭形細(xì)胞腫瘤，束狀、編織狀排列，核卵圓形或桿狀，染色質(zhì)細(xì)，核仁不明顯，分裂象罕見，胞漿中等量粉染，間質(zhì)見數(shù)量豐富的薄壁血管，呈血竇或鹿角樣；免疫組化：膠質(zhì)纖維酸性蛋白(GFAP)(-)，上皮膜抗原(EMA)(-)，波形蛋白(Vimentin)(+)，S-100(-)，孕激素受體(PR)(-)，Ki-67陽性指數(shù)0～2%，CD34(+)，P53(-)，BCL-2(+)，平滑肌動(dòng)蛋白(SMA)(-)，CD99(弱+)。診斷孤立性纖維性腫瘤。術(shù)后頭痛及惡心嘔吐癥狀均消失，隨訪3年，ADL分級0級，術(shù)后3個(gè)月及術(shù)后1年復(fù)查頭顱MR平掃及增強(qiáng)未見腫瘤復(fù)發(fā)，胸腹部CT未見明顯轉(zhuǎn)移灶。

例2，女，26歲，頭暈頭痛伴左側(cè)下肢沉重感1月余，加重5天，2019年12月入院。頭顱MR平掃及增強(qiáng)(圖2A～C)示右頂部團(tuán)塊狀異常信號(hào)影，6.2 cm×4.5 cm×5.8 cm，T1WI稍低信號(hào)為主，內(nèi)見多發(fā)斑片斑點(diǎn)樣高信號(hào)，T2WI及液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列(FLAIR)為高低等混合信號(hào)，病變周圍見水腫帶，右側(cè)側(cè)腦室后角受壓變窄，胼胝體壓部受壓向下移位，強(qiáng)化后病變呈明顯不均勻強(qiáng)化，內(nèi)部見多發(fā)迂曲強(qiáng)化血管影，T2WI與增強(qiáng)對比可見明顯“陰陽征”。胸部CT增強(qiáng)成像示左肺上葉脊柱旁可見巨大軟組織密度影，6.6 cm×8.5 cm×8.6 cm，密度不均，增強(qiáng)后病灶不均勻強(qiáng)化，CT值動(dòng)脈期約70 HU，靜脈期約65 HU，病灶內(nèi)可見血管影穿行，病變包繞左肺動(dòng)脈干。肺占位穿刺活檢病理(圖2D)：(左肺上葉占位穿刺活檢組織)梭形細(xì)胞腫瘤，束狀、編織狀排列；免疫組化：細(xì)胞角蛋白(CK)(-)，Vimentin(+)，結(jié)蛋白(Desmin)(-)，肌調(diào)節(jié)蛋白(MyoD1)(-)，肌漿蛋白(Myogenin)(-)，WT-1(-)，EMA(-)，S-100(-)，CD99(+)，F(xiàn)LI-1(-)，CD34(+)，Bcl-2(+)，CD3(-)，SMA(+)，黏糖蛋白4(MUC-4)(+)，CD20(-)，Ki-67陽性指數(shù)30%，CD43(-)，髓過氧化物酶(MPO)(-)，CD117(-)。診斷孤立性纖維性腫瘤。ECT全身骨掃描、子宮附件及乳腺彩色多普勒等未見明顯轉(zhuǎn)移性占位，考慮顱內(nèi)為單發(fā)腫物(多考慮孤立性纖維瘤)并向肺部轉(zhuǎn)移。于2019年12月24日行開顱顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)(右側(cè)頂葉)，術(shù)中見腫瘤前緣靠近中央前回，后緣靠近中央后回，基底位于大腦鐮，與周圍腦組織無明顯蛛網(wǎng)膜邊界。術(shù)中完整切除腫瘤，術(shù)程順利，術(shù)后無明顯并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后第10天ADL分級Ⅱ級，建議回家休養(yǎng)，辦理出院。術(shù)后病理(圖2E)：(右頂占位)灰白灰褐色組織，質(zhì)略韌，梭形細(xì)胞腫瘤彌漫性增生，核分裂易見，間質(zhì)血管豐富，部分血管呈鹿角樣，可見大片壞死；免疫組化：CK(-)，EMA(-)，Vimentin(+)，GFAP(-)，CD34(+)，Bcl-2(+)，CD99(+)，人源生長抑素2(SSTR-2)(-)，S-100(-)，SOX-10(-)，Ki-67陽性指數(shù)40%。診斷孤立性纖維性腫瘤。術(shù)后35天ADL分級Ⅰ級，開始行放療，共50 Gy，分30次放療，后期擬視復(fù)查情況行肺部占位切除術(shù)。

2 討論

本組2例顱內(nèi)孤立性纖維瘤，例1為66歲女性，主訴后枕部疼痛伴惡心嘔吐，考慮顱內(nèi)占位性病變，因MR增強(qiáng)腦膜尾征明顯，考慮不典型性腦膜瘤，行手術(shù)切除，病理診斷孤立性纖維瘤。作為誤診病例，我們復(fù)習(xí)文獻(xiàn)，顱內(nèi)孤立性纖維瘤較為少見，Bisceglia等[1]檢索1996～2011年關(guān)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)孤立性纖維瘤的文獻(xiàn)，僅220例報(bào)道，發(fā)生于顱內(nèi)170例，椎管內(nèi)50例。隨著技術(shù)發(fā)展及時(shí)間累積，Ratneswaren等[2]檢索1980～2018年文獻(xiàn)，共報(bào)道顱內(nèi)孤立性纖維瘤904例。不典型性腦膜瘤與顱內(nèi)孤立性纖維瘤在MR表現(xiàn)以及腫瘤大小、囊性變性、壞死、瘤周水腫發(fā)生率高等特點(diǎn)多有重疊，故對于孤立性纖維瘤與不典型性腦膜瘤的術(shù)前影像學(xué)鑒別診斷極為困難[3]。關(guān)于二者在影像學(xué)方面的鑒別特征，腦膜尾征并非腦膜瘤特有征象，部分孤立性纖維瘤在影像學(xué)上也有腦膜尾征，而孤立性纖維瘤還有一個(gè)特征性表現(xiàn)——“陰陽征”，即腫瘤瘤體在T2WI表現(xiàn)為高信號(hào)區(qū)和低信號(hào)區(qū)，增強(qiáng)后原本低信號(hào)區(qū)呈現(xiàn)明顯強(qiáng)化[1,4]，病理檢查顯示T2WI低信號(hào)區(qū)細(xì)胞稀疏而膠原纖維明顯增多，T2WI高信號(hào)區(qū)細(xì)胞致密，因而增強(qiáng)不明顯[5]。瘤內(nèi)磁敏感信號(hào)(intratumoral susceptibility signal intensity，ITSS)是在高分辨率磁敏感加權(quán)像(magnetic sensitive weighted image，SWI)圖像上，腫瘤內(nèi)部聚集或不聚集呈簇低信號(hào)的細(xì)線狀或點(diǎn)狀結(jié)構(gòu)。根據(jù)高分辨率SWI的不同表現(xiàn)，ITSS分為0～Ⅲ共4級[6]：0級，無ITSS；Ⅰ級，1～5個(gè)點(diǎn)狀或細(xì)線狀I(lǐng)TSS；Ⅱ級，6～10個(gè)點(diǎn)狀或細(xì)線狀I(lǐng)TSS；Ⅲ級，11個(gè)以上點(diǎn)狀或細(xì)線狀I(lǐng)TSS位于腫瘤內(nèi)的連續(xù)區(qū)域。Chen等[7]的研究顯示，孤立性纖維瘤在表觀擴(kuò)散系數(shù)(apparent diffusion coefficient，ADC)、標(biāo)準(zhǔn)化表觀擴(kuò)散系數(shù)(normalized ADC，nADC)、ITSS分級等方面均顯著高于低級別和高級別腦膜瘤，因此，結(jié)合ADC值、nADC值、ITSS分級，可在一定程度上在影像學(xué)方面對二者進(jìn)行鑒別診斷。也有學(xué)者在血管流空效應(yīng)方面進(jìn)行研究，Wang等[8]的研究顯示，顱內(nèi)孤立性纖維瘤與不典型性腦膜瘤或血管性腦膜瘤均表現(xiàn)出瘤內(nèi)血管流空效應(yīng)，但顱內(nèi)孤立性纖維瘤的瘤內(nèi)血管流空效應(yīng)圖像多表現(xiàn)為蛇紋形，而腦膜瘤多表現(xiàn)為日曝型，其原因在于腦膜瘤與孤立性纖維瘤主要供血血管不同，顱內(nèi)孤立性纖維瘤的主要供血血管來自頸內(nèi)動(dòng)脈分支或大腦后動(dòng)脈，而腦膜瘤的主要供應(yīng)來自頸外動(dòng)脈。因此，對于不典型性腦膜瘤與顱內(nèi)孤立性纖維瘤的鑒別診斷，需在陰陽征、蛇紋征、ADC值、nADC值、ITSS分級等方面綜合分析及鑒別，以提高對顱內(nèi)孤立性纖維瘤的術(shù)前診斷率，制定詳盡手術(shù)計(jì)劃。但對于孤立性纖維瘤的最終確診，需要病理檢查及免疫組化。免疫組化是診斷該病的重要指標(biāo)，一般CD34、CD99、Vimentin、BCL-2陽性對孤立性纖維瘤有較大的病理診斷意義。Yoshida等[9]報(bào)道幾乎所有孤立性纖維瘤都帶有NAB2-STAT6融合基因，該基因被認(rèn)為對這種腫瘤類型具有特異性，收集49例發(fā)生于機(jī)體不同部位的孤立性纖維瘤(其中中樞神經(jīng)系統(tǒng)3例)，以及159例包括膠質(zhì)瘤、葉性軟骨肉瘤、促結(jié)締組織增生性纖維母細(xì)胞瘤、良性纖維組織細(xì)胞瘤等在內(nèi)的非孤立性纖維瘤代表了被認(rèn)為與弧立性纖維瘤相似的不同的腫瘤類型，并對這些組織標(biāo)本進(jìn)行STAT6染色，結(jié)果表明，所有孤立性纖維瘤(49/49，100%)均顯示STAT6表達(dá)在細(xì)胞核中受到限制，相反，僅4個(gè)非孤立性纖維瘤(4/159，2.5%)顯示較弱的細(xì)胞核STAT6表達(dá)，其余155例在細(xì)胞質(zhì)和細(xì)胞核中均未染色或反應(yīng)性較弱，提示STAT6對孤立性纖維瘤的病理診斷具有高度敏感性和特異性。因此，STAT6結(jié)合傳統(tǒng)生物學(xué)標(biāo)記物可以更好地對孤立性纖維瘤做出病理診斷。

圖1 例1術(shù)前MR T2軸位(A)、增強(qiáng)軸位(B)、增強(qiáng)冠狀位(C)見右側(cè)枕葉團(tuán)塊狀異常信號(hào)影約5.1 cm×3.6 cm×3.5 cm，周圍腦脊液信號(hào)環(huán)繞，增強(qiáng)后，病灶前份可見囊性病灶，囊壁強(qiáng)化不明顯，病灶與小腦幕關(guān)系密切。術(shù)后病理(D)(HE染色 ×200)鏡下見(右枕葉)梭形細(xì)胞腫瘤，束狀、編織狀排列，核卵圓形或桿狀，染色質(zhì)細(xì)，核仁不明顯，分裂象罕見，胞漿中等量粉染，間質(zhì)見數(shù)量豐富的薄壁血管，呈血竇或鹿角樣 圖2 例2術(shù)前MR T2軸位(A)、增強(qiáng)軸位(B)、增強(qiáng)冠狀位(C)見右頂部團(tuán)塊狀異常信號(hào)影約6.2 cm×4.5 cm×5.8 cm，T2WI為高低等混合信號(hào)，病變周圍見水腫帶，右側(cè)側(cè)腦室后角受壓變窄，胼胝體壓部受壓向下移位，強(qiáng)化后病變呈明顯不均勻強(qiáng)化，內(nèi)部見多發(fā)迂曲強(qiáng)化血管影，T2WI與增強(qiáng)對比可見明顯“陰陽征”(紅色箭頭)。肺部占位穿刺病理(D)(HE染色 ×200)鏡下見梭形細(xì)胞腫瘤，束狀、編織狀排列。顱內(nèi)占位切除病理(E)(HE染色 ×200)見(右頂)灰白灰褐色組織，梭形細(xì)胞腫瘤彌漫性增生，核分裂易見，間質(zhì)血管豐富，部分血管呈鹿角樣，可見大片壞死

例2為年輕女性，26歲，主訴頭暈頭痛伴左側(cè)下肢沉重感1月余，頭顱MR提示顱內(nèi)占位明顯，因顱內(nèi)病變陰陽征明顯，術(shù)前考慮孤立性纖維瘤。雖然否認(rèn)肺部不適感，但在完善術(shù)前檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)肺部巨大占位，行CT引導(dǎo)穿刺活檢明確肺部占位為孤立性纖維瘤，根據(jù)一元論，故考慮顱內(nèi)及肺部占位為同一性質(zhì)腫瘤。查閱文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)孤立性纖維瘤是少有的具有顱外轉(zhuǎn)移傾向的顱內(nèi)腫瘤，原發(fā)的孤立性纖維瘤可以發(fā)生在全身各部位，但發(fā)生于顱內(nèi)的孤立性纖維瘤較罕見，僅為原發(fā)于顱內(nèi)腫瘤的0.4%[2]。雖然孤立性纖維瘤顱內(nèi)發(fā)生率較低，而且普遍認(rèn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)孤立性纖維瘤是緩慢、懶散和非進(jìn)攻的良性腫瘤[10]，但當(dāng)孤立性纖維瘤內(nèi)出現(xiàn)富細(xì)胞現(xiàn)象、壞死、出血以及明顯的細(xì)胞核異型性變，有絲分裂活動(dòng)明顯增加(核分裂象>5個(gè)/10HPF)，Ki-67陽性指數(shù)>5%，即可診斷為惡性孤立性纖維瘤[11]。Ratneswaren等[2]總結(jié)1980～2018年文獻(xiàn)報(bào)道顱內(nèi)孤立性纖維瘤904例，轉(zhuǎn)移率高達(dá)28%(251/904)，最常見的轉(zhuǎn)移部位是骨(未指定位置)(19.6%)，其次是肺和胸膜(18.4%)、肝(17.6%)和脊椎(14.1%)。因顱內(nèi)孤立性纖維瘤確診后隨訪時(shí)間長短不一，作者估計(jì)顱內(nèi)孤立性纖維瘤轉(zhuǎn)移率可能>28%。本組2例顱內(nèi)孤立性纖維瘤，例1術(shù)后3年定期隨訪復(fù)查，未見明顯轉(zhuǎn)移灶，而例2在表現(xiàn)出明顯顱內(nèi)癥狀1個(gè)月后，行胸部檢查可見明顯無癥狀性占位，最大徑8.6 cm，因患者未能提供之前的顱內(nèi)及肺部檢查結(jié)果，無法明確二者發(fā)生時(shí)間及原發(fā)灶在顱內(nèi)還是肺部，但考慮到顱內(nèi)癥狀發(fā)生時(shí)間、孤立性纖維瘤顱外轉(zhuǎn)移傾向及常發(fā)轉(zhuǎn)移位置，我們推測該例在發(fā)生顱內(nèi)孤立性纖維瘤細(xì)胞增殖后不久就發(fā)生了顱外轉(zhuǎn)移。而且據(jù)例2顱內(nèi)占位病理結(jié)果，核分裂易見，Ki-67陽性指數(shù)40%，均提示顱內(nèi)為惡性孤立性纖維瘤，而例1病理提示核分裂象罕見，Ki-67陽性指數(shù)0～2%，提示該例顱內(nèi)孤立性纖維瘤級別較低。根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)2016年發(fā)表的中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類[12]和2013年發(fā)表的WHO軟組織和骨腫瘤分類[13]，判斷孤立性纖維瘤惡性潛能的必要標(biāo)準(zhǔn)包括細(xì)胞增生、核分裂象>5個(gè)/10HPF、細(xì)胞核異型性變、腫瘤壞死和(或)浸潤邊緣，其中有絲分裂似乎是最能預(yù)測預(yù)后的。例2具有明顯的惡性潛能。Fargen等[14]認(rèn)為上面提到的惡性潛能指標(biāo)并不意味著孤立性纖維瘤在良性和惡性之間存在中間分類，而可能僅反映惡性潛能增加。即使是具有良性組織病理改變和包膜完整的腫瘤，也可能出現(xiàn)復(fù)發(fā)、惡變和延遲種植的可能性。例2有重要的惡性證據(jù)：明顯的核不典型、大量有絲分裂、增生明顯等，這些組織學(xué)特征與惡性孤立性纖維瘤一致。Freiser等[15]認(rèn)為孤立性纖維瘤>10 cm是判斷惡性的指標(biāo)之一，但本組例1良性腫瘤實(shí)體最大徑5.1 cm，例2惡性腫瘤實(shí)體最大徑6.2 cm，相差僅1.1 cm，這一指標(biāo)明顯不適用于顱內(nèi)孤立性纖維瘤。需要更多病例分析是否顱內(nèi)也存在腫瘤大小判斷惡性腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)，為術(shù)前評估腫瘤良惡性提供較為直觀的影像學(xué)依據(jù)。

手術(shù)切除是目前治療顱內(nèi)孤立性纖維瘤的首選方法，預(yù)后很可能取決于完全切除的程度，而不是組織學(xué)分級[16,17]。術(shù)后化療或放療可能起到預(yù)防復(fù)發(fā)的作用，然而由于報(bào)告的例數(shù)較少，無法評估任何可能的益處。Reames等[18]報(bào)道2例顱內(nèi)孤立性纖維瘤術(shù)后放療，認(rèn)為伽瑪?shù)妒侵委燂B內(nèi)孤立性纖維瘤的一種可行的輔助手段。本組例1術(shù)后未行放化療，隨訪3年無明顯轉(zhuǎn)移灶，也未見顱內(nèi)復(fù)發(fā)，例2目前術(shù)后2個(gè)月，已于術(shù)后35天開始行規(guī)律性放療，共50 Gy，分30次放療。對于后期隨訪計(jì)劃，我們認(rèn)同Ratneswaren等[2]的建議，因顱內(nèi)孤立性纖維瘤轉(zhuǎn)移部位較多，而無特殊生物學(xué)標(biāo)記物，故需要全身成像監(jiān)測，雖然PET-CT對腫瘤的敏感性較高，但花費(fèi)昂貴，并且全身PET-CT掃描使患者暴露在相當(dāng)大的輻射劑量下，增加終生癌癥風(fēng)險(xiǎn)，不是對相對年輕的患者群體進(jìn)行定期、長期監(jiān)測的合適方法。全身CT檢查雖然較PET-CT便宜，但亦可增加終生癌癥風(fēng)險(xiǎn)。故建議經(jīng)濟(jì)水平允許的前提下，在術(shù)后3～6個(gè)月檢查無明顯轉(zhuǎn)移發(fā)生后，可在之后每隔1～2年復(fù)查一次易轉(zhuǎn)移部位的MR平掃檢查。