地塞米松對(duì)羅哌卡因TAP阻滯聯(lián)合納布啡PCIA用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響

蘭云麗，魏義勇，王海英

(遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 麻醉科，貴州 遵義 563099)

我國(guó)的剖宮產(chǎn)率居世界首位，且隨著二孩政策的開放，剖宮產(chǎn)率逐年上升。剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛主要表現(xiàn)為軀體性疼痛和內(nèi)臟性疼痛，呈中重度疼痛，常持續(xù)至術(shù)后 2～3 d，術(shù)后24 h內(nèi)疼痛最為強(qiáng)烈，會(huì)引起產(chǎn)婦交感神經(jīng)興奮、增加機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，甚至導(dǎo)致產(chǎn)婦出現(xiàn)煩躁、焦慮、抑郁等癥狀[1]。剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛還會(huì)抑制產(chǎn)婦體內(nèi)泌乳素分泌，延遲母嬰接觸時(shí)間和母乳喂養(yǎng)時(shí)間，不利于產(chǎn)婦的術(shù)后恢復(fù)，嚴(yán)重者甚至威脅到產(chǎn)婦的生命安全。因此，如何最大程度減輕產(chǎn)婦術(shù)后疼痛，且鎮(zhèn)痛藥物對(duì)新生兒無(wú)影響是重要的臨床問(wèn)題之一[2]。

地塞米松不僅可降低機(jī)體炎癥反應(yīng)，還能收縮局部血管，延長(zhǎng)局麻藥神經(jīng)阻滯的時(shí)間，減輕局麻藥的神經(jīng)毒性[3-4]。文獻(xiàn)顯示，腹橫肌平面阻滯(Transversus abdominis plane block，TAP阻滯)能夠明顯減輕腹壁痛，已被用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛[5-6]，但局部麻醉藥單次使用神經(jīng)阻滯作用時(shí)間有限。納布啡是一種阿片受體激動(dòng)-拮抗類藥物，通過(guò)激動(dòng)κ受體，發(fā)揮中樞性鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用，可部分拮抗μ受體，對(duì)δ受體的作用弱，對(duì)呼吸抑制作用弱，不引起煩躁焦慮[7-8]。納布啡極微量經(jīng)母乳分泌排泄，可抑制剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮收縮引起的疼痛[9-10]。因此，納布啡常用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛。地塞米松加入局麻藥中TAP阻滯聯(lián)合納布啡PCIA，是否能夠延長(zhǎng)局麻藥的作用時(shí)間，降低術(shù)后疼痛對(duì)機(jī)體的全身生理干擾，降低剖宮產(chǎn)術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善產(chǎn)婦的術(shù)后舒適度，有待進(jìn)一步探索。本課題擬探討地塞米松加入羅哌卡因中TAP阻滯聯(lián)合納布啡PCIA，是否可作為剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛的一種選擇。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 本課題設(shè)計(jì)為前瞻性、單中心、隨機(jī)對(duì)照臨床研究。于2018年5月19日獲遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施，按照密閉信封法，隨機(jī)選擇2018年6～12月，遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院行剖宮產(chǎn)手術(shù)的產(chǎn)婦為研究對(duì)象。

1.2 方法 (1)納入、排除及退出標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)為：①20～36歲，無(wú)主要系統(tǒng)性疾??；②ASA I～I(xiàn)I級(jí)；③選擇腰硬聯(lián)合麻醉；④簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前使用抗生素；②BMI小于18 kg/m2或大于30 kg/m2；③局麻藥過(guò)敏；④妊娠合并高血壓、貧血、低蛋白血癥及血小板減少；⑤前置胎盤；⑥阿片類藥物濫用史等。退出標(biāo)準(zhǔn)：①違反臨床試驗(yàn)方案；②病人要求退出試驗(yàn)。

1.3 干預(yù)措施 麻醉過(guò)程中，維持血壓在術(shù)前基礎(chǔ)值的±20%，確認(rèn)鎮(zhèn)痛程度足夠的情況下采用加快補(bǔ)液，或者使用血管活性藥物(如麻黃堿、間羥胺、尼卡地平、烏拉地爾和硝酸甘油等)處理。HR低于60 次/min伴發(fā)低血壓或者心率低于50 次/min，以及HR大于100次/min，在確認(rèn)鎮(zhèn)痛程度足夠的情況下，給予阿托品或者艾司洛爾等處理。患者VAS疼痛評(píng)分≥4分，靜脈給予納布啡0.2 mg/kg，記錄所用藥物的劑量。

1.4 研究指標(biāo) 主要研究指標(biāo)：術(shù)后鎮(zhèn)痛的發(fā)生率、術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率。次要研究指標(biāo)：①M(fèi)AP和HR的變化；②VAS疼痛評(píng)分、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分；③術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物、止吐藥物的使用例數(shù)；④TNF-α和 IL-6的水平；⑤術(shù)后即刻至首次肛門排氣時(shí)間及首次下床活動(dòng)時(shí)間。其中，VAS疼痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(0～10分)為：0分：無(wú)痛；3分以下：有輕微的疼痛，能忍受；4～6分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分：患者有強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲及睡眠。Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為：1分：病人焦慮，躁動(dòng)或煩躁，或兩者均有；2分：病人安靜，配合，有定向力；3分：病人僅對(duì)指令有反應(yīng)；4分：對(duì)輕拍眉間或大聲聽覺刺激有敏捷反應(yīng)；5分：對(duì)輕拍眉間或大聲聽覺刺激有遲鈍反應(yīng)；6分：對(duì)輕拍眉間或大聲聽覺刺激無(wú)反應(yīng)。2～4分說(shuō)明鎮(zhèn)靜滿意，5～6分說(shuō)明鎮(zhèn)靜過(guò)度。

1.5 估算樣本量 根據(jù)前期預(yù)試驗(yàn)結(jié)果(30例)，術(shù)后TAP阻滯組有17%的患者使用鎮(zhèn)痛藥物且該組術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率為10%。按照α=0.05，β=80%，通過(guò)PASS15軟件計(jì)算，每組需要75例，可能損失4%的患者(中途退出或者數(shù)據(jù)丟失)，因此大約需要156例，本課題選擇160例。

1.6 操作方法 產(chǎn)婦入手術(shù)室后記錄其一般資料(血壓、年齡、身高、體重、心率等)，L1-2行硬膜外穿刺后，0.5%布比卡因經(jīng)L3-4行腰麻穿刺。160例產(chǎn)婦，隨機(jī)分為兩組，每組80例。兩組產(chǎn)婦術(shù)畢均用PCIA鎮(zhèn)痛(納布啡2 mg/kg+托烷司瓊4 mg，共100 mL)，TAP阻滯組：術(shù)畢經(jīng)超聲引導(dǎo)下行雙側(cè)TAP阻滯(0.33%羅哌卡因30 mL)；TAP阻滯+地塞米松組：術(shù)畢經(jīng)超聲引導(dǎo)下行雙側(cè)TAP阻滯(0.33%羅哌卡因30 mL+地塞米松5 mg)，TAP阻滯均由同一名超聲經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉醫(yī)生完成。PCIA鎮(zhèn)痛泵參數(shù)設(shè)置：背景輸注劑量為2.0 mL/h，單次負(fù)荷劑量0.5 mL，鎖定時(shí)間15 min，總?cè)萘?00 mL。隨訪產(chǎn)婦術(shù)后4、24 h時(shí)間點(diǎn)的VAS疼痛評(píng)分、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分、術(shù)后惡心嘔吐等的發(fā)生情況。分別于患者入手術(shù)室、術(shù)后4、24 h時(shí)間點(diǎn)采集外周靜脈血3 mL于低分子肝素鈉抗凝管中，室溫放置30 min，3000 rpm，4 ℃，離心10 min，上清即為血漿，-80 ℃保存。通過(guò)ELISA法檢測(cè)血漿中TNF-α、IL-6水平。

1.7 數(shù)據(jù)采集 患者入室后，填寫病例報(bào)告表(CRF表)，包括年齡、性別、ASA分級(jí)、BMI等；記錄患者術(shù)后4、24 h時(shí)間點(diǎn)VAS疼痛評(píng)分、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分、MAP和HR等；記錄患者術(shù)后即刻至首次肛門排氣時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、術(shù)后疼痛發(fā)生例數(shù)、鎮(zhèn)痛藥物及止吐藥物的使用情況、術(shù)后即刻至第1次按壓鎮(zhèn)痛泵時(shí)間、惡心嘔吐發(fā)生例數(shù)、術(shù)后穿刺部位感染及口周麻痹耳鳴的發(fā)生情況等。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料 納入160例剖宮產(chǎn)手術(shù)的產(chǎn)婦，每組80例。其中，TAP阻滯組7例產(chǎn)婦中途退出試驗(yàn)，實(shí)際完成試驗(yàn)73例。TAP阻滯+地塞米松組中途3例違反研究計(jì)劃，實(shí)際完成試驗(yàn)77例。兩組的年齡、ASA分級(jí)、BMI、入手術(shù)室時(shí)的MAP、HR、TNF-α和IL-6水平比較，均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

表1 兩組一般資料的比較

2.2 兩組術(shù)后VAS疼痛評(píng)分、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分、MAP、HR及炎癥因子比較 TAP阻滯+地塞米松組術(shù)后4、24 h的VAS疼痛評(píng)分和Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分、MAP、HR及血漿TNF-α、IL-6水平均低于TAP阻滯組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

表2 兩組術(shù)后VAS疼痛評(píng)分、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分、MAP、HR及炎癥因子比較

2.3 術(shù)后兩組疼痛、惡心嘔吐的發(fā)生率、相關(guān)并發(fā)癥及藥物的使用劑量等比較 TAP阻滯+地塞米松組術(shù)后疼痛發(fā)生率、鎮(zhèn)痛藥物的用量均低于TAP阻滯組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；TAP阻滯+地塞米松組術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、術(shù)后即刻至第一次按壓鎮(zhèn)痛泵時(shí)間均低于TAP阻滯組(P<0.05)；TAP阻滯+地塞米松組術(shù)后即刻至首次肛門排氣時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間均短于TAP阻滯組(P<0.05，見表3)。

表3 兩組相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率及處理藥物用量

3 討論

地塞米松是一種強(qiáng)效的、高選擇性的糖皮質(zhì)激素，其加入局麻藥中已被用于神經(jīng)阻滯[11-12]，可延長(zhǎng)局麻藥的作用時(shí)間[13]。文獻(xiàn)顯示，地塞米松加入羅哌卡因中行TAP阻滯，能夠明顯減輕疝氣手術(shù)患者的術(shù)后疼痛，改善患者的術(shù)后生活質(zhì)量[14]。納布啡PCIA用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛，可有效抑制剖宮產(chǎn)術(shù)后宮縮引起的疼痛，且母乳中納布啡含量極少，對(duì)新生兒而言，在安全范圍內(nèi)[15]。然而，是否地塞米松加入羅哌卡因中行TAP阻滯聯(lián)合納布啡PCIA用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛，是一種較為理想的鎮(zhèn)痛方法，目前尚不十分清楚。因此，本研究通過(guò)比較地塞米松加入羅哌卡因TAP阻滯聯(lián)合納布啡PCIA與羅哌卡因TAP阻滯聯(lián)合納布啡PCIA的鎮(zhèn)痛效果發(fā)現(xiàn)，前者改善了產(chǎn)婦術(shù)后鎮(zhèn)痛效果、縮短了肛門排氣時(shí)間及首次下床活動(dòng)時(shí)間，術(shù)后生命體征更平穩(wěn)，對(duì)機(jī)體的全身生理干擾更小，有利于產(chǎn)婦術(shù)后恢復(fù)。

我們發(fā)現(xiàn)TAP阻滯+地塞米松組術(shù)后4、24 h的VAS疼痛評(píng)分、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間均低于TAP阻滯組，表明TAP阻滯+地塞米松組術(shù)后舒適度在一定程度上優(yōu)于TAP阻滯組，且有利于患者術(shù)后恢復(fù)。TAP阻滯+地塞米松組鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于TAP阻滯組，減少了術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的使用劑量，有益于降低術(shù)后阿片類藥物造成的并發(fā)癥(如呼吸抑制和皮膚瘙癢等)[3]，這也印證了本研究中VAS疼痛評(píng)分、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分結(jié)果。術(shù)后惡心、嘔吐可部分反應(yīng)患者的術(shù)后舒適度，本研究發(fā)現(xiàn)兩組術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，我們推測(cè)為臨床患者異質(zhì)性大，且本研究的樣本量偏小等原因所導(dǎo)致。此外，我們發(fā)現(xiàn)兩組 “口周麻痹耳鳴”無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但是發(fā)生率約為1%，我們推測(cè)可能為硬膜外麻醉后TAP阻滯使用的羅哌卡因劑量偏大，易導(dǎo)致患者發(fā)生輕微的局麻藥中毒，提示硬膜外麻醉后，用于TAP阻滯的羅哌卡因需減量，且這類患者需術(shù)后嚴(yán)密觀察。

外科手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后疼痛應(yīng)激會(huì)對(duì)機(jī)體造成生理干擾，TNF-α和IL-6是人體內(nèi)主要的促炎細(xì)胞因子，可作為手術(shù)創(chuàng)傷后組織損傷的標(biāo)志物，其水平的高低可間接反映術(shù)后疼痛應(yīng)激對(duì)機(jī)體的影響程度[16]。我們發(fā)現(xiàn)，TAP阻滯+地塞米松組術(shù)后4、24 h時(shí)間點(diǎn)，血漿中TNF-α、IL-6水平均低于TAP阻滯組(P<0.05)，其原因可能為TAP阻滯+地塞米松組，有效抑制了產(chǎn)婦術(shù)后的外周和中樞性疼痛，降低了術(shù)后疼痛刺激引起的應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而減少TNF-α、IL-6 的釋放[17]。同時(shí)，我們還發(fā)現(xiàn)TAP阻滯+地塞米松組術(shù)后4、24 h時(shí)間點(diǎn)，MAP和HR低于TAP阻滯組(P<0.05)，此結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)TAP阻滯+地塞米松組術(shù)后鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于TAP阻滯組，且前者術(shù)后外科傷口疼痛對(duì)機(jī)體的全身生理干擾更小。

綜上所述，麻醉學(xué)向圍術(shù)期醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)化，要求麻醉醫(yī)生關(guān)注患者的術(shù)后轉(zhuǎn)歸及術(shù)后舒適度。鑒于產(chǎn)婦術(shù)后鎮(zhèn)痛的特殊性，本課題通過(guò)比較地塞米松加入羅哌卡因TAP阻滯與羅哌卡因TAP阻滯聯(lián)合納布啡PCIA的鎮(zhèn)痛效果，發(fā)現(xiàn)TAP阻滯+地塞米松組術(shù)后4、24 h的VAS疼痛評(píng)分、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間、炎癥因子水平以及MAP和HR均低于TAP阻滯組?？梢?，前者鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于后者、對(duì)機(jī)體全身生理干擾更小，在一定程度上改善了產(chǎn)婦的術(shù)后舒適度，有利于產(chǎn)婦術(shù)后恢復(fù)。因此，地塞米松加入羅哌卡因TAP阻滯聯(lián)合納布啡PCIA，為剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛提供了一種可供選擇的鎮(zhèn)痛方式。