專項(xiàng)精細(xì)化管理模式對(duì)肺癌化療患者心理狀態(tài)、睡眠質(zhì)量及生活質(zhì)量的影響

朱要紅，鄭曉璐，任偉云

平煤神馬醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，河南 平頂山467000

肺癌是起源于支氣管黏膜上皮的惡性腫瘤，是一種高度致死性疾病，近年來(lái)各個(gè)國(guó)家報(bào)道的肺癌發(fā)病率與病死率均呈明顯上升趨勢(shì)，被認(rèn)為是威脅人類生命健康和安全的最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一[1]。早期肺癌診斷困難，待患者確診時(shí)已錯(cuò)過(guò)最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，以化療為主的綜合治療手段則是首選治療方式。但化療多伴隨嚴(yán)重的不良反應(yīng)，嚴(yán)重影響患者的身心健康，導(dǎo)致患者睡眠障礙[2]。化療患者身心痛苦，致其臨床配合度較低，干預(yù)難度增加，而合適的管理模式有助于改善患者的心理狀態(tài)，提高其配合度及生活質(zhì)量，促進(jìn)臨床醫(yī)務(wù)人員工作質(zhì)量的改善。精細(xì)化管理是管理、社會(huì)分工、服務(wù)質(zhì)量提升的必要條件，通過(guò)合理、精細(xì)化分工，提高臨床服務(wù)質(zhì)量及效率，優(yōu)化臨床管理模式，有助于為患者提供優(yōu)質(zhì)的臨床服務(wù)體驗(yàn)[3-4]。既往研究表明，專項(xiàng)精細(xì)化管理模式應(yīng)用于腫瘤化療患者中，能夠減少化療不良反應(yīng)，提高服務(wù)質(zhì)量及滿意度[5-7]。本研究分析了專項(xiàng)精細(xì)化管理模式對(duì)肺癌化療患者心理狀態(tài)、睡眠質(zhì)量及生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月至2019年12月平煤神馬醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院收治的肺癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)晚期原發(fā)性肺癌診治專家共識(shí)》[8]中原發(fā)性肺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②接受化療；③認(rèn)知功能正常，意識(shí)清晰，溝通和交流無(wú)障礙；④小學(xué)以上文化水平；⑤生存期＞1年；⑥未轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)；⑦臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他部位惡性腫瘤；②合并其他嚴(yán)重軀體疾??；③合并心臟病、糖尿病、冠心病等其他慢性疾病；④合并自身免疫疾病及全身疾患；⑤接受過(guò)其他干預(yù)；⑥具有抗焦慮、抗抑郁藥物服用史或鎮(zhèn)靜藥物服用史；⑦合并心、肝、腎等重要器官嚴(yán)重功能不全。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入98例肺癌患者。依據(jù)臨床管理模式的不同將患者分為精細(xì)化管理組（n=45）和常規(guī)管理組（n=53），精細(xì)化管理組患者予以專項(xiàng)精細(xì)化管理模式，常規(guī)管理組患者予以常規(guī)管理模式。兩組患者的性別、年齡、病理類型比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 兩組患者的臨床特征

1.2 管理方法

常規(guī)管理組患者予以常規(guī)管理模式，具體包括人員排班制度的制訂、臨床護(hù)理人員的管理培訓(xùn)、化療準(zhǔn)備工作的管理等。醫(yī)護(hù)人員管理工作中，需做好排班工作，明確落實(shí)每位醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任，確保各項(xiàng)臨床干預(yù)工作有效、順利地開(kāi)展。制訂排班制度表，包括辦公室排班、夜班值班、責(zé)任組排班工作等。肺癌患者化療前，醫(yī)護(hù)人員需詳細(xì)整理患者的臨床資料，明確患者病情、自身情況，如是否具有化療藥物外滲史、是否具有藥物過(guò)敏史等，依據(jù)實(shí)際情況，為每例肺癌患者制訂針對(duì)性、個(gè)體化的干預(yù)方案，并建立檔案，詳細(xì)記錄治療及護(hù)理情況，做好患者監(jiān)督工作，預(yù)防不良事件發(fā)生?；颊呓邮芑煹倪^(guò)程中，臨床醫(yī)護(hù)人員做好部署管理工作，針對(duì)肺癌患者的化療效果進(jìn)行精準(zhǔn)評(píng)估。

精細(xì)化管理組患者予以專項(xiàng)精細(xì)化管理模式。人員配置：由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)護(hù)人員及專業(yè)的教學(xué)人員進(jìn)行培訓(xùn)工作，使責(zé)任醫(yī)護(hù)人員了解化療藥物的使用方法、劑量及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，使其牢記化療藥物不良事件的處理方式；開(kāi)展?？浦R(shí)培訓(xùn)，如肺癌化療方案及臨床護(hù)理路徑等知識(shí)的培訓(xùn)。督促護(hù)理人員詳細(xì)、準(zhǔn)確記錄相關(guān)信息。同時(shí)培訓(xùn)過(guò)程中需做好考核工作，所有醫(yī)護(hù)人員考核通過(guò)后方可實(shí)施干預(yù)工作。人員精細(xì)化管理：強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員的精細(xì)化管理工作，確保臨床醫(yī)護(hù)人員能夠?qū)Ψ伟┗颊邔?shí)施針對(duì)性、專業(yè)性的干預(yù)工作，落實(shí)服務(wù)質(zhì)量。加強(qiáng)與主管醫(yī)師的溝通：責(zé)任護(hù)士主動(dòng)、及時(shí)地將患者情況反饋給主管醫(yī)師，以便及時(shí)對(duì)治療方案進(jìn)行調(diào)整，提高臨床效果。肺癌護(hù)理工作中的精細(xì)化管理：①入院當(dāng)天。責(zé)任護(hù)士需主動(dòng)帶領(lǐng)患者參觀病房，并自我介紹，安置休息室，布置舒適壞境，安排飲食，執(zhí)行醫(yī)囑單及護(hù)理工作。動(dòng)態(tài)評(píng)估患者病情，制作不同的標(biāo)識(shí)，可在床頭或病例本上標(biāo)注，在病房前設(shè)置防跌倒、防壓瘡、防墜床等安全警示標(biāo)識(shí)，確?；颊咦≡浩陂g的安全。②化療前。醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)與患者的溝通交流，向其表達(dá)關(guān)心及重視；采用健康知識(shí)講座、發(fā)放宣傳手冊(cè)、視頻播放等方式向患者及家屬講解肺癌的病因、臨床表現(xiàn)及化療注意事項(xiàng)，使其明確共同配合及長(zhǎng)期抗腫瘤決心與毅力的重要性，針對(duì)出現(xiàn)焦慮、恐懼等不良情緒的患者，引導(dǎo)其正確認(rèn)識(shí)肺癌，消除內(nèi)心的恐懼，提高其配合工作的積極性與主動(dòng)性。③化療期間。責(zé)任醫(yī)護(hù)人員密切觀察患者的飲食、睡眠、大小便等情況，指導(dǎo)患者合理飲食，以高維生素、高蛋白質(zhì)、高熱量及易消化食物為主，并根據(jù)患者的身體情況服用滋補(bǔ)氣血的食物；指導(dǎo)患者適當(dāng)做有氧運(yùn)動(dòng)，提高機(jī)體免疫力；密切注意胃腸道等不良反應(yīng)并及時(shí)對(duì)癥處理；指導(dǎo)患者咳嗽咳痰，保持呼吸道通暢；嚴(yán)格做好交接班工作。④化療后。觀察是否發(fā)生胃腸道癥狀及骨髓抑制，指導(dǎo)其預(yù)防感染及胃腸道反應(yīng)，并監(jiān)督患者用藥、營(yíng)養(yǎng)支持、運(yùn)動(dòng)鍛煉、定期隨訪等，密切追蹤病情變化，及時(shí)調(diào)整后續(xù)干預(yù)方案。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 心理狀態(tài)采用焦慮自評(píng)量表（self-rating anxiety scale，SAS）[9]和抑郁自評(píng)量表（self-rating depression scale，SDS）[9]評(píng)估干預(yù)前和干預(yù)后兩組患者的心理狀態(tài)。SAS和SDS量表均包含20個(gè)項(xiàng)目，采用Likert 4級(jí)評(píng)分法進(jìn)行評(píng)分，每個(gè)項(xiàng)目1～4分，各項(xiàng)得分相加為總粗分，乘以1.25取整數(shù)部分則為標(biāo)準(zhǔn)分，以百分制計(jì)。SAS評(píng)分50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，≥70分為重度焦慮。SDS評(píng)分53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，≥73分為重度抑郁。SAS和SDS評(píng)分越高代表焦慮和抑郁程度越高，心理狀態(tài)越差。

1.3.2 睡眠質(zhì)量采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）[10]評(píng)估干預(yù)前和干預(yù)后兩組患者的睡眠狀況，該量表由睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物及日間功能共7個(gè)因子組成，每個(gè)因子采用0～3級(jí)評(píng)分法，總分值為0～21分，評(píng)分越高表明睡眠質(zhì)量越差。

1.3.3 生活質(zhì)量采用歐洲癌癥研究與治療組織研制的生活質(zhì)量核心量表（European Organization for Research and Treatment of Cancer quality of life questionnaire-core 30，EORTC QLQ-C30）[11]評(píng)價(jià)干預(yù)前和干預(yù)后兩組患者的生活質(zhì)量，該量表包括軀體功能、角色功能、情緒功能、認(rèn)知功能、社會(huì)功能以及總體健康狀況6個(gè)維度，評(píng)分越高表明生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 心理狀態(tài)的比較

干預(yù)前，兩組患者的SAS和SDS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，兩組患者的SAS和SDS評(píng)分均低于本組干預(yù)前，且精細(xì)化管理組患者的SAS和SDS評(píng)分均低于常規(guī)管理組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

表2 干預(yù)前后兩組患者心理狀態(tài)的比較（±s）

表2 干預(yù)前后兩組患者心理狀態(tài)的比較（±s）

注：a與本組干預(yù)前比較，P＜0.05；b與常規(guī)管理組干預(yù)后比較，P＜0.05

指標(biāo)SAS評(píng)分SDS評(píng)分干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后53.19±7.95 39.54±7.17a b 56.22±8.08 39.09±7.87a b 53.22±8.12 45.49±7.06a 56.85±7.63 48.05±8.08a時(shí)間精細(xì)化管理組（n=45）常規(guī)管理組（n=53）

2.2 PSQI評(píng)分的比較

干預(yù)前，兩組患者的睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物及日間功能評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，兩組患者的睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物及日間功能評(píng)分均低于本組干預(yù)前，且精細(xì)化管理組患者的上述評(píng)分均低于常規(guī)管理組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表 3）

表3 干預(yù)前后兩組患者PSQI評(píng)分的比較（±s）

表3 干預(yù)前后兩組患者PSQI評(píng)分的比較（±s）

注：a與本組干預(yù)前比較，P＜0.05；b與常規(guī)管理組干預(yù)后比較，P＜0.05

維度睡眠質(zhì)量入睡時(shí)間睡眠時(shí)間睡眠效率睡眠障礙催眠藥物日間功能干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后2.65±0.62 1.21±0.38a b 2.70±0.66 1.14±0.30a b 2.74±0.65 1.69±0.40a b 2.42±0.52 1.07±0.25a b 2.30±0.41 1.12±0.28a b 2.25±0.50 1.02±0.33a b 2.58±0.56 1.15±0.45a b 2.59±0.57 1.74±0.49a 2.72±0.65 1.65±0.41a 2.72±0.58 2.15±0.42a 2.46±0.55 1.58±0.43a 2.34±0.39 1.67±0.35a 2.29±0.54 1.63±0.40a 2.61±0.61 1.72±0.56a時(shí)間 精細(xì)化管理組（n=45） 常規(guī)管理組（n=53）

2.3 生活質(zhì)量的比較

干預(yù)前，兩組患者的軀體功能、角色功能、情緒功能、認(rèn)知功能、社會(huì)功能及總體健康狀況評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，兩組患者的軀體功能、角色功能、情緒功能、認(rèn)知功能、社會(huì)功能及總體健康狀況評(píng)分均高于本組干預(yù)前，且精細(xì)化管理組患者的上述評(píng)分均高于常規(guī)管理組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表4）

表4 干預(yù)前后兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分的比較（±s）

表4 干預(yù)前后兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分的比較（±s）

注：a與本組干預(yù)前比較，P＜0.05；b與常規(guī)管理組干預(yù)后比較，P＜0.05

維度軀體功能角色功能情緒功能認(rèn)知功能社會(huì)功能總體健康狀況時(shí)間干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后精細(xì)化管理組（n=45）63.85±9.03 86.69±8.85a b 63.51±7.89 87.12±8.69a b 62.91±7.96 85.09±8.32a b 66.93±7.32 88.52±8.83a b 63.04±7.02 86.48±6.93a b 61.92±6.18 86.35±7.19a b常規(guī)管理組（n=53）64.12±8.86 73.54±7.05a 63.25±7.26 75.08±7.11a 63.12±7.86 76.14±8.12a 65.71±6.89 77.05±9.01a 62.85±6.93 78.02±7.22a 62.03±7.56 73.08±7.24a

3 討論

肺癌的危害性大、臨床治療困難，其病因目前尚未完全明確，但研究多認(rèn)為該病與吸煙、環(huán)境污染、免疫功能不全、遺傳等諸多因素有關(guān)[12]。放療是臨床常用的肺癌治療方法，能夠有效延長(zhǎng)患者的生存期。然而有研究表明，肺癌患者的5年生存率仍較低，因此治療的同時(shí)需配合有效的臨床干預(yù)，提高患者的生活質(zhì)量[13]。隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，患者及家屬對(duì)臨床護(hù)理工作亦提出了更高的要求，因此對(duì)肺癌化療患者開(kāi)展有效的護(hù)理管理工作十分必要。精細(xì)化管理不僅是肺癌化療患者護(hù)理過(guò)程中的重點(diǎn)內(nèi)容，亦是未來(lái)臨床中化療干預(yù)人員的工作方向。本研究從以下幾個(gè)方面對(duì)肺癌化療患者開(kāi)展精細(xì)化管理：①排班工作的精細(xì)化管理，約束醫(yī)護(hù)人員，使每名醫(yī)護(hù)人員能夠認(rèn)識(shí)到自己的責(zé)任，管理過(guò)程中能夠更有自制力及約束力，并調(diào)動(dòng)責(zé)任意識(shí)，增加工作積極性[14]；②化療準(zhǔn)備工作的精細(xì)化管理，使醫(yī)護(hù)人員提前熟知化療藥物的用法、用量及不良反應(yīng)，避免護(hù)理不當(dāng)或用藥不當(dāng)導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)，有助于提高護(hù)理水平，確保化療效果[15]；③對(duì)肺癌化療患者的護(hù)理工作進(jìn)行督查與管理，建立嚴(yán)格的審查制度，有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)護(hù)理過(guò)程中操作不當(dāng)?shù)膯?wèn)題，在保證護(hù)理質(zhì)量的同時(shí)，提高患者對(duì)于臨床干預(yù)的滿意度[16]。

由于對(duì)化療信心不足、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、病情變化等諸多因素的影響，肺癌患者極易產(chǎn)生焦慮、恐懼、煩躁、緊張、不安等不良情緒，加之對(duì)醫(yī)療知識(shí)缺乏正確的認(rèn)知，患者沉浸在對(duì)疾病的恐懼中，導(dǎo)致性格自閉、沉默，不僅不利于身心健康，更會(huì)影響化療效果[17]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)前，兩組患者的SAS和SDS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，兩組患者的SAS和SDS評(píng)分均低于本組干預(yù)前，且精細(xì)化管理組患者的SAS和SDS評(píng)分均低于常規(guī)管理組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說(shuō)明精細(xì)化管理實(shí)施于肺癌化療患者的護(hù)理過(guò)程中，能夠顯著改善患者的不良心理狀態(tài)。精細(xì)化管理要求護(hù)理人員在患者化療前即對(duì)其開(kāi)展心理疏導(dǎo)，采用健康知識(shí)講座、發(fā)放宣傳手冊(cè)、視頻播放等方式向患者傳遞肺癌及化療相關(guān)知識(shí)，提高其化療認(rèn)知水平，減輕恐懼、焦慮、緊張、不安等情緒[18]。同時(shí)加強(qiáng)與患者之間的溝通交流，了解其內(nèi)心想法，使患者能夠變被動(dòng)為主動(dòng)，積極參與干預(yù)過(guò)程，不僅能夠建立良好的醫(yī)患關(guān)系，還能夠提高患者的依從性，緩解其化療疲憊感，保持心態(tài)平和。

睡眠障礙常見(jiàn)于惡性腫瘤患者，是影響其身心健康的重要因素。研究證實(shí)，惡性腫瘤患者的睡眠質(zhì)量差于一般人群，且40%以上的惡性腫瘤患者存在睡眠障礙[19]。臨床研究認(rèn)為，腫瘤化療患者的睡眠障礙不僅與治療因素有關(guān)，還與心理因素具有一定的聯(lián)系，因此控制化療癥狀、減少并發(fā)癥、改善不良情緒是提高患者睡眠質(zhì)量的關(guān)鍵。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，精細(xì)化管理組患者的睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物及日間功能評(píng)分均低于常規(guī)管理組（P＜0.05），提示精細(xì)化管理應(yīng)用于肺癌化療患者的護(hù)理中能夠提高其睡眠質(zhì)量?；熕幬镌趹?yīng)用不當(dāng)?shù)那闆r下可能會(huì)產(chǎn)生較大的風(fēng)險(xiǎn)，而精細(xì)化管理操作通過(guò)醫(yī)護(hù)排班、化療準(zhǔn)備工作、醫(yī)護(hù)之間的有效溝通及管理，能夠提高醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任意識(shí)，明確化療藥物的用法，盡可能地避免風(fēng)險(xiǎn)及降低不良反應(yīng)，及時(shí)處理不良癥狀，保證護(hù)理服務(wù)效果及質(zhì)量[20]。同時(shí)，化療前干預(yù)人員有效的心理疏導(dǎo)能夠緩解肺癌患者的不良情緒及不良反應(yīng)，睡眠質(zhì)量亦隨之改善。本研究結(jié)果還顯示，干預(yù)后，兩組患者的軀體功能、角色功能、情緒功能、認(rèn)知功能、社會(huì)功能及總體健康狀況評(píng)分均高于本組干預(yù)前，且精細(xì)化管理組患者的上述評(píng)分均高于常規(guī)管理組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示精細(xì)化管理能夠提高肺癌化療患者的生活質(zhì)量。專項(xiàng)精細(xì)化管理模式雖然效果顯著，但臨床實(shí)施過(guò)程中仍存在一定的難點(diǎn)，例如如何保證護(hù)理過(guò)程中的相關(guān)服務(wù)質(zhì)量，如何把控監(jiān)管力度，確保每個(gè)環(huán)節(jié)均能夠嚴(yán)格實(shí)施，如何兼顧護(hù)理質(zhì)量與管理工作等。

綜上所述，專項(xiàng)精細(xì)化管理能夠改善肺癌化療患者的不良心理狀態(tài)，提高其睡眠質(zhì)量及生活質(zhì)量。