綜合干預(yù)模式對(duì)早期喉癌術(shù)后患者圍手術(shù)期及術(shù)后并發(fā)癥的影響

陳穎，張洪梅，韓穎學(xué)，馬曉萍，張瑩，李墅

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院耳鼻喉科，哈爾濱150086

喉癌是臨床常見的頭頸部惡性腫瘤，放療和手術(shù)為其主要治療方法。手術(shù)方式包括支撐喉鏡下切除術(shù)、垂直半喉切除術(shù)和全喉切除術(shù)等，可以明顯延長(zhǎng)早期喉癌患者的生存期[1-2]。相關(guān)研究指出，喉部手術(shù)對(duì)患者的損傷較大，如外形改變、吞咽障礙、味覺減退、痰液增多、喉瘺、發(fā)音障礙等，使患者的社會(huì)、生理及心理功能等多個(gè)方面受到嚴(yán)重影響，產(chǎn)生嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)，影響術(shù)后盡早康復(fù)[3-4]。同時(shí)，由于受腫瘤本身的影響，患者的心理負(fù)擔(dān)較重，加重了圍手術(shù)期的心理應(yīng)激反應(yīng)[5]。本研究回顧性分析了綜合干預(yù)模式對(duì)早期喉癌患者術(shù)后并發(fā)癥及圍手術(shù)期的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年12月至2019年3月哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院收治的早期喉癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①早期喉癌，TNM分期為I期；②于本院接受手術(shù)；③術(shù)后住院時(shí)間為2周以上，且出院后隨訪時(shí)間在2個(gè)月以上；④年齡超過18歲；⑤無藥物濫用史；⑥言語(yǔ)表達(dá)及意識(shí)均清晰。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有精神病史；②合并感染性疾??；③合并嚴(yán)重的心、肝、腎功能障礙；④住院期間死亡或出院后失訪。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入88例早期喉癌患者，根據(jù)干預(yù)方式的不同將其分為對(duì)照組（接受常規(guī)干預(yù)）和觀察組（接受綜合干預(yù)），各44例。兩組患者的手術(shù)方式、受教育程度、年齡等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 兩組患者的一般資料

1.2 方法

所有患者入院后均進(jìn)行了詳細(xì)的檢查，并接受了喉癌手術(shù)治療，根據(jù)病情接受了相應(yīng)的手術(shù)方式。術(shù)后，對(duì)照組患者接受常規(guī)干預(yù)，干預(yù)措施包括康復(fù)訓(xùn)練、遵醫(yī)囑用藥、飲食指導(dǎo)、心理干預(yù)、手術(shù)相關(guān)注意事項(xiàng)等相關(guān)知識(shí)宣教，做好出院指導(dǎo)及隨訪等。觀察組在常規(guī)干預(yù)的基礎(chǔ)上接受了綜合干預(yù)，具體如下。

1.2.1 成立綜合干預(yù)小組綜合干預(yù)小組成員包括副主任護(hù)師、主治醫(yī)師、主管護(hù)師、病房護(hù)理人員、營(yíng)養(yǎng)科護(hù)理人員、康復(fù)科護(hù)理人員、心理咨詢師等，其中，營(yíng)養(yǎng)科護(hù)理人員負(fù)責(zé)患者的營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)，康復(fù)科護(hù)理人員負(fù)責(zé)患者的語(yǔ)言康復(fù)、吞咽功能、頸部康復(fù)等康復(fù)訓(xùn)練；病房護(hù)理人員負(fù)責(zé)患者的基礎(chǔ)護(hù)理，包括遵醫(yī)囑用藥、健康教育、臨床護(hù)理等；心理咨詢師負(fù)責(zé)患者的心理教育；主治醫(yī)師負(fù)責(zé)患者病情的處理等；副主任護(hù)師為綜合干預(yù)小組組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)干預(yù)操作的技術(shù)指導(dǎo)、干預(yù)質(zhì)量監(jiān)督、組織培訓(xùn)以及小組的協(xié)調(diào)工作。組建微信群，以方便小組成員溝通、協(xié)調(diào)以及患者情況的通報(bào)。

1.2.2 術(shù)前干預(yù)①患者入院后，由綜合干預(yù)小組對(duì)患者的具體情況進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容包括心理狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)狀況、疾病認(rèn)知等；②綜合干預(yù)小組進(jìn)行會(huì)診，會(huì)診時(shí)可邀請(qǐng)患者及其家屬參加；③根據(jù)評(píng)估和會(huì)診結(jié)果，結(jié)合患者的實(shí)際情況，從并發(fā)癥干預(yù)、康復(fù)訓(xùn)練、飲食干預(yù)、心理干預(yù)等多個(gè)方面制定個(gè)性化、針對(duì)性、綜合性的干預(yù)措施，如病房護(hù)理人員對(duì)患者及家屬進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知干預(yù)，營(yíng)養(yǎng)科護(hù)理人員針對(duì)患者術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行干預(yù)，康復(fù)科護(hù)理人員指導(dǎo)患者進(jìn)行術(shù)前功能訓(xùn)練，心理咨詢師給予患者針對(duì)性的心理教育。

1.2.3 術(shù)后干預(yù)①主治醫(yī)師及護(hù)理人員做好患者的病情監(jiān)測(cè)及觀察，并將患者病情及恢復(fù)情況的動(dòng)態(tài)信息及時(shí)告知小組其他成員，以使小組充分掌握患者的術(shù)后情況。②術(shù)后定期組織綜合干預(yù)小組會(huì)診，每周舉行1次，必要時(shí)可及時(shí)邀請(qǐng)相關(guān)專業(yè)成員共同會(huì)診。③術(shù)后綜合干預(yù)：病房護(hù)理人員積極開展并發(fā)癥預(yù)防、并發(fā)癥管理、藥物管理指導(dǎo)、定期翻身、氣道濕化、氣管造口自我護(hù)理的工作，并教會(huì)患者及其家屬關(guān)于常見并發(fā)癥的自我監(jiān)測(cè)方法；營(yíng)養(yǎng)科護(hù)理人員做好患者的飲食情況評(píng)估及術(shù)后飲食指導(dǎo)，詳細(xì)了解患者的飲食和營(yíng)養(yǎng)情況，必要時(shí)可給予營(yíng)養(yǎng)液輸注；心理咨詢師根據(jù)患者的心理狀態(tài)評(píng)估結(jié)果給予心理危機(jī)干預(yù)、加強(qiáng)社會(huì)支持等，加強(qiáng)情感支持；康復(fù)科護(hù)理人員指導(dǎo)患者進(jìn)行針對(duì)性的康復(fù)訓(xùn)練，同時(shí)給予舌頂上腭吞咽法、閉氣吞咽法或重復(fù)吞咽法等功能訓(xùn)練的指導(dǎo)，以患者能耐受為宜。④于患者出院前1天，將患者加入微信群進(jìn)行管理，出院后，病房護(hù)理人員做好電話及門診隨訪，并通過微信定期推送康復(fù)訓(xùn)練等相關(guān)知識(shí)，解答患者的疑問，了解患者出院后的恢復(fù)情況。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況，包括術(shù)后感染（肺部感染、切口感染等）、咽瘺、誤吸、聲音嘶啞、呼吸困難等。采用歐洲癌癥研究與治療組織開發(fā)的生活質(zhì)量核心問卷（European Organization for Research and Treatment of cancer quality of life questionnaire-C30，EORTC QLQ-C30）[6]評(píng)價(jià)患者干預(yù)前后的生活質(zhì)量，內(nèi)容包括社會(huì)功能、心理功能、生理功能和軀體功能，得分越高表示生活質(zhì)量越好。干預(yù)后，采用吞咽相關(guān)生存質(zhì)量量表（swallowing quality-of-life questionnaire，SWALQOL）[7]評(píng)價(jià)吞咽功能，總分為44～220分，得分越高表示吞咽功能越好。采用抑郁自評(píng)量表（self-rating depression scale，SDS）[8]和焦慮自評(píng)量表（self-rating anxiety scale，SAS）[9]評(píng)價(jià)圍手術(shù)期心理應(yīng)激情況，SDS和SAS均由20個(gè)項(xiàng)目組成，均采取4級(jí)（1～4分）評(píng)分法，得分越高表示焦慮、抑郁程度越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

觀察組患者發(fā)生術(shù)后感染1例；對(duì)照組患者發(fā)生咽瘺1例，誤吸2例，術(shù)后感染2例，呼吸困難3例。觀察組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為2.27%（1/44），低于對(duì)照組患者的18.18%（8/44），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.456，P＜0.05）。

2.2 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量的比較

干預(yù)前，兩組患者社會(huì)功能、心理功能、生理功能和軀體功能維度的評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組患者社會(huì)功能、心理功能、生理功能和軀體功能維度的評(píng)分均明顯高于對(duì)照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.887、6.523、4.715、3.039，P＜0.01）。（表2）

表2 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分的比較（±s）

表2 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分的比較（±s）

注：*與對(duì)照組干預(yù)后比較，P＜0.01

維度社會(huì)功能心理功能生理功能軀體功能干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后51.04±7.39 69.58±8.92*40.16±5.89 62.83±8.29*48.53±7.34 66.17±8.75*47.29±6.52 62.78±9.19*51.67±7.52 60.43±8.64 40.32±6.03 51.65±7.78 49.06±7.68 57.12±9.25 47.68±6.93 57.06±8.45時(shí)間 觀察組（n=44） 對(duì)照組（n=44）

2.3 兩組患者干預(yù)前后吞咽功能的比較

干預(yù)前，觀察組和對(duì)照組患者的SWAL-QOL得分分別為（85.36±8.79）分、（86.19±9.24）分，兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組患者的SWAL-QOL得分為（163.58±13.47）分，明顯高于對(duì)照組患者的（146.29±14.94）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.701，P＜0.01）。

2.4 兩組患者干預(yù)前后SDS、SAS評(píng)分的比較

干預(yù)前，兩組患者的SDS、SAS評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組患者的SDS、SAS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.076、3.904，P＜0.01）。（表3）

表3 兩組患者干預(yù)前后SDS、SAS評(píng)分的比較（±s）

表3 兩組患者干預(yù)前后SDS、SAS評(píng)分的比較（±s）

注：*與對(duì)照組干預(yù)后比較，P＜0.01

指標(biāo)SDS評(píng)分SAS評(píng)分干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后56.83±7.79 41.19±5.67*59.24±8.37 45.34±6.78*57.12±7.94 47.23±5.49 59.08±8.59 50.72±6.13時(shí)間 觀察組（n=44） 對(duì)照組（n=44）

3 討論

3.1 綜合干預(yù)模式對(duì)早期喉癌患者術(shù)后并發(fā)癥的影響

手術(shù)是臨床中喉癌的主要治療方式，肺部感染、切口感染、咽瘺、聲音嘶啞、呼吸困難、窒息等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生不僅延長(zhǎng)了喉癌患者的治療和住院時(shí)間，還增加了醫(yī)療費(fèi)用及患者的痛苦[10]。喉癌手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生受多種因素的影響，如術(shù)后感染受患者的年齡、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、住院時(shí)間等因素的影響[11]；術(shù)后人工氣道的建立，未經(jīng)濕化的干燥氣體進(jìn)入患者呼吸道，可使分泌物增多、黏稠且不易排出，從而導(dǎo)致呼吸困難或窒息[12]。本研究中，觀察組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），提示綜合干預(yù)模式可以降低早期喉癌患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。在綜合干預(yù)模式中，從多個(gè)方面對(duì)患者進(jìn)行了規(guī)范、整體、科學(xué)干預(yù)，包括心理干預(yù)、營(yíng)養(yǎng)支持、氣道濕化、并發(fā)癥預(yù)防等，有助于降低喉癌患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

3.2 綜合干預(yù)模式對(duì)早期喉癌患者圍手術(shù)期心理應(yīng)激反應(yīng)的影響

惡性腫瘤是嚴(yán)重危害人們身心健康的疾病。臨床研究顯示，大多數(shù)惡性腫瘤患者存在心理應(yīng)激反應(yīng)，其中，以焦慮、抑郁情緒最為明顯[13-14]。雖然早期喉癌手術(shù)患者的預(yù)后相對(duì)較好，但是手術(shù)對(duì)患者的創(chuàng)傷以及患者對(duì)手術(shù)效果及自身預(yù)后的擔(dān)憂均會(huì)對(duì)患者的心理造成一定影響，進(jìn)而影響其治療、康復(fù)鍛煉的依從性，不利于術(shù)后康復(fù)[15]。本研究通過實(shí)施綜合干預(yù)減輕了早期喉癌患者圍手術(shù)期的心理應(yīng)激反應(yīng)。綜合干預(yù)模式充分體現(xiàn)了以患者為中心的管理理念，多科室人員聯(lián)合對(duì)患者實(shí)施有系統(tǒng)、有計(jì)劃的干預(yù)，能夠提高患者對(duì)喉癌治療相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知程度，減少患者的擔(dān)憂及恐懼；通過心理咨詢師的評(píng)估，可以給予患者針對(duì)性的心理干預(yù)，充分利用社會(huì)支持，為患者提供有力的情感支持，因此，綜合干預(yù)模式有助于減輕早期喉癌患者圍手術(shù)期的心理應(yīng)激反應(yīng)。

3.3 綜合干預(yù)模式對(duì)早期喉癌患者術(shù)后吞咽功能的影響

臨床中，喉癌手術(shù)對(duì)患者喉部生理功能的完整性造成了破壞，影響了其吞咽功能，部分患者會(huì)出現(xiàn)誤吸的現(xiàn)象[16-17]。因此，喉癌手術(shù)患者術(shù)后需要行康復(fù)功能訓(xùn)練，以最大程度地恢復(fù)喉部的生理功能。本研究中，干預(yù)后，觀察組患者的SWALQOL總分明顯高于對(duì)照組，說明綜合干預(yù)模式顯著改善了早期喉癌患者的吞咽功能。本研究中，康復(fù)?？谱o(hù)理人員協(xié)助患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，且出院后將患者納入微信群進(jìn)行跟蹤管理，有效保障了患者康復(fù)訓(xùn)練的持續(xù)性，因而有助于改善吞咽功能。同時(shí)，觀察組患者術(shù)后的生活質(zhì)量明顯優(yōu)于對(duì)照組，表明被本研究在綜合干預(yù)模式中，依靠著綜合小組成員的緊密協(xié)作，從心理、生理多個(gè)方面對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)，為改善患者的生活質(zhì)量奠定了有力基礎(chǔ)。

綜上所述，綜合干預(yù)模式可明顯減輕早期喉癌患者的術(shù)后并發(fā)癥，減輕圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，顯著改善患者的生活質(zhì)量及吞咽功能，值得臨床推廣。