載藥微球經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)治療原發(fā)性肝癌患者的療效及對(duì)血清胎盤生長(zhǎng)因子、異常凝血酶原水平的影響

杜品清，劉云國(guó)，王東，黎庭貴，余建群

樂(lè)山市市中區(qū)人民醫(yī)院放射科，四川 樂(lè)山614000

原發(fā)性肝癌（primary liver cancer，PLC）是臨床常見(jiàn)的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，中國(guó)發(fā)病人數(shù)占全球發(fā)病人數(shù)的一半以上[1]。PLC的惡性程度高，病死率位居惡性腫瘤第5位，且逐漸呈上升趨勢(shì)[2]。目前，PLC的治療方法主要包括手術(shù)切除和介入治療等，其中，經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）是最主要的介入治療方式，是中晚期PLC的首選治療方法，可顯著提高患者的生存率，延長(zhǎng)患者的生存期[3]。TACE術(shù)包括傳統(tǒng)TACE、放射性微球TACE和載藥微球TACE。載藥微球作為一種新型血管栓塞類材料，可緩慢持續(xù)地釋放抗腫瘤藥物，在提高局部有效濃度的同時(shí)可降低外周血藥濃度，延長(zhǎng)藥物作用時(shí)間，減少不良反應(yīng)，與傳統(tǒng)TACE相比，治療效果更佳[4]。為了提升肝癌的治療效果，TACE與其他介入微創(chuàng)手術(shù)的聯(lián)合治療逐漸得到關(guān)注。125I粒子為碘的同位素，放射性強(qiáng)，能夠殺死快速分裂的腫瘤細(xì)胞。125I放射性粒子植入術(shù)已作為一種新的治療方式應(yīng)用于PLC的臨床治療中，且療效較好[5]。新生血管的形成在肝癌的生長(zhǎng)、轉(zhuǎn)移和侵襲過(guò)程中起重要作用。胎盤生長(zhǎng)因子（placental growth factor，PLGF）是促腫瘤血管生成因子，在維持血管結(jié)構(gòu)和誘導(dǎo)血管生成中起重要作用[6]。異常凝血酶原也稱維生素K缺乏或拮抗劑Ⅱ誘導(dǎo)蛋白（prothrombin induced by vitamin K absence-Ⅱ，PIVKA-Ⅱ），是一種新的HCC腫瘤特異性標(biāo)志物，在評(píng)估PLC的臨床療效方面具有很高的價(jià)值[7]。本研究對(duì)載藥微球TACE治療PLC的療效及其對(duì)患者血清PLGF、PIVKA-Ⅱ水平的影響進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2012年1月至2018年1月于樂(lè)山市市中區(qū)人民醫(yī)院接受治療的70例PLC患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2011年版）》[8]中關(guān)于PLC的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且均經(jīng)病理學(xué)、活檢組織細(xì)胞學(xué)檢查確診；②巴塞羅那臨床肝癌（Barcelona clinic liver cancer，BCLC）分期為B或C期；③肝功能Child-Pugh分級(jí)為A或B級(jí)；④美國(guó)東部腫瘤協(xié)作組（Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG）評(píng)分為0～2分；⑤肝內(nèi)至少有1個(gè)可測(cè)量病灶；⑥預(yù)計(jì)生存時(shí)間≥3個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①治療前曾接受過(guò)手術(shù)、化療、微波消融、射頻消融等其他治療；②存在門靜脈主干癌栓或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③合并心、肺、腎等重要臟器嚴(yán)重功能不全或障礙；④合并其他惡性腫瘤。采用隨機(jī)數(shù)字表法將70例PLC患者分為對(duì)照組和觀察組，每組35例。對(duì)照組中，男20例，女15例；年齡36～71歲，平均（53.2±6.1）歲；腫瘤直徑2.8～9.3 cm，平均（5.13±2.15）cm；Child-Pugh分級(jí)：A級(jí)21例，B級(jí)14例；有腫瘤子灶10例，無(wú)腫瘤子灶25例。觀察組中，男19例，女16例；年齡33～69歲，平均（51.3±7.0）歲；腫瘤直徑3.0～9.5 cm，平均（5.25±2.32）cm；Child-Pugh分級(jí)：A級(jí)20例，B級(jí)15例；有腫瘤子灶13例，無(wú)腫瘤子灶22例。兩組患者的性別、年齡、腫瘤直徑、Child-Pugh分級(jí)和腫瘤子灶情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者及家屬均知情并簽署知情同意書。

1.2 治療方法

對(duì)照組給予常規(guī)TACE聯(lián)合125I放射性粒子治療。將30～50 mg吡柔比星與5～25 ml碘油制成化療栓塞乳劑進(jìn)行TACE治療，具體劑量根據(jù)不同患者的腫瘤大小、肝功能情況和體表面積而定。4～6周后復(fù)查。計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）和超聲造影顯示活動(dòng)性病灶后，于B超引導(dǎo)下植入125I放射性粒子，根據(jù)三維治療計(jì)劃系統(tǒng)（treatment planning system，TPS）計(jì)算植入的粒子劑量和數(shù)量。125I放射性粒子半衰期為59.6 d，平均能量為25～35 keV，組織穿透能力為1.7 cm，125I放射性粒子的活性為0.6～0.9 mCi。

觀察組給予載藥微球TACE聯(lián)合125I放射性粒子治療。將30～50 mg吡柔比星溶于50 mg利多卡因中，加入0.5～2 ml微球中，微球直徑為300～500 μm，加入比例為1∶（1～2）的造影劑，于注射器內(nèi)充分混合，微球以懸浮狀態(tài)為宜。抽取適量的微球混懸液，經(jīng)導(dǎo)管均勻緩慢注射。行肝動(dòng)脈造影后，連接導(dǎo)管與靶血管，當(dāng)靶血管內(nèi)的血流明顯減緩時(shí)，暫停注射混懸液，造影后觀察腫瘤染色情況，重復(fù)以上操作直至腫瘤染色消失，顯示栓塞成功。125I放射性粒子治療方法與對(duì)照組相同。

對(duì)照組與觀察組經(jīng)介入治療后均常規(guī)給予保肝、預(yù)防性抗感染等治療，若發(fā)生不良反應(yīng)，則給予對(duì)癥治療。術(shù)后第1天應(yīng)用單光子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層成像（single-photon emission computerized tomography，SPECT）-CT檢查患者體內(nèi)125I粒子條的輻射分布情況；從術(shù)后第3天開(kāi)始，兩組患者均給予華法林口服抗凝治療，劑量進(jìn)行個(gè)體化調(diào)整。

1.3 隨訪

兩組患者術(shù)后每30～45天復(fù)查一次血常規(guī)、肝腎功能和凝血功能。采用美國(guó)國(guó)立癌癥研究所的通用毒性標(biāo)準(zhǔn)[9]對(duì)不良事件進(jìn)行分級(jí)，檢查患者治療后的肝內(nèi)病灶和門靜脈栓癌情況，觀察粒子條覆蓋范圍內(nèi)門靜脈的通暢情況，根據(jù)對(duì)比劑的充盈情況判定門靜脈主干的通暢情況。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①根據(jù)修改版實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（modified response evaluation criteria in solid tumor，mRECIST）[10]評(píng)價(jià)臨床療效，分為完全緩解（complete response，CR）、部分緩解（partial response，PR）、疾病穩(wěn)定（stable disease，SD）和疾病進(jìn)展（progressive disease，PD）。每4～6周評(píng)價(jià)療效一次，觀察患者的中位疾病進(jìn)展時(shí)間（median time to progression，mTTP），記錄客觀緩解率（objective response rate，ORR）和疾病控制率（disease control rate，DCR），其中，ORR=（CR+PR）例數(shù)/總例數(shù)×100%，DCR=（CR+PR+SD）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②兩組患者均于治療前1個(gè)月和治療2個(gè)月后進(jìn)行肝臟增強(qiáng)CT檢查，分析腫瘤最大徑的橫斷面圖像，腫瘤壞死面積率=CT圖像腫瘤碘化油面積/CT圖像腫瘤體顯示最大徑面積×100%，腫瘤縮小率=（治療前最大面積-治療后最大面積）/治療前最大面積×100%。③根據(jù)放射治療腫瘤組的不良反應(yīng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[11]對(duì)不良反應(yīng)進(jìn)行評(píng)價(jià)。④分別于治療前和治療2個(gè)月后抽取兩組患者的空腹靜脈外周血8 ml，直接抽取入血清分離管，4℃下以3000 r/min的速度離心5 min，取上清液，-80℃冰箱中凍存。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（enzyme-linked immunoadsordent assay，ELISA）檢測(cè)血清PLGF、PIVKA-Ⅱ水平，試劑盒購(gòu)自R&D Systems公司，操作步驟嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書進(jìn)行。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 13.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用Kapla-Meier法繪制生存曲線，組間比較采用Log-rank檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者近期療效的比較

載藥微球TACE術(shù)后1個(gè)月，肝臟增強(qiáng)CT顯示觀察組患者的腫瘤體積明顯縮小（圖1）。治療2個(gè)月后，觀察組患者的ORR、DCR分別為80.0%（28/35）和94.3%（33/35），均高于對(duì)照組的34.3%（12/35）和 71.4%（25/35），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=14.933、6.437，P＜0.05）。（表1）

圖135 例原發(fā)性肝癌患者行載藥微球TACE后的CT影像圖

表1 兩組患者近期療效的比較[ n（%）]*

2.2 兩組患者腫瘤平均縮小率、腫瘤壞死面積率的比較

對(duì)照組患者的腫瘤平均縮小率為（42.56±2.61）%、腫瘤壞死面積率為（68.23±3.16）%，分別明顯低于觀察組患者的（50.13±3.01）%、（77.10±4.01）%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=11.241、10.278，P＜0.01）。

2.3 兩組患者無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間的比較

對(duì)照組患者的中位無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間為10.5個(gè)月（95% CI：9.334～11.666），觀察組患者的中位無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間為 11.9個(gè)月（95% CI：10.713～13.087），兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.916，P＜0.05）。（圖 2）

圖2 觀察組（ n=35）和對(duì)照組（ n=35）原發(fā)性肝癌患者的無(wú)進(jìn)展生存曲線

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

對(duì)照組出現(xiàn)消化道反應(yīng)者4例，乏力者10例，肝功能不全者5例，發(fā)熱者5例；觀察組出現(xiàn)消化道反應(yīng)者1例，乏力者4例，肝功能不全者2例，發(fā)熱者3例?；颊呓?jīng)對(duì)癥處理后均好轉(zhuǎn)，且未發(fā)生肝破裂出血、肝功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。對(duì)照組患者的不良反應(yīng)總發(fā)生率為68.57%（24/35），明顯高于觀察組患者的28.57%（10/35），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=11.209，P＜0.01）。

2.5 兩組患者血清PLGF、PIVKA-Ⅱ水平的比較

治療前，兩組患者的血清 PLGF、PIVKA-Ⅱ水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療2個(gè)月后，兩組患者的血清PLGF、PIVKA-Ⅱ水平均低于本組治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療2個(gè)月后，觀察組患者的血清PLGF、PIVKA-Ⅱ水平均低于對(duì)照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.480、2.254，P＜0.05）。（表2）

表2 兩組患者治療前后血清PLGF、PIVKA-Ⅱ水平的比較（±s）

表2 兩組患者治療前后血清PLGF、PIVKA-Ⅱ水平的比較（±s）

注：a與本組治療前比較，P＜0.05；b與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05

指標(biāo)PLGF（pg/ml）PIVKA-Ⅱ（mAU/ml）治療前治療后治療前治療后643.1±199.3 402.1±141.6a b 542.9±162.5 367.5±105.4a b 639.5±201.2 489.3±152.4a 538.5±156.2 426.3±112.7a時(shí)間 觀察組（n=35） 對(duì)照組（n=35）

3 討論

作為中晚期PLC公認(rèn)的治療方法，TACE目前仍然存在諸多的缺點(diǎn)和難點(diǎn)，例如，TACE治療后僅使部分腫瘤完全壞死，原因可能是經(jīng)TACE治療后，腫瘤組織缺氧、缺血，導(dǎo)致腫瘤周圍的正常細(xì)胞和腫瘤細(xì)胞分泌多種促血管生成物質(zhì)，如堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子、血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子等，形成腫瘤血管側(cè)支循環(huán)，降低了TACE的療效[12-13]。同時(shí)，由于TACE中的栓塞劑不可避免地進(jìn)入正常肝組織并發(fā)生沉積，引起肝功能障礙進(jìn)而發(fā)生肝臟組織壞死，且反復(fù)多次的TACE治療加重了肝硬化，導(dǎo)致嚴(yán)重的肝功能代償和肝萎縮[14]。因此，需提高腫瘤完全壞死率，完全阻斷腫瘤的供應(yīng)血液，減少TACE的治療次數(shù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，從而達(dá)到提升TACE治療效果的目的。

吡柔比星作為新一代蒽環(huán)類抗腫瘤藥物，具有細(xì)胞毒性強(qiáng)大、抗腫瘤譜廣、代謝及排泄迅速、心臟和骨髓毒性低等特點(diǎn)[15]。ContourSETM微球是一種新型末梢栓塞材料，組織相容性好，顆粒規(guī)則且均勻，不易發(fā)生黏合，不僅易于通過(guò)普通導(dǎo)管和微導(dǎo)管，還能到達(dá)目的直徑的末梢動(dòng)脈血管，精確控制栓塞平面[16]。除此之外，該微球?qū)^大的腫瘤肝動(dòng)脈和腫瘤血管無(wú)栓塞作用，使主要血管保持通暢，不影響下一次的介入治療。本研究采用300～500 μm直徑的微球攜帶吡柔比星，應(yīng)用此類型微球，一方面可有效阻斷側(cè)支循環(huán)的形成，提高療效；另一方面可減少甚至隔絕顆粒進(jìn)入門靜脈或肝靜脈，從而減少嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

除了TACE治療外，近年來(lái)，多采用125I放射性粒子植入治療門靜脈癌栓和實(shí)體腫瘤。125I放射性粒子植入的優(yōu)點(diǎn)：可高劑量集中輻射于癌栓內(nèi)，減少對(duì)周圍正常肝組織的損害，且由于其輻射半衰期長(zhǎng)，可使電離輻射持續(xù)作用于腫瘤細(xì)胞，抑制其增殖，誘導(dǎo)其凋亡；可改變腫瘤免疫表型，降低腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移率。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)陸續(xù)開(kāi)展了TACE聯(lián)合腔內(nèi)植入125I放射性粒子治療肝癌的一系列研究，并獲得了顯著的療效。王巧瑜等[17]研究發(fā)現(xiàn)，TACE聯(lián)合門靜脈內(nèi)125I粒子植入技術(shù)治療PLC合并門靜脈癌栓的療效優(yōu)于單純TACE；采用125I粒子植入技術(shù)聯(lián)合TACE治療的患者的短期遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率低于采用單獨(dú)TACE治療的患者，且前者的1、2、3年生存率均高于后者（P＜0.05），表明TACE聯(lián)合125I放射性粒子植入治療可控制腫瘤的轉(zhuǎn)移，提高生存率[18]。本研究將載藥微球TACE應(yīng)用于35例PLC患者的治療中，結(jié)果顯示，與應(yīng)用傳統(tǒng)TACE聯(lián)合放射性粒子治療的對(duì)照組患者相比，觀察組患者的腫瘤縮小得更明顯，ORR、DCR更高，中位無(wú)進(jìn)展生存期更長(zhǎng)，且患者治療過(guò)程中并未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，提示此種治療方式有效且安全。研究表明，由于腫瘤血管豐富且具有虹吸作用，栓塞劑可優(yōu)先聚集于腫瘤血管表面，從而使腫瘤組織獲得大量的栓塞劑，為腫瘤栓塞治療的安全實(shí)施提供了保障。聯(lián)合125I放射性粒子則有助于進(jìn)一步抑制和殺滅TACE治療后殘留的腫瘤組織，即微球栓塞聯(lián)合放射粒子植入具有協(xié)同作用，二者可相互補(bǔ)充，進(jìn)而獲得良好的療效。

本研究進(jìn)一步對(duì)兩組患者治療前后的血清PLGF、PIVKA-Ⅱ水平進(jìn)行觀察，結(jié)果顯示，治療后，兩組患者的血清PLGF、PIVKA-Ⅱ水平均較本組治療前降低，且觀察組患者的血清PLGF、PIVKA-Ⅱ水平均低于對(duì)照組，提示載藥微球TACE有助于促進(jìn)PLC患者血清PLGF、PIVKA-Ⅱ水平的降低。PLGF為血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子家族成員之一，而VEGF是強(qiáng)大的促血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子，在生理性和病理性血管的生成中起重要作用。PLGF還可誘導(dǎo)腫瘤血管的分化與成熟，其表達(dá)水平與肝癌的生長(zhǎng)、轉(zhuǎn)移與復(fù)發(fā)等過(guò)程有著密切的聯(lián)系，是肝癌患者預(yù)后評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)[6]。研究發(fā)現(xiàn)，血清中的PIVKA-Ⅱ水平可反映肝癌的病理特征及預(yù)后，可用于PLC的臨床診斷。國(guó)內(nèi)外研究均表明PIVKA-Ⅱ、AFP水平與肝癌的TNM分期和腫瘤大小均呈正相關(guān)[19-20]，且在接受短期治療的肝癌患者中，PIVKA-Ⅱ水平的下降幅度大于甲胎蛋白，表明PIVKA-Ⅱ?qū)Ω伟┚哂休^高的診斷價(jià)值，本研究的結(jié)果也間接證實(shí)了此結(jié)論，但具體作用機(jī)制尚不明確，需進(jìn)一步研究。

綜上所述，載藥微球TACE治療PLC安全有效，可有效提高患者的ORR和DCR，延長(zhǎng)患者的無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間，同時(shí)該種聯(lián)合治療方式有助于降低患者的血清PLGF、PIVKA-Ⅱ水平。