腫瘤術(shù)后危重癥患者發(fā)生急性腎損傷接受持續(xù)腎臟替代治療后早期腎功能恢復(fù)的影響因素分析

袁振南，王海軍，曲世寧，黃初林，王浩，張昊，楊全會，邢學(xué)忠

國家癌癥中心/國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心/中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，北京100021

Oncol Prog,2020,18(13)

根據(jù)GLOBOCAN數(shù)據(jù)庫顯示，2018年全球新發(fā)腫瘤患者17 000 000例，由于腫瘤導(dǎo)致的死亡9 500 000例[1]。隨著腫瘤新輔助治療的發(fā)展及外科手術(shù)技巧的提高，越來越多的腫瘤患者可以采取手術(shù)治療，甚至一些既往無法行手術(shù)治療的中晚期腫瘤患者，也可以通過新輔助化療或放療降低腫瘤的分期從而獲得手術(shù)治療[2]。急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）是腫瘤及其治療過程中常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，可提高患者病死率，延長住院時間，增加醫(yī)療費用[3]。研究顯示，圍手術(shù)期AKI發(fā)生率約1%[3]，腫瘤患者術(shù)后發(fā)生AKI，一方面是由于腫瘤本身導(dǎo)致的，如腫瘤溶解[4]，腫瘤體積過大導(dǎo)致泌尿系統(tǒng)梗阻；另一方面是由于圍手術(shù)期缺血和感染引起的相關(guān)腎損傷[5-6]，而危重癥患者大部分需要腎臟替代治療。既往文獻報道，在重癥監(jiān)護病房（intensive care unit，ICU）發(fā)生AKI患者院內(nèi)病死率高達40%～90%[7]，出院的患者也有一部分會發(fā)展為慢性腎臟病。腫瘤術(shù)后危重癥患者發(fā)生AKI早期病死率較高，目前，國內(nèi)外學(xué)者主要關(guān)注患者生存狀況，而對于腫瘤術(shù)后危重癥患者發(fā)生AKI后腎功能恢復(fù)狀況的研究甚少[8-9]。本研究主要探討腫瘤術(shù)后危重癥患者發(fā)生AKI行連續(xù)性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）早期腎功能恢復(fù)狀況及影響因素，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月至2019年1月在中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院手術(shù)治療術(shù)后入ICU需要行CRRT治療的AKI的腫瘤患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2012年改善全球腎臟病預(yù)后組織（Kidney Disease:Improving Global Outcomes，KDIGO）[10]AKI-3級標(biāo)準(zhǔn)；因腫瘤行手術(shù)治療的患者；病理診斷為惡性；術(shù)前腎功能正常，術(shù)后15天內(nèi)出現(xiàn)內(nèi)急性腎功能減退，且符合CRRT指征[血鉀＞6.5 mmol/L、血尿素氮＞33.2 mmol/L、嚴(yán)重酸中毒（pH＜7.20）、容量超負(fù)荷（如出現(xiàn)肺水腫且利尿效果不佳）、無尿或少尿（經(jīng)過充分的容量復(fù)蘇后，尿量仍＜0.3 ml（/kg·h）且持續(xù)24 h]。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡＜18歲；既往慢性腎功能不全。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入86例腫瘤術(shù)后AKI-3級且需要行CRRT的危重癥患者。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均接受改良Seldinger術(shù)經(jīng)股靜脈、頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈置管建立血管通路，CRRT采用連續(xù)性靜-靜脈血液濾過方式（continuous venovenous hemofiltration，CVVH），前稀釋法，血流量140～160 ml/min。采用枸櫞酸鈉體外抗凝技術(shù)，開始時枸櫞酸鈉約8 g/h、10%葡萄糖酸鈣泵注，持續(xù)約20 ml/h泵入體內(nèi)，CRRT開始后第1個24 h，每3 h監(jiān)測體內(nèi)及體外鈣離子濃度，隨后每6 h監(jiān)測1次，以便及時調(diào)整枸櫞酸鈉及葡萄糖酸鈣的泵入速度。

1.3 資料收集

收集患者的一般資料（性別、年齡），腫瘤相關(guān)資料（腫瘤類型、臨床分期、治療方法），ICU相關(guān)指標(biāo)（入室原因、危重患者癥狀相關(guān)評分、器官功能狀態(tài)），合并癥（高血壓、糖尿病、冠心?。珻RRT開始時實驗室檢測指標(biāo)[如血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、白細(xì)胞（white blood cell，WBC）、血小板（platelet，PLT）、降鈣素原（procalcitonin，PCT）、血漿白蛋白（albumin，ALB）、肌酐、尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、肌 鈣 蛋白 T（troponin T，TnT）、腦鈉肽（type B natriuretic peptide，BNP）]，手術(shù)相關(guān)數(shù)據(jù)（手術(shù)部位、手術(shù)時間）。觀察終點為患者住院期間腎功能恢復(fù)、院內(nèi)死亡或出院。腎功能恢復(fù)的判斷標(biāo)準(zhǔn)[11]：尿量、血清肌酐恢復(fù)正?；蜓寮◆m未達正常水平，但出院前1周內(nèi)患者不需要CRRT治療。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件對所有數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，通過中位數(shù)或常規(guī)分組轉(zhuǎn)化為計數(shù)資料，計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；入ICU需要行CRRT治療的AKI的腫瘤患者腎功能恢復(fù)的影響因素采用Logistic回歸分析；腎功能累計恢復(fù)率的比較采用Long-rank檢驗；采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線和曲線下面積（area under the curve，AUC）評估獨立危險因素預(yù)測腎功能院內(nèi)恢復(fù)的效能；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 86例患者的基本特征和預(yù)后結(jié)果

共納入86例腫瘤術(shù)后AKI-3級且需要行CRRT的危重癥患者，平均年齡61歲；男62例，女24例；消化系統(tǒng)腫瘤59例（食道癌10例、胃癌20例、結(jié)腸癌10例、肝膽癌10例、胰腺癌9例），肺癌10例，其余17例患者為其他類型的腫瘤（包括顱腦腫瘤3例、頭頸腫瘤4例、婦科腫瘤10例）；術(shù)后病理診斷：腫瘤發(fā)生局部侵犯67例，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移19例；入室原因：急性腎功能不全47例，休克23例，呼吸衰竭16例；順序性器官衰竭評估（sequential organ failure assessment，SOFA）評分（1～19）分，中位評分6分；簡化急性生理學(xué)評分Ⅲ（simplified acute physiology scoreⅢ，SAPS Ⅲ）為49～109分，中位評分65分；CRRT開始時，53例（61.6%）患者因呼吸衰竭行機械通氣治療，49例（57.0%）患者出現(xiàn)休克癥狀，其中27例考慮感染相關(guān)，22例考慮低容量性相關(guān)；在CRRT治療第1個24小時內(nèi)尿量＜100 ml的患者44例，≥100 ml患者42例。本研究中，共38例患者腎功能在出院前獲得了恢復(fù)，恢復(fù)時間1～21天，中位恢復(fù)時間6天，入ICU后7、14、21、28天腎功能恢復(fù)率分別為（29.1±4.9）%、（40.7±5.3）%、（44.2±5.4）%、（44.2±5.4）%；48例患者腎功能未恢復(fù)，其中35例因多臟器功能衰竭而死亡，其余13例出院后仍需要繼續(xù)腎臟替代治療（renal replacement therapy，RRT）。腫瘤狀態(tài)并不影響患者28天腎功能恢復(fù)狀況（P=0.448）。

2.2 術(shù)后AKI- 3級且需要行CRRT的危重癥腫瘤患者住院期間腎功能恢復(fù)影響因素的單因素分析

不同性別、年齡、腫瘤類型、新輔助治療情況、臨床分期、入室原因、糖尿病情況、高血壓情況、冠心病情況、入室時SOFA評分、器官衰竭個數(shù)、手術(shù)部位、手術(shù)時間、TnT水平、PCT水平、肌酐水平、BUN水平、WBC水平、Hb水平、PLT水平術(shù)后AKI-3級且需要行CRRT的危重癥腫瘤患者住院期間腎功能恢復(fù)率的比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。不同入室時SAPSⅢ評分、CRRT開始時出現(xiàn)休克、CRRT開始時出現(xiàn)呼吸衰竭、BNP水平、ALB水平、CRRT開始24 h內(nèi)尿量術(shù)后AKI-3級且需要行CRRT的危重癥腫瘤患者住院期間腎功能恢復(fù)率的比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表1）

2.3 術(shù)后AKI- 3級且需要行CRRT的危重癥腫瘤患者住院期間腎功能恢復(fù)影響因素的多因素分析

將單因素中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的入室時SAPSⅢ評分、CRRT開始時出現(xiàn)休克、CRRT開始時出現(xiàn)呼吸衰竭、BNP水平、ALB水平、CRRT開始24 h內(nèi)尿量作為自變量，術(shù)后AKI-3級且需要行CRRT的危重癥腫瘤患者住院期間腎功能恢復(fù)情況作為因變量，納入Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，入室時SAPSⅢ評分≥65分、CRRT開始24 h內(nèi)尿量＜100 ml是影響術(shù)后AKI-3級且需要行CRRT的危重癥腫瘤患者院內(nèi)腎功恢復(fù)的獨立危險因素（P＜0.05）（表2）。入室時SAPSⅢ評分＜65分患者的28天腎功能恢復(fù)率為（60.4±7.1）%，明顯高于入室時SAPSⅢ評分≥65分患者的（23.6±6.9）%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；CRRT開始24 h內(nèi)尿量＜100 ml患者的28天腎功能恢復(fù)率為（19.0±6.1）%，明顯低于CRRT開始24 h內(nèi)尿量≥100 ml患者的（68.2±7.0）%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

表1 術(shù)后AKI- 3級且需要行CRRT的危重癥腫瘤患者住院期間腎功能恢復(fù)影響因素的單因素分析

續(xù)表1

表2 術(shù)后AKI- 3級且需要行CRRT的危重癥腫瘤患者住院期間腎功能恢復(fù)影響因素的Logistic回歸分析

2.4 入室時SAPSⅢ評分和CRRT開始后24 h內(nèi)尿量對術(shù)后AKI- 3級且需要行CRRT的危重癥腫瘤患者腎功能恢復(fù)的預(yù)測價值

入室時SAPSⅢ評分＜65分預(yù)測患者院內(nèi)腎功能恢復(fù)的AUC為0.725（95% CI：0.615～0.835），靈敏度和特異度分別為0.750和0.604；CRRT開始后24 h內(nèi)尿量≥100 ml預(yù)測患者院內(nèi)腎功能的恢復(fù)的AUC為0.908（95% CI：0.845～0.971），靈敏度和特異度分別為0.815和0.792。（圖1、圖2）

圖1 入室時SAPSⅢ評分＜65分預(yù)測術(shù)后AKI- 3級且需要行CRRT的危重癥腫瘤患者院內(nèi)腎功能恢復(fù)的ROC曲線

圖2 CRRT開始24 h內(nèi)尿量≥100 ml預(yù)測術(shù)后AKI- 3級且需要行CRRT的危重癥腫瘤患者院內(nèi)腎功能恢復(fù)的ROC曲線

3 討論

AKI是各種外科手術(shù)圍手術(shù)期常見的術(shù)后并發(fā)癥之一，其發(fā)生機制可能使手術(shù)繼發(fā)腎臟缺血、缺氧，腎髓質(zhì)區(qū)域的腎單元受損，從而進一步發(fā)生急性腎小球壞死[12]。惡性腫瘤增加了AKI發(fā)生及死亡風(fēng)險[13]，影響惡性腫瘤患者的預(yù)后[14]。自Burchardi[15]提出CRRT以來，CRRT已廣泛應(yīng)用于臨床治療，尤其對于少尿且血流動力學(xué)不穩(wěn)定的AKI患者[16]。嚴(yán)重的AKI患者經(jīng)CRRT治療后，住院期間恢復(fù)腎功能可明顯降低患者出院后死亡及慢性腎臟病的發(fā)生風(fēng)險[17-18]。本研究主要探討CRRT治療對腫瘤術(shù)后AKI-3級患者早期腎功能恢復(fù)的影響。

研究顯示，AKI腎功能恢復(fù)率為33%～90%[9,19-21]，本研究納入患者住院期間腎功能恢復(fù)率為41.8%，差異主要由以下兩方面原因造成[10]：①腎功能恢復(fù)的定義不一樣，有些文獻以尿量、血清肌酐或肌酐清除率來評價腎功能恢復(fù)狀況，有些文獻則以短期內(nèi)是否繼續(xù)需要腎臟替代治療來評價；②評價腎功能恢復(fù)的患者不一樣，有些文獻主要評估生存患者腎功能恢復(fù)的狀況，將死亡患者排除在外[22]，其院內(nèi)腎功能恢復(fù)率則較高。本研究將院內(nèi)死亡患者歸納為腎功能未恢復(fù)組，根據(jù)競爭風(fēng)險函數(shù)模型[23]，可能會低估腎功能恢復(fù)率。

在既往的文獻中關(guān)于晚期腫瘤患者行CRRT治療是一個有爭議的話題[24]，短期治療費用高，中長期預(yù)后差，圍手術(shù)期出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量及心理狀態(tài)。本研究，腫瘤患者出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移并不影響患者早期腎功能恢復(fù)，因此，晚期腫瘤患者出現(xiàn)AKI時，也應(yīng)該積極治療。

SAPSⅢ評分作為評價危重癥癥患者疾病嚴(yán)重程度的指標(biāo)，評分越高病情越嚴(yán)重。既往研究顯示，疾病越危重，腎功能恢復(fù)可能性越小[25-26]，這主要是因為CRRT治療雖然能替代腎臟功能，但對其他臟器功能的作用較小，隨病情進展，多數(shù)患者在腎功能恢復(fù)之前就因為多臟器功能衰竭而死亡。本研究結(jié)果與既往研究較一致，入室時SAPSⅢ評分≥65分是影響術(shù)后AKI-3級且需要行CRRT的危重癥腫瘤患者院內(nèi)腎功恢復(fù)的獨立危險因素（P＜0.05），評分高的患者院內(nèi)及28天腎功能恢復(fù)率均較低。ROC曲線顯示，入室時SAPSⅢ評分＜65分預(yù)測患者院內(nèi)腎功能恢復(fù)的AUC為0.725（95% CI：0.615～0.835），靈敏度、特異度分別為0.750和0.604，對預(yù)測腎功能的恢復(fù)具有較好的指導(dǎo)意義。因此，積極去除誘因，如控制感染、糾正休克、維持血流動力學(xué)穩(wěn)定、保護腎及其他器官的灌注、重視器官支持治療才有可能為重癥AKI患者的腎功能恢復(fù)創(chuàng)造條件。

尿量作為評價腎功能的指標(biāo)之一，可以用來明確AKI患者的分級，指導(dǎo)臨床治療[11]。有研究顯示，少尿是腎功能恢復(fù)的獨立危險因素[27]。本研究發(fā)現(xiàn)，CRRT開始24 h內(nèi)尿量＜100 ml是影響術(shù)后AKI-3級且需要行CRRT的危重癥腫瘤患者院內(nèi)腎功恢復(fù)的獨立危險因素（P＜0.05）。Augustine等[28]研究發(fā)現(xiàn)，AKI行透析治療的患者第1天尿量變化也是影響腎功能恢復(fù)的獨立危險因素。Jung等[22]研究發(fā)現(xiàn)，持續(xù)24 h尿量少于0.5 ml/（kg·h）預(yù)測腎功能不恢復(fù)的特異度為66.7%，靈敏度為85.0%，與本研究較為一致。但需要警惕患者尿量除受腎功能影響外，還會受到患者的容量狀態(tài)、循環(huán)狀態(tài)及利尿劑使用情況的影響[29]，因此，對這些患者的尿量應(yīng)進行綜合評估而做出臨床判斷。

綜上所述，腫瘤術(shù)后AKI-3級且需要行CRRT的危重癥患者早期腎功能恢復(fù)率較低，入院時出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移并不影響早期腎功能的恢復(fù)，也建議積極行CRRT治療，疾病的危重程度及尿量情況影響腎功能的早期恢復(fù)。