腹橫肌平面阻滯輔助全身麻醉在結直腸癌根治術患者中的應用效果觀察

張新科，司小萌#，司海超，郭培霞，張朔，趙東波，王新偉

南陽市中心醫(yī)院1麻醉科，2普外科，河南 南陽 473000

結直腸癌是常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，手術切除是其主要治療方案。腹腔鏡因具有微創(chuàng)、手術切口小、術后恢復快、操作簡單等優(yōu)勢而廣泛應用于結直腸癌根治術，但是，部分患者術后仍存在嚴重疼痛感，導致一系列應激反應發(fā)生，提高了并發(fā)癥的發(fā)生率[1]。近年來，有研究發(fā)現(xiàn)，外科手術治療會損傷患者的外周神經(jīng)末梢，使患者術中、術后出現(xiàn)較強的應激反應，而且，在傷口愈合階段，組織損傷、傷口創(chuàng)傷等造成的疼痛會在一定程度上刺激機體釋放大量炎性因子，同時誘發(fā)疼痛外周敏感化和疼痛中樞敏感化，加重疼痛感[2-3]。隨著快速康復理念的不斷推廣，腹腔鏡手術疼痛治療方案也從開放手術鎮(zhèn)痛管理思路逐步轉(zhuǎn)變?yōu)榛颊咦钥仂o脈鎮(zhèn)痛、硬膜外鎮(zhèn)痛等，而腹橫肌平面阻滯是近年興起的新型區(qū)域阻滯技術，現(xiàn)已被應用于多種腹部手術中，可有效改善患者的術后疼痛情況[4-5]。基于此，本研究對比了硬膜外阻滯與腹橫肌平面阻滯對全身麻醉下結直腸癌根治術患者術中循環(huán)、應激、炎癥反應及術后鎮(zhèn)痛的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年5月至2019年5月南陽市中心醫(yī)院收治的于全身麻醉下行結直腸癌根治術的結直腸癌患者。納入標準：①經(jīng)術后病理確診為結直腸癌，均實施結直腸癌根治術；②臨床分期為Ⅰ、Ⅱ期[6]；③美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級為Ⅰ、Ⅱ級；④年齡為35～75歲，體重指數(shù)（body mass index，BMI）＜35 kg/m2，性別不限；⑤臨床資料完整，能正常獲取研究所需全部資料。排除標準：①術前臨床癥狀及影像學檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移，或手術過程中發(fā)現(xiàn)其出現(xiàn)廣泛轉(zhuǎn)移；②術中、術后需要輸血；③長期服用鎮(zhèn)痛藥物，或近期（3個月內(nèi)）使用過激素或免疫制劑；④術前檢查心、肝、腎等功能異常；⑤合并免疫、內(nèi)分泌、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾??；⑥術前檢查發(fā)現(xiàn)凝血功能障礙。根據(jù)納入和排除標準，本研究共納入80例全身麻醉下行結直腸癌根治術的結直腸癌患者，根據(jù)麻醉方法不同將其分為腹橫肌組和硬膜外組，各40例。腹橫肌組給予全身麻醉+腹橫肌平面阻滯，硬膜外組給予全身麻醉+硬膜外阻滯。兩組患者的性別、年齡、BMI、術中出血量和手術時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性（表1）。

表1 兩組患者的臨床特征

1.2 麻醉方法

全部患者進入手術室后常規(guī)監(jiān)控各項指標，開通左側(cè)肘部正中靜脈通道，局部麻醉下穿刺左側(cè)橈動脈置管，持續(xù)監(jiān)測有創(chuàng)血壓，同時采集不同時間段靜脈血標本，再于局部麻醉超聲引導下進行右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管，完成腦電雙頻譜指數(shù)（bispectral index，BIS）檢測。

腹橫肌組于B超引導下實施雙側(cè)腹橫肌平面阻滯?；颊呷⊙雠P位，定位并消毒髂嵴、肋緣、腋中線局部皮膚，掃描髂嵴與第12肋間隙腋中線水平腹壁，再于背闊肌前側(cè)、腹外斜肌后緣、髂嵴三角區(qū)進針，實時超聲引導下使針尖位于腹內(nèi)斜肌與腹橫肌間筋膜平面，推注2 ml生理鹽水，觀察到肌肉筋膜分層后按0.5 ml/kg注射0.375%羅哌卡因，對側(cè)行同樣的阻滯方法。確認局部麻醉起效后10 min內(nèi)進行全身靜脈麻醉。

硬膜外組實施連續(xù)硬膜外麻醉，且于麻醉誘導前實施硬膜外穿刺?；颊呷∽髠?cè)臥位，常規(guī)消毒、鋪巾、局部麻醉，再于L2/3實施椎間穿刺，穿刺成功后，朝患者頭側(cè)置入硬膜外導管，并按原則進行硬膜外阻滯。試驗劑量為3 ml 1%利多卡因，確定硬膜外導管且無異常后，靜脈推注5 ml 0.2%羅哌卡因2次，并于10 min后實施全身靜脈麻醉。

全部患者均采用丙泊酚復合瑞芬太尼血漿靶控靜脈注射，并于麻醉前、確認阻滯效果后實施面罩吸氧（≥3 min），再進行麻醉誘導。誘導方案：根據(jù)患者初始血漿濃度靶控注射3 μg/ml丙泊酚，若BIS＞60，則調(diào)節(jié)血漿濃度，以0.2 μg/ml進行遞增，待BIS處于40～50時維持此階段的血漿濃度。依次給予0.2 mg/kg苯磺酸順式阿曲庫銨靜脈注射，靜脈靶控輸注瑞芬太尼，使其血漿濃度維持在4～5 ng/ml，3 min后實施氣管插管，后連接麻醉機實施機械通氣。術中靜脈注射丙泊酚、瑞芬太尼維持麻醉，使BIS處于40～50，并按需給予苯磺酸順式阿曲庫銨維持肌肉松弛。

全部患者均于清醒后將導管拔除，并連接靜脈自控鎮(zhèn)痛泵，實施患者自控鎮(zhèn)痛（patient controlled analgesia，PCA）。鎮(zhèn)痛方案：150 μg舒芬太尼加生理鹽水稀釋至100 ml，按2 ml/h的速率進行背景輸注，PCA單次按壓量為0.5 ml，鎖定時間為15 min。若患者出現(xiàn)鎮(zhèn)痛不足（PCA按壓次數(shù)＞5次），靜脈推注0.1 μg/kg舒芬太尼。

1.3 觀察指標

1.3.1 循環(huán)、應激及炎癥反應指標 觀察兩組患者手術不同時刻[入室即刻（T1）、氣管插管5 min（T2）、建立氣腹 5 min（T3）、術畢（T4）]的循環(huán)、應激和炎癥指標的變化情況。①采用多功能監(jiān)護儀（日本光電2300監(jiān)護儀）對循環(huán)指標進行監(jiān)測并記錄，循環(huán)指標包括平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）。②抽取患者空腹肘靜脈血2.5 ml，室溫下靜置30 min，血液完全凝固后取上層血清，采用放射免疫法對應激和炎癥指標含量進行測定，其中，應激指標包括皮質(zhì)醇（cortisol，Cor）、去甲腎上腺素（norepinephrine，NE），炎癥指標包括C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）、白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）。

1.3.2 鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物使用情況 記錄兩組患者術中的丙泊酚、瑞芬太尼用量，術后24 h的舒芬太尼用量。

1.3.3 疼痛、鎮(zhèn)靜評分 觀察并比較兩組患者術后不同時刻[麻醉復蘇時（T5）、術后6 h（T6）、術后24 h（T7）、術后48 h（T8）]的疼痛和鎮(zhèn)靜評分。采用視覺模擬評分量表（visual analogue scale，ⅤAS）進行疼痛評分[7]，總分為0～10分，分數(shù)越高表示疼痛程度越嚴重；采用Ramsay鎮(zhèn)靜評分（Ramsay sedation score，RSS）量表[8]評價鎮(zhèn)靜情況，總分為1～6分，分數(shù)越高表示鎮(zhèn)靜效果越好。

1.3.4 不良反應發(fā)生情況 記錄兩組患者術后24 h內(nèi)的不良反應（惡心嘔吐、皮膚瘙癢、躁動、胸悶氣短）發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗或重復測量方差分析；計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術中不同時刻循環(huán)、應激及炎癥指標的比較

兩組患者T1時刻的MAP、HR、Cor、NE水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組患者T2、T3、T4時刻的MAP、HR、Cor、NE水平與本組T1時刻比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），且腹橫肌組T3、T4時刻的MAP、HR、Cor、NE水平均低于硬膜外組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組患者的MAP、HR、Cor、NE水平組間比較，差異均有統(tǒng)計學意義（F組間=8.954、9.354、28.750、15.910，P組間＜0.01）；兩組患者不同時間點的MAP、HR、Cor、NE水平比較，差異均有統(tǒng)計學意義（F時間=17.116、19.357、35.446、29.357，P時間＜0.01）；兩組患者的MAP、HR、Cor、NE水平在組間和時間上存在交互作用，差異均有統(tǒng)計學意義（F交互=9.314、10.310、15.147、18.126，P交互＜0.01）。兩組患者T1、T2、T3、T4時刻的血清CRP、IL-6含量比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組患者T4時刻的血清CRP、IL-6含量均高于本組T1時刻，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組患者的CRP、IL-6含量組間比較，差異均有統(tǒng)計學意義（F組間=3.751、4.781，P組間＜0.05）；兩組患者不同時間點的血清CRP、IL-6含量比較，差異均有統(tǒng)計學意義（F時間=7.411、9.154，P時間＜0.01）；兩組患者的血清CRP、IL-6含量在組間和時間上存在交互作用，差異均有統(tǒng)計學意義（F交互=19.536、17.887，P交互＜0.01）。（表2）

2.2 兩組患者鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物使用情況的比較

術中，腹橫肌組患者的丙泊酚、瑞芬太尼使用量均明顯少于硬膜外組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；術后24 h，腹橫肌組患者的舒芬太尼使用量明顯少于硬膜外組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。（表3）

2.3 兩組患者術后疼痛、鎮(zhèn)靜評分的比較

兩組患者術后T8時刻的ⅤAS量表評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；腹橫肌組患者術后T5、T6、T7時刻的ⅤAS量表評分均低于硬膜外組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組患者的ⅤAS量表評分組間比較，差異有統(tǒng)計學意義（F組間=6.341，P組間＜0.05）；兩組患者不同時間點的ⅤAS量表評分比較，差異均有統(tǒng)計學意義（F時間=9.524，P時間＜0.01）；兩組患者的ⅤAS量表評分在組間和時間上存在交互作用（F交互=5.182，P交互＜0.05）。兩組患者術后不同時刻的RSS量表評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組患者的RSS量表評分組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（F組間=0.125，P組間＞0.05）；兩組患者不同時間點的RSS量表評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（F時間=2.317，P時間＞0.05）；兩組患者的RSS量表評分在組間和時間上不存在交互作用（F交互=0.285，P交互＞0.05）。（表4）

表2 兩組患者術中不同時刻循環(huán)、應激及炎癥指標的比較（±s）

表2 兩組患者術中不同時刻循環(huán)、應激及炎癥指標的比較（±s）

注：a與同組T1時刻比較，P＜0.05；b與同時刻硬膜外組比較，P＜0.05

腹橫肌組（n=4 0）指標M A P（m m H g）T 1 T 2 T 3 T 4 8 8.9 7±1 4.2 3 8 2.0 1±1 3.0 5 a 7 9.3 2±1 3.6 5 a b 8 2.3 3±1 4.5 0 a b 8 9.3 2±1 3.5 5 8 2.1 1±1 2.0 6 a 9 2.3 5±1 4.5 4 a 9 1.0 7±1 2.8 1 a H R（次/分鐘）T 1 T 2 T 3 T 4 8 2.9 5±1 3.5 7 8 7.1 6±1 2.2 4 a 7 7.0 2±1 2.9 5 a b 7 6.1 2±1 3.0 9 a b 8 0.4 4±1 3.5 8 8 8.8 4±1 2.6 7 a 8 9.5 6±1 3.3 5 a 8 7.5 7±1 3.6 9 a C o r（n g/m l）T 1 T 2 T 3 T 4 1 1 3.5 4±1 2.2 5 1 2 8.8 4±1 2.6 5 a 1 3 0.3 4±1 2.5 7 a b 1 4 3.3 6±1 2.5 8 a b 1 1 4.1 2±1 2.4 7 1 4 7.7 1±1 5.3 3 a 1 5 5.0 6±1 3.3 5 a 1 6 3.3 0±1 2.1 1 a N E（μ g/L）T 1 T 2 T 3 T 4 2 3 5.5 4±2 8.1 6 2 8 4.1 1±2 5.3 3 a 3 0 5.1 2±2 4.1 6 a b 3 2 5.5 8±2 7.3 6 a b 2 3 7.1 4±2 7.5 9 3 2 4.1 0±2 7.5 4 a 3 3 9.9 2±2 6.5 4 a 3 6 0.1 2±2 6.8 9 a C R P（m g/L）T 1 T 2 T 3 T 4 4.5 5±1.3 5 4.6 2±1.4 1 4.8 2±1.3 2 6.1 2±1.5 8 a 5.0 1±1.4 7 5.1 3±1.2 5 5.2 6±1.1 3 6.2 4±1.6 5 a I L-6（n g/L）T 1 T 2 T 3 1 0.6 7±2.2 3 1 1.3 5±2.6 4 1 2.5 6±2.6 8 1 0.7 4±2.5 8 1 1.4 2±2.5 7 1 2.3 4±3.4 4 T 4 4 7.5 2±1 0.6 4 a 4 8.8 4±1 0.3 5 a硬膜外組（n=4 0）

表3 兩組患者鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物使用量的比較（±s）

表3 兩組患者鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物使用量的比較（±s）

P值0.0 0 8 0.0 0 0 0.0 0 0

表4 兩組患者術后不同時刻ⅤAS、RSS量表評分的比較（±s）

表4 兩組患者術后不同時刻ⅤAS、RSS量表評分的比較（±s）

注：*與同時刻硬膜外組比較，P＜0.05

指標腹橫肌組（n=40）硬膜外組（n=40）2.57±0.96*2.14±0.85*2.35±0.77*2.54±0.51ⅤAS量表評分T5 T6 T7 T8 3.12±0.95 3.31±0.89 2.82±0.81 2.62±0.59 RSS量表評分T5 T6 T7 T8 2.42±1.15 2.35±0.81 2.38±0.69 2.62±0.70 2.14±0.98 2.26±0.65 2.20±0.71 2.58±0.62

2.4 兩組患者不良反應發(fā)生情況的比較

術后24 h內(nèi)，兩組患者均發(fā)生了不良反應，包括惡心嘔吐、皮膚瘙癢、躁動、胸悶氣短。其中，腹橫肌組發(fā)生惡心嘔吐3例，皮膚瘙癢2例，躁動2例；硬膜外組發(fā)生惡心嘔吐2例，皮膚瘙癢1例，胸悶氣短1例。腹橫肌組患者的不良反應總發(fā)生率為17.5%（7/40），與硬膜外組的10.0%（4/40）比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3 討論

結直腸癌在全世界范圍內(nèi)均有較高的發(fā)病率、病死率，高發(fā)人群主要為40～50歲的中青年男性，在中國，城市中結直腸癌的發(fā)病率遠高于農(nóng)村，且隨著生活方式的變化，其發(fā)病率呈持續(xù)上升趨勢。外科手術治療仍是其最佳治療方案，腹腔鏡結直腸手術已成為其首選術式，全身麻醉下手術可在一定條件下達到最佳手術條件，但患者的個體差異較大，單純的全身麻醉無法完全抑制手術導致的應激反應[9]。有研究證實，基于快速康復理念下的全身麻醉聯(lián)合區(qū)域阻滯能有效優(yōu)化常規(guī)麻醉方案，在保障麻醉效果滿意的基礎上最大限度地減少麻醉對全身狀況造成的影響，對術中、術后鎮(zhèn)痛均具有積極影響[10-12]?，F(xiàn)代鎮(zhèn)痛治療多傾向于術前進行超前鎮(zhèn)痛，通過預干預降低手術對中樞神經(jīng)系統(tǒng)造成的不良刺激，可在一定程度上提高患者的鎮(zhèn)痛閾值，而硬膜外阻滯和腹橫肌平面阻滯是目前較為常用的阻滯方案[13]。

外科手術、麻醉等均可在一定程度上刺激患者的應激反應。全身麻醉無法有效阻斷手術區(qū)域?qū)桓猩窠?jīng)低級中樞的傳導，導致交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)處于興奮狀態(tài)，伴有血漿兒茶酚胺類激素水平的上升；芬太尼麻醉也無法完全抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)的激活，因此，即使術中充分鎮(zhèn)痛，仍存在高血壓、高HR等表現(xiàn)。目前，關于麻醉炎癥反應的監(jiān)控指標主要包括兒茶酚胺類激素、皮質(zhì)醇、細胞因子等，本研究監(jiān)測了患者的術中Cor、NE、CRP、IL-6變化情況。

本研究中，腹橫肌組患者術中的循環(huán)、應激及炎癥指標波動情況均優(yōu)于硬膜外組，與魯利峰等[14]的研究結果類似，原因是腹橫肌平面阻滯在麻醉前就已將麻醉藥物注入腹橫肌平面，可有效阻斷感受性刺激的傳入，減少術中神經(jīng)內(nèi)分泌反應的發(fā)生[15-17]。硬膜外阻滯聯(lián)合全身麻醉雖然也具有較好的麻醉效果，但其阻滯平面過于廣泛，易造成患者血流動力學發(fā)生改變，導致心動過緩、低血壓等相關癥狀出現(xiàn)，進而對麻醉阻滯效果造成影響[18]。

張才軍等[19]研究證實，全身麻醉聯(lián)合區(qū)域阻滯能有效降低圍手術期阿片類藥物的用量，對平穩(wěn)麻醉有積極影響，且在一定程度上可彌補全身麻醉可能存在的不足。為此，本研究對比兩組患者鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物的使用情況，發(fā)現(xiàn)腹橫肌組術中的丙泊酚、瑞芬太尼使用量和術后24 h的舒芬太尼使用量均低于硬膜外組，這可能是因為腹橫肌平面阻滯對前壁感覺神經(jīng)傳入沖動的阻斷效果較好，可明顯增加腹壁區(qū)域的鎮(zhèn)痛作用，抑制相關神經(jīng)興奮，減少術中血流動力學的波動，起到較好的超前鎮(zhèn)痛效果，在一定程度上減少神經(jīng)敏感化，從而減少了術中及術后鎮(zhèn)痛藥物的使用量。楊蓉蓉等[20]認為硬膜外阻滯的效果更優(yōu)，與本研究結果存在一定差異，本研究認為腹橫肌平面阻滯與硬膜外阻滯效果相當，前者的術后鎮(zhèn)痛效果略優(yōu)于后者，這可能與本研究納入患者的年齡范圍較小，且臨床分期均為Ⅰ、Ⅱ期有關。

綜上所述，與硬膜外阻滯相比，對全身麻醉下行結直腸癌根治術的結直腸癌患者實施腹橫肌平面阻滯，能使患者的術中血流動力學更加平穩(wěn)，但對炎癥指標影響較小，同時具有較好的術后鎮(zhèn)痛效果。