侵襲性血管黏液瘤21例臨床分析

閆升煥，徐婷婷，逄子瑤，侯建青

1青島大學(xué)醫(yī)學(xué)部，山東 青島 266000

2青島大學(xué)附屬煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院婦科，山東 煙臺(tái) 264000

侵襲性血管黏液瘤（aggressive angiomyxoma，AAM）由Steeper和Rosai于1983年首次報(bào)道，是一種罕見的間葉組織來源的腫物，好發(fā)于生育年齡女性的盆腔-會(huì)陰區(qū)域，并強(qiáng)調(diào)了其局部侵襲性和復(fù)發(fā)性的特點(diǎn)[1]。2003年世界衛(wèi)生組織（WHO）將其命名為深部血管黏液瘤，但目前仍習(xí)慣稱為AAM。2012年WHO軟組織腫瘤分類中，AAM被歸為“無明確分化的良性腫瘤”[2]。大多數(shù)病例在術(shù)前誤診為其他軟組織腫瘤，由于其局部侵襲性、術(shù)前高誤診率及術(shù)后高復(fù)發(fā)率，對(duì)于臨床醫(yī)師而言，提高對(duì)AAM的認(rèn)識(shí)非常有必要。本研究將2008年1月至2018年10月就診于煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院的21例AAM患者的臨床資料進(jìn)行總結(jié)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年1月至2018年10月于煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院經(jīng)手術(shù)治療的AAM患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后均經(jīng)病理檢查確診為AAM。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料不完整。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入21例患者。

1.2 觀察指標(biāo)及隨訪方法

觀察并分析患者的發(fā)病年齡和性別分布、病變位置、臨床表現(xiàn)和影像學(xué)診斷結(jié)果、病理特點(diǎn)、免疫組化結(jié)果、治療方法及復(fù)發(fā)情況。采用門診及電話的方式對(duì)患者進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間為2～102個(gè)月。復(fù)發(fā)的診斷標(biāo)準(zhǔn)：隨訪過程中發(fā)現(xiàn)原手術(shù)部位再次出現(xiàn)腫物，經(jīng)穿刺或再次手術(shù)后病理檢查證實(shí)。

2 結(jié)果

2.1 年齡和性別分布

AAM好發(fā)于女性，在男性中少見，潛在的機(jī)制尚未明確。本研究中，男女比例為1∶6，21例患者中，18例為女性，3例為男性；女性患者的年齡為24～73歲，高發(fā)年齡段為20～50歲，男性患者的年齡為5～52歲。

2.2 病變位置

AAM好發(fā)于盆腔及會(huì)陰區(qū)，陰道、腹膜后、睪丸及皮下組織均有累及。女性患者最常見的發(fā)病位置是盆腔，其次是會(huì)陰，也有部分病灶超出盆腔及會(huì)陰區(qū)域，如陰道、下腔靜脈、臀部及皮下。在病灶侵襲下腔靜脈的患者中，下腔靜脈狹窄閉塞，腫瘤自下腔靜脈長入右心房及左右肺動(dòng)脈內(nèi)，患者活動(dòng)后出現(xiàn)胸悶、氣短等癥狀，夜間無法平臥，行胸片檢查示：心臟擴(kuò)大，雙肺炎癥，先后于心內(nèi)科、心外科治療。男性患者中AAM分別發(fā)生于睪丸、盆腔和腹膜后。（表1）

表1 21例AAM患者的發(fā)病位置

2.3 臨床表現(xiàn)及影像學(xué)診斷結(jié)果

多數(shù)患者以性質(zhì)不明的腫物為首發(fā)癥狀，少數(shù)患者有明顯的臨床癥狀，包括尿頻、腹脹、便頻及陰道流血等（表2）。患者的入院診斷包括前庭大腺囊腫、外陰腫物、尿道腫物、盆腔腫物、睪丸腫物、皮下腫物、下腔靜脈肌瘤等。除外腫物位置表淺于門診行腫物切除的患者，15例患者住院接受了進(jìn)一步的檢查，包括B超、計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）及磁共振成像（MRI），6例患者接受了MRI檢查，其中3例接受了增強(qiáng)MRI檢查；9例患者接受了CT檢查，其中5例接受了增強(qiáng)CT檢查。盡管超過70%的患者術(shù)前接受過B超、CT或MRI等輔助檢查，但未有1例患者在手術(shù)前得到準(zhǔn)確診斷，只有3例患者在增強(qiáng)MRI檢查中提示有旋渦樣結(jié)構(gòu)，但未得出AAM的診斷結(jié)果。

表2 21例AAM患者的臨床表現(xiàn)

2.4 治療方法

所有患者均接受了手術(shù)治療，其中12例患者的腫物直徑＞10 cm，4例患者未行切緣陰性的完全切除，包括2例腫瘤組織與周圍組織密切相連的患者，1例AAM侵襲下腔靜脈擴(kuò)散至右心房及左右肺動(dòng)脈內(nèi)的患者及1例合并交界性囊腺瘤且播散至上腹部的患者。此后未行腫物完全切除的患者及雌激素、孕激素受體陽性的共13例未絕經(jīng)女性，進(jìn)行促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRH-agonist，GnRH-a）補(bǔ)充治療。隨訪過程中7例患者復(fù)發(fā)，其中包括曾接受過激素治療的患者4例，再次復(fù)發(fā)的患者中4例接受了手術(shù)治療，并且進(jìn)行了密切隨訪，其余患者選擇觀察和激素補(bǔ)充治療。

2.5 病理特點(diǎn)

腫瘤的平均直徑為8.7 cm，最大直徑為30 cm。21例患者中，12例患者的腫瘤直徑＞10 cm，腫瘤具有彈性，色白或偏黃，質(zhì)軟。13例患者的腫物具有包膜，余8例無包膜。顯微鏡下可見：腫瘤細(xì)胞呈梭型或星形，彌散分布在酸性的黏液間質(zhì)中，腫瘤細(xì)胞無明顯的界限。間質(zhì)中散在管徑不同的無序血管排列，腫瘤細(xì)胞缺乏異型性細(xì)胞核，少見核分裂相。

2.6 免疫組化結(jié)果

所有患者均進(jìn)行了免疫組化檢查，AAM的免疫組化標(biāo)志物具有以下特點(diǎn)：波形蛋白、平滑肌肌動(dòng)蛋白、結(jié)蛋白的陽性率均＞90%，CD34、雌激素受體和孕激素受體的陽性率均＞60%，超過76%的患者S-100為陰性。（表3）

表3 21例AAM患者的免疫組化結(jié)果

2.7 術(shù)后隨訪情況

所有患者均接受隨訪，隨訪時(shí)間為2～102個(gè)月，其中7例（33.33%）患者復(fù)發(fā)，包括2例切緣未切凈的患者及5例切緣切凈的患者。

3 討論

目前AAM的發(fā)病機(jī)制及發(fā)病原因尚未明確，可能與12號(hào)染色體t（5；8）（p15；q22）易位有關(guān)[3]。AAM主要在女性中發(fā)病，其在男性中較少見，潛在的病理生理機(jī)制尚未明確。有報(bào)道稱，AAM發(fā)病的男女比例約為1∶6.6[4]。本研究中，男女比例為1∶6。以前報(bào)道的AAM患者中，年齡最小的為2歲[5]，而本研究中年齡最小的為5歲。本研究顯示，女性AAM的高發(fā)年齡為20～50歲，與既往研究結(jié)果符合[6]。因男性患者較少，無明確的高發(fā)年齡段。AAM的好發(fā)部位是盆腔及會(huì)陰區(qū)域，超過50%的患者發(fā)病于此區(qū)域，與相關(guān)研究報(bào)道的結(jié)果相符[7]，較少數(shù)患者的發(fā)病部位在皮下、腹膜后等。

作為一種罕見的腫瘤，AAM無典型的癥狀，但腫瘤的存在往往有一些伴隨或壓迫癥狀，如尿頻等，癥狀的非特異性導(dǎo)致了術(shù)前診斷困難的增加[8]。本研究的21例患者中，未有1例在術(shù)前得到準(zhǔn)確診斷，常常誤診為前庭大腺囊腫、脂肪瘤、陰道腫物、外陰腫物、子宮肌瘤、睪丸腫瘤等。

影像學(xué)檢查如B超、CT或MRI都可以為AAM的診斷提供幫助，雖然超聲檢查的特異性低，但價(jià)格便宜，且可行性高，因此是AAM早期篩查的首選方法。CT中AAM的密度往往低于肌肉。MRI通常表現(xiàn)為T2W高信號(hào)，增強(qiáng)后腫瘤迅速、均質(zhì)強(qiáng)化，對(duì)明確腫瘤侵襲范圍及其與周邊組織的關(guān)系具有重要意義，還可以幫助手術(shù)醫(yī)師決定手術(shù)方法以便于完全切除腫瘤。此外，B超引導(dǎo)下細(xì)針穿刺組織病理學(xué)活檢也是術(shù)前診斷的方法[8]。

手術(shù)是AAM最重要的一線治療手段，首診收入本院的患者均接受了手術(shù)治療，之前的觀點(diǎn)認(rèn)為實(shí)施切緣陰性的廣泛切除可以有效避免腫瘤復(fù)發(fā)。在首診的21例AAM患者中，4例患者因腫瘤較大或擴(kuò)散未進(jìn)行完全切除，術(shù)后隨訪中2例患者復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為50%。在17例完全切凈的患者中，5例患者復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為29.41%。但有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，切緣陰性和切緣陽性AAM患者的術(shù)后復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）[4]，說明復(fù)發(fā)在這個(gè)以局部侵襲性為特征的腫瘤中是無法避免的。術(shù)后的補(bǔ)充治療也很有必要性，有報(bào)道采用放療控制復(fù)發(fā)性AAM，得到了良好的效果[9]，但能否推廣還有待進(jìn)一步研究。有學(xué)者認(rèn)為，AAM的生長可能具有激素依賴性，尤其是女性患者中的雌激素和孕激素以及男性患者中的雄激素[10-11]。還有報(bào)道主張應(yīng)用GnRH-a治療AAM女性患者[12]，但長期應(yīng)用會(huì)產(chǎn)生骨質(zhì)疏松、抑郁等不良反應(yīng)，使其僅應(yīng)用于復(fù)發(fā)患者的輔助治療。在4例未完全切凈腫物的患者及激素受體陽性的13例未絕經(jīng)患者中實(shí)施了激素治療，共有4例復(fù)發(fā)，包括2例未完全切凈腫物邊緣的患者。雖然AAM是一種良性病變，但具有局部侵襲的特性，導(dǎo)致復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)非常高，尤其是在術(shù)后的2～3年內(nèi)。目前切緣陽性與復(fù)發(fā)率的關(guān)系仍是具有爭議的問題。雖然普遍認(rèn)為AAM無轉(zhuǎn)移的特性[13]，但本研究中，1例患者的腫瘤播散至腹腔，無法完全切除，另1例侵襲下腔靜脈后累及右心房及雙側(cè)肺動(dòng)脈。雖然AAM具有較高的局部復(fù)發(fā)率，但很少發(fā)生轉(zhuǎn)移。

在處理女性盆腔和會(huì)陰不明性質(zhì)的包塊時(shí)，應(yīng)考慮AAM的可能性。對(duì)于手術(shù)醫(yī)師而言，對(duì)首診的患者完整地切除腫瘤非常重要，考慮到復(fù)發(fā)率高，術(shù)后的隨訪也非常必要。術(shù)后可以根據(jù)病理免疫組化結(jié)果及患者年齡和性別決定是否實(shí)施激素補(bǔ)充治療。對(duì)于復(fù)發(fā)的患者，應(yīng)通過綜合評(píng)估患者病情決定治療方案，避免盲目手術(shù)。