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    深圳地區(qū)兒童重癥肺炎774例病原學(xué)分析

    2020-08-11 10:40:38鄭躍杰楊衛(wèi)國(guó)王文建蘇國(guó)云
    檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床 2020年15期
    關(guān)鍵詞:合胞嗜血病原

    黃 璐,鄭躍杰△,楊衛(wèi)國(guó),王文建,蘇國(guó)云,孟 青

    廣東省深圳市兒童醫(yī)院:1.呼吸科;2.重癥監(jiān)護(hù)室;3.檢驗(yàn)科,廣東深圳 518000

    肺炎是兒童尤其是嬰幼兒常見的感染性疾病。在全球范圍內(nèi),特別是非洲和亞洲地區(qū),肺炎仍是導(dǎo)致5歲以下兒童死亡的最主要原因,占兒童死因的12.8%。2015年我國(guó)5歲以下兒童中死于肺炎者約16 800人[1],相比于普通肺炎,兒童重癥肺炎的死亡風(fēng)險(xiǎn)更高[2]。掌握重癥肺炎的病原學(xué)特征對(duì)臨床診治至關(guān)重要,本研究對(duì)2014年1月至2017年12月在深圳市兒童醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室及呼吸科住院治療的774例重癥肺炎患兒病原學(xué)資料進(jìn)行回顧性分析,以期為兒童重癥肺炎的地區(qū)個(gè)體化診治提供科學(xué)依據(jù)?,F(xiàn)報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1一般資料 收集2014年1月至2017年12月深圳市兒童醫(yī)院住院治療的774例重癥肺炎患兒資料。患兒納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡28 d至18歲;(2)符合重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)肺結(jié)核患兒;(2)免疫缺陷患兒;(3)未行病原檢測(cè)患兒。774例患兒中男471例,女303例;年齡28 d至15.5歲,年齡中位數(shù)為9.3個(gè)月。

    1.2儀器與試劑 采用法國(guó)生物梅里埃公司的VITEK 2-Compact自動(dòng)細(xì)菌鑒定系統(tǒng)和VITEK MS自動(dòng)快速微生物質(zhì)譜檢測(cè)系統(tǒng)進(jìn)行菌株鑒定,免疫熒光法檢測(cè)試劑購(gòu)自上海貝西生物科技有限公司。酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)試劑購(gòu)自深圳博卡生物有限公司。采用中山大學(xué)達(dá)安基因股份有限公司生產(chǎn)的核酸檢測(cè)試劑提取非典型病原核酸。

    1.3方法 所有患兒入院24 h內(nèi)留取標(biāo)本,用一次性無菌吸痰管負(fù)壓吸取鼻咽分泌物,因病情需要行支氣管鏡者收集支氣管肺泡灌洗液標(biāo)本,機(jī)械通氣者經(jīng)氣管導(dǎo)管負(fù)壓吸取痰液,將標(biāo)本置于無菌標(biāo)本收集管并送檢。合格標(biāo)本需符合以下條件:標(biāo)本涂片鏡檢白細(xì)胞>10~25個(gè)/低倍視野,鱗狀上皮細(xì)胞<10個(gè)/低倍視野,或白細(xì)胞/鱗狀上皮細(xì)胞比值>2.5。靜脈采血行病原核酸及抗體檢測(cè)。標(biāo)本采集、培養(yǎng)及菌株鑒定參照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》[4]。采用直接免疫熒光法檢測(cè)呼吸道合胞病毒,腺病毒,流感病毒A、B型,副流感病毒1、2、3型共7種病毒抗原。以熒光定量PCR技術(shù)檢測(cè)呼吸道分泌物/血清肺炎支原體、肺炎衣原體及沙眼衣原體核酸載量。顆粒凝集法檢測(cè)血清肺炎支原體、肺炎衣原體、沙眼衣原體IgM抗體。

    1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,非正態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)(M)表示,計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比描述,組間比較采用χ2檢驗(yàn)或 Fisher′s確切概率法,以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié) 果

    2.1一般情況 774例重癥肺炎患兒按年齡分組,嬰兒組(28 d至<1歲)453例(58.5%),幼兒組(1~<3歲)193例(24.9%),學(xué)齡前期組(3~<6歲)94例(12.1%),學(xué)齡期組(≥6歲)34例(4.4%)。按季節(jié)分組,春季(3~5月)248例(32.0%),夏季(6~8月)238例(30.7%),秋季(9~11月)150例(19.4%),冬季(12月至次年2月)138例(17.8%)。合并基礎(chǔ)疾病者347例(44.8%),以呼吸道基礎(chǔ)疾病(128例)和心臟基礎(chǔ)疾病(100例)為主。呼吸道基礎(chǔ)疾病主要為氣道軟化(喉、氣管、支氣管軟化,59例)和支氣管肺發(fā)育不良(54例),心臟基礎(chǔ)疾病主要為先天性心臟病(95例),其他基礎(chǔ)疾病包括癲癇、精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后、營(yíng)養(yǎng)不良等。

    2.2病原檢出及分布情況 774例重癥肺炎患兒病原檢出陽(yáng)性577例(74.5%)。按檢出病原類別區(qū)分,其中單純細(xì)菌感染229例(39.7%),單純病毒感染68例(11.8%),單純非典型病原體感染82例(14.2%),混合感染198例(34.3%)?;旌细腥疽约?xì)菌+病毒感染(102例)為主,其次為細(xì)菌+非典型病原感染(55例),病毒+非典型病原感染和三者混合感染分別為22例和19例。未檢出病原者197例(25.5%)。

    嬰兒組檢出病原334例(73.7%),幼兒組檢出病原145例(75.1%),學(xué)齡前期組檢出病原76例(80.9%),3組均以細(xì)菌感染及混合感染為主,且細(xì)菌感染與混合感染差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=187.5、24.8、10.8,P<0.05);學(xué)齡期組檢出病原22例(64.7%),以非典型病原感染(11例)及混合感染(6例)為主,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=31.4,P<0.01)。

    577例病原檢出陽(yáng)性的患兒中共檢出病原918株,其中細(xì)菌504株(54.9%),包括革蘭陰性菌334株(36.4%),革蘭陽(yáng)性菌170株(18.5%),檢出前3位細(xì)菌為肺炎鏈球菌(99株)、副流感嗜血桿菌(86株,包括單獨(dú)檢出32株,與其他病原共檢出54株)、肺炎克雷伯菌(62株);病毒檢出222株(24.2%),以呼吸道合胞病毒(129株)檢出最多;非典型病原體共檢出189株(20.6%),主要為肺炎支原體(160株);真菌檢出3株(0.3%),均為白色假絲酵母菌。重癥肺炎患兒檢出各病原情況見表1。

    表1 重癥肺炎患兒各病原檢出情況

    呼吸道合胞病毒、副流感嗜血桿菌、肺炎克雷伯菌均以嬰兒組檢出為主,分別為107株(23.6%)、65株(14.3%)、55株(12.1%)。肺炎支原體以學(xué)齡期組檢出率最高,檢出17株(50.0%)。肺炎鏈球菌在各年齡組檢出率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.3,P>0.05)。呼吸道合胞病毒、肺炎鏈球菌、副流感嗜血桿菌感染以春夏季為主,分別檢出100株(20.6%)、71株(14.6%)、67株(13.8%)。肺炎克雷伯菌、肺炎支原體四季均有散發(fā),無季節(jié)優(yōu)勢(shì),差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.2、5.1,P>0.05)。

    3 討 論

    本研究發(fā)現(xiàn)深圳地區(qū)重癥肺炎主要發(fā)生于嬰幼兒,嬰幼兒呼吸系統(tǒng)生理解剖結(jié)構(gòu)特殊,免疫功能發(fā)育未成熟,易患肺炎且呈重癥傾向。除年齡外,合并基礎(chǔ)疾病也是兒童重癥肺炎的重要危險(xiǎn)因素[5],本研究44.8%的重癥肺炎患兒合并基礎(chǔ)疾病,以心、肺基礎(chǔ)疾病多見。不同于國(guó)內(nèi)部分地區(qū)兒童重癥肺炎多發(fā)于冬春季[6],本地區(qū)以春夏季(62.7%)為主,與既往本地區(qū)兒童社區(qū)獲得性肺炎的流行季節(jié)相符[7],考慮與深圳地區(qū)特殊的亞熱帶氣候及中國(guó)春節(jié)的假期效應(yīng)有關(guān)。

    由于國(guó)家、地區(qū)經(jīng)濟(jì)條件、氣候環(huán)境、疫苗覆蓋情況、研究對(duì)象構(gòu)成、病情程度、檢測(cè)標(biāo)本及方法、結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn)等的不同,文獻(xiàn)報(bào)道肺炎的病原檢出率及病原譜構(gòu)成存在較大差異,針對(duì)亞洲、非洲地區(qū)6歲以下兒童重癥肺炎病原學(xué)的研究顯示,PCR方法病原檢出率高達(dá)98.9%,病原以病毒為主[8]。本研究重癥肺炎患兒病原檢出陽(yáng)性率為74.5%,與國(guó)內(nèi)蘇州(79.3%)[6]、南京(71.2%)[9]地區(qū)的報(bào)道相當(dāng),高于大連地區(qū)(58.2%)[10]。檢出病原類型以細(xì)菌感染為主(54.9%),檢出細(xì)菌中以革蘭陰性菌占優(yōu)勢(shì),檢出前3位的細(xì)菌為肺炎鏈球菌、副流感嗜血桿菌、肺炎克雷伯菌,與蘇州地區(qū)[6]報(bào)道的前3位為肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌不同,亦不同于山東地區(qū)[11]報(bào)道的肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、陰溝腸桿菌。重癥肺炎中關(guān)于副流感嗜血桿菌的報(bào)道并不多,兒童社區(qū)獲得性肺炎病原相關(guān)報(bào)道顯示,副流感嗜血桿菌為重慶地區(qū)肺炎住院患兒感染的首位細(xì)菌病原[12],本地區(qū)既往難治性肺炎病原分析亦顯示,副流感嗜血桿菌在檢出的革蘭陰性菌中居首位[13],本研究檢出的副流感嗜血桿菌中54株(62.8%,54/86)為與其他病原共檢出,單獨(dú)檢出32株(37.2%,32/86),說明重癥肺炎患兒的氣道菌群構(gòu)成發(fā)生了改變,副流感嗜血桿菌可能成為共致病菌甚至單獨(dú)引發(fā)嚴(yán)重呼吸道感染。檢出的副流感嗜血桿菌以嬰兒組為主,春夏季多見;肺炎克雷伯菌也以嬰兒組檢出為主,但四季散發(fā);而肺炎鏈球菌在各年齡組均有累及,多發(fā)于春夏季。本研究中混合感染(34.3%)僅次于細(xì)菌感染,二者也是本研究6歲以下重癥肺炎患兒最多見的2種感染類型,以細(xì)菌+病毒的混合感染為主,病毒感染可損害呼吸道上皮層并抑制免疫反應(yīng),促進(jìn)細(xì)菌生長(zhǎng),細(xì)菌可增強(qiáng)病毒對(duì)宿主細(xì)胞的黏附和釋放而促進(jìn)病毒感染,二者分別觸發(fā)的炎性反應(yīng)通路之間存在大量重疊,過強(qiáng)的免疫反應(yīng)可加重肺損傷并增加發(fā)病率[14]。

    本研究重癥肺炎患兒檢出病毒中以呼吸道合胞病毒為主,與國(guó)內(nèi)外報(bào)道一致[6,8,15],感染患兒主要為1歲以下的嬰兒組,檢出率為23.6%。生命早期樹突狀細(xì)胞功能低下,中性粒細(xì)胞Toll樣受體低表達(dá),嬰兒免疫系統(tǒng)在呼吸道合胞病毒感染后難以產(chǎn)生有效應(yīng)答,是該年齡組對(duì)呼吸道合胞病毒易感的重要宿主因素[16]。呼吸道合胞病毒存在氣候分布差異[17],溫帶地區(qū)集中于冬季,而熱帶地區(qū)流行于雨季,本地區(qū)呼吸道合胞病毒主要發(fā)生在多雨的春夏季,不同于北京[18]、重慶[19]地區(qū)。早產(chǎn)低體質(zhì)量、肺發(fā)育不良及先天性心臟病是呼吸道合胞病毒感染患兒住院及發(fā)生重癥下呼吸道感染的危險(xiǎn)因素[20],臨床上對(duì)于早產(chǎn)或存在呼吸道基礎(chǔ)疾病的患兒,尤其在嬰兒期,應(yīng)積極考慮呼吸道合胞病毒的防疫措施。

    非典型病原體中檢出最多者為肺炎支原體,也是本研究1歲及以上各組重癥肺炎患兒檢出最多的病原體。肺炎支原體是兒童肺炎的重要病原,丹麥社區(qū)獲得性肺炎兒童中>6歲、2~6歲、<2歲的肺炎支原體檢出率分別為65%、30%、4%[21],肺炎支原體也是本地區(qū)[7]及武漢地區(qū)[22]5歲以下肺炎患兒中檢出最多的病原體,與重癥支原體肺炎合并感染[23]、耐藥、肺外并發(fā)癥及免疫炎性反應(yīng)失衡[24]相關(guān),但具體機(jī)制尚未明確。我國(guó)肺炎支原體流行在北方以冬季較多,南方以夏秋季較多[25],而本研究肺炎支原體并未呈現(xiàn)季節(jié)分布差異,可能與本研究對(duì)象為重癥肺炎及地區(qū)氣候差異有關(guān)。

    綜上所述,深圳地區(qū)重癥肺炎主要見于嬰幼兒,春夏季高發(fā),以細(xì)菌感染及混合感染為主,檢出細(xì)菌以革蘭陰性菌占優(yōu)勢(shì),前3位細(xì)菌為肺炎鏈球菌、副流感嗜血桿菌、肺炎克雷伯菌,病毒以呼吸道合胞病毒為主,非典型病原主要為肺炎支原體,主要病原年齡、季節(jié)分布略有差異,應(yīng)注意重癥肺炎患兒基礎(chǔ)疾病情況,并重視混合感染。本研究檢測(cè)病原涵蓋范圍有限,未嚴(yán)格區(qū)分呼吸道標(biāo)本取材部位,無法避免或區(qū)分呼吸道定植菌,追蹤年限及樣本量的限制可能給臨床分析病原流行病學(xué)帶來一定的偏倚。

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