超聲造影參數(shù)與中老年甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)性

楊鳳 李婭榮 吳軍

(安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230601)

中老年甲狀腺乳頭狀癌(PTC)具有分化程度高、預(yù)后良好等特點(diǎn)，絕大部分患者經(jīng)手術(shù)治療后可痊愈，但PTC易向頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，從而增加復(fù)發(fā)概率，因此早期明確PTC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況對(duì)臨床治療至關(guān)重要〔1,2〕。超聲造影是經(jīng)常規(guī)超聲發(fā)展而來(lái)的一種新型微血管顯像技術(shù)，其可清晰顯示病灶組織血管輪廓、走向及分支，為臨床治療提供參考〔3〕。超聲造影參數(shù)變化與PTC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有一定相關(guān)性，但缺乏臨床證實(shí)，本研究探討超聲造影參數(shù)與中老年P(guān)TC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性收集于安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院2017年1月至2018年12月收治的經(jīng)超聲造影診斷，且接受手術(shù)治療的40例中老年P(guān)TC患者臨床資料，左側(cè)PTC轉(zhuǎn)移12例，右側(cè)PTC轉(zhuǎn)移26例，雙側(cè)PTC轉(zhuǎn)移2例。納入條件：所有患者符合《甲狀腺微小乳頭狀癌診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)(2016版)》〔4〕中PTC診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)手術(shù)病理確診；接受手術(shù)治療；超聲造影動(dòng)態(tài)圖像及臨床資料完整；本研究翻閱臨床資料經(jīng)患者及家屬同意。排除條件：合并其他甲狀腺局限性疾?。怀曉煊皠?dòng)態(tài)圖像質(zhì)量較差；合并其他惡性腫瘤；嚴(yán)重肝腎功能不全；凝血功能異常；合并感染性疾?。缓喜?yán)重心腦血管疾??；精神異常，交流障礙。根據(jù)中老年P(guān)TC患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，將其分為未轉(zhuǎn)移組與轉(zhuǎn)移組，未轉(zhuǎn)移組男6例，女14例；年齡46～67〔平均(56.84±3.64)〕歲；病灶直徑0.4～3.2〔平均(1.61±0.34)〕cm。轉(zhuǎn)移組男9例，女11例；年齡45～70〔平均(57.58±3.72)〕歲；病灶直徑0.5～3.2〔平均(1.64±0.36)〕cm。兩組基線資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 超聲造影診斷方法：應(yīng)用德國(guó)西門子公司生產(chǎn)的S2000型超聲診斷儀對(duì)患者進(jìn)行診斷，患者平臥位，頭部適當(dāng)后仰，將頸前區(qū)充分暴露，并與患者進(jìn)行多交流，緩解其緊張情緒，使頸前組織處于松弛狀態(tài)；先采用常規(guī)超聲模式檢查甲狀腺實(shí)質(zhì)及其周圍組織結(jié)構(gòu)，并觀察淋巴結(jié)狀態(tài)，找出造影目標(biāo)，明確腫瘤位置，并觀察腫瘤大小、邊界、形態(tài)及血供等情況；指導(dǎo)患者進(jìn)行控制呼吸訓(xùn)練，告知其正確摒氣方式，待患者完全掌握摒氣動(dòng)作后，選取可顯示病灶組織全貌及其周圍甲狀腺實(shí)質(zhì)切面血流信號(hào)較為豐富的病灶組織進(jìn)行超聲造影診斷，選用20 G套針管開放患者肘正中靜脈通道，以團(tuán)注方式，注入購(gòu)于Bracco公司的SonVue 對(duì)比劑，注入劑量為2.4 ml，需于3 s內(nèi)注入完畢，其后快速注入5 ml生理鹽水沖管，并啟動(dòng)計(jì)時(shí)器與動(dòng)態(tài)存儲(chǔ)鍵；病灶血流灌注動(dòng)態(tài)檢測(cè)時(shí)間及增強(qiáng)掃描時(shí)間均需高于180 s，且檢測(cè)期間需保持探頭位置及觀察切面固定，同時(shí)囑咐患者保持體位不動(dòng)，減小呼吸幅度，且盡量避免咳嗽、吞咽等影響檢測(cè)結(jié)果的動(dòng)作。觀察圖像時(shí)需與外科醫(yī)師及病理科醫(yī)師共同確認(rèn)中老年P(guān)TC患者頸部淋巴結(jié)情況，確保超聲檢查淋巴結(jié)、手術(shù)切除病灶及病理檢測(cè)淋巴結(jié)相對(duì)應(yīng)?；胤懦曉煊颁浵駮r(shí)，采用超聲診斷儀配備的Contrast Dynamic軟件分析圖像，將感興趣區(qū)放于同深度結(jié)節(jié)及病灶周圍正常甲狀腺實(shí)質(zhì)內(nèi)，注意結(jié)節(jié)感興趣區(qū)邊界不得超出結(jié)節(jié)范圍，且盡量避開粗大血管及囊性變區(qū)。獲取病灶組織及其周圍正常甲狀腺實(shí)質(zhì)超聲造影時(shí)間-強(qiáng)度曲線(TIC)與血流灌注參數(shù)，其參數(shù)包括定量參數(shù)峰值強(qiáng)度(Peak)、曲線下面積(AUC)、參數(shù)達(dá)峰時(shí)間(TTP)、平均渡越時(shí)間(MTT)，Peak指病灶組織灌注水平與其周圍甲狀腺實(shí)質(zhì)灌注強(qiáng)弱百分比，而周圍甲狀腺實(shí)質(zhì)的最大量灌注水平可達(dá)100%，且于超聲造影期檢查期間，感興趣區(qū)內(nèi)Peak值大小可反映病灶組織內(nèi)部的對(duì)比劑微泡數(shù)量；AUC指單位時(shí)間超聲對(duì)比劑于感興趣區(qū)內(nèi)的積分，可反映感興趣區(qū)內(nèi)血流含量；TTP指對(duì)比劑開始進(jìn)入感興趣區(qū)至達(dá)到最大峰值強(qiáng)度總用時(shí)；MTT指對(duì)比劑于感興趣區(qū)內(nèi)達(dá)到最大峰值強(qiáng)度至降低1/2時(shí)總用時(shí)，其可反映對(duì)比劑排泄過程，所有參數(shù)需測(cè)量3次，最終結(jié)果取平均值。所有超聲造影圖像均由2名資深影像科醫(yī)師獨(dú)立檢閱，存在疑義圖像可探討后得出最終結(jié)論。比較PTC結(jié)節(jié)與周圍正常甲狀腺實(shí)質(zhì)，兩組超聲造影血流灌注參數(shù)，并分析超聲造影參數(shù)與中老年P(guān)TC患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)性。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行t及χ2檢驗(yàn)，一般線性雙變量Pearson相關(guān)性檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1PTC組織與周圍正常甲狀腺實(shí)質(zhì)血流灌注參數(shù)比較 PTC組織Peak、AUC參數(shù)值明顯低于正常甲狀腺實(shí)質(zhì)，TTP、MTT參數(shù)值明顯高于正常甲狀腺實(shí)質(zhì)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1 PTC組織與周圍正常甲狀腺實(shí)質(zhì)血流灌注參數(shù)比較

2.2兩組超聲造影血流灌注參數(shù)比較 未轉(zhuǎn)移組Peak、AUC參數(shù)值均明顯低于轉(zhuǎn)移組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；兩組TTP、MTT參數(shù)值比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表2。

表2 兩組超聲造影血流灌注參數(shù)比較

2.3相關(guān)性分析 超聲造影Peak、AUC參數(shù)值與中老年P(guān)TC患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移呈正相關(guān)(r=0.495、P=0.001;r=0.507、P=0.001)，即隨超聲造影Peak、AUC值的升高，提示頸部淋巴結(jié)存在轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)越高；超聲造影TTP、MTT參數(shù)值與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無(wú)相關(guān)性(r=-0.026、P=0.873；r=-0.059、P=0.716)。

3 討 論

中老年P(guān)TC屬于最常見甲狀腺腫瘤，其發(fā)病機(jī)制尚未明確，多認(rèn)為與淋巴管及腫瘤血管生成、基因調(diào)控失衡、免疫功能降低等因素有關(guān)，且病發(fā)率呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)〔5〕。手術(shù)方式是治療該病主要手段，其可將腫瘤組織有效切除，但中老年P(guān)TC惡性度較低，分化度較高，且病灶多存在頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，進(jìn)而增加臨床治療難度，因此明確PTC是否存在頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，對(duì)臨床診治具有重要意義〔6〕。

既往臨床判斷中老年P(guān)TC多采用超聲或CT手段，超聲可顯示病灶邊界、內(nèi)部回聲及強(qiáng)回聲等表現(xiàn)，CT可區(qū)分病灶與其他正常組織關(guān)系，進(jìn)而有效鑒別PTC，為醫(yī)師診治提供依據(jù)，但兩種診斷方式僅對(duì)PTC診斷具有較高準(zhǔn)確度，難以有效提示病灶頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，故應(yīng)用效果存在一定局限性〔7，8〕。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，超聲造影技術(shù)被臨床廣泛用于疾病診斷中，其將含有氣泡的對(duì)比劑注射于血管內(nèi)，通過觀察對(duì)比劑于血管內(nèi)走向而獲取增強(qiáng)圖像，進(jìn)而動(dòng)態(tài)觀察、定量評(píng)估病灶組織血液灌流情況，提供更佳全面的超聲造影信息，區(qū)分病灶與正常組織血流，有效判斷疾病，且其具有安全、檢測(cè)費(fèi)用低廉、可充分操作等優(yōu)勢(shì)〔9～11〕。本研究結(jié)果表明超聲造影可用于判斷PTC結(jié)節(jié)。原因在于，甲狀腺自身血管較為豐富，其組織內(nèi)血流量可達(dá)5～7 ml/min，對(duì)比劑注入后可呈快速均勻、強(qiáng)化表現(xiàn)，進(jìn)而利于觀察甲狀腺實(shí)質(zhì)內(nèi)低灌注或無(wú)灌注病灶組織〔12，13〕。而大部分早期PTC結(jié)節(jié)內(nèi)部血管尚未發(fā)育成熟，且惡性浸潤(rùn)與膨脹易破壞滋養(yǎng)血管，進(jìn)而導(dǎo)致血液灌流量較低，同時(shí)病灶組織內(nèi)部新生血管多存在變形、狹窄、扭曲等表現(xiàn)，進(jìn)而導(dǎo)致對(duì)比劑難以滲入〔14〕。此外，PTC結(jié)節(jié)內(nèi)部多伴有纖維間質(zhì)反應(yīng)，且易發(fā)生水腫、壞死、微鈣化等情況，造成病灶組織血供不足，進(jìn)而對(duì)比劑滲入量較少，滲入速度較慢〔15〕。本研究表明隨超聲造影Peak、AUC值的升高，提示頸部淋巴結(jié)可能存在轉(zhuǎn)移?？紤]原因?yàn)镻TC結(jié)節(jié)內(nèi)部新生血管網(wǎng)具有大量營(yíng)養(yǎng)成分及能量，進(jìn)而可促使腫瘤細(xì)胞不斷生長(zhǎng)，且其為腫瘤組織血液交換及新陳代謝的通道，進(jìn)而促進(jìn)腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散至淋巴結(jié)〔16，17〕。而新生血管活性及活躍度較高，故對(duì)比劑于血管內(nèi)擴(kuò)散速度較快，可反映豐富血流量，進(jìn)而體現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況〔18〕。本研究因未考慮結(jié)節(jié)大小、超聲造影操作技術(shù)等因素，故研究結(jié)果具有一定局限，因此，臨床仍需加大樣本量進(jìn)行前瞻性研究，排除其他干擾因素，進(jìn)一步證實(shí)超聲造影參數(shù)與中老年P(guān)TC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)性。