老年慢性心力衰竭患者呼吸道感染狀況及其影響因素

孫麗星 楊燕 華皎 馮維姣 袁琴芳 劉倩

(江南大學(xué)附屬醫(yī)院(無(wú)錫市第三人民醫(yī)院)心內(nèi)科，江蘇 無(wú)錫 214000)

心力衰竭是因心肌病、心肌梗死、炎癥、過(guò)重的血流動(dòng)力學(xué)負(fù)荷等諸多原因?qū)е碌男募p傷，引起心肌結(jié)構(gòu)與功能異常變化，最終導(dǎo)致心室充盈功能或泵血功能低下，呼吸困難、體液潴留、乏力等是其主要臨床表現(xiàn)，慢性心力衰竭則是指持續(xù)存在的心力衰竭狀態(tài)〔1〕。美國(guó)慢性心力衰竭年患病率約為2.3%，女性約1.4%；國(guó)內(nèi)慢性心力衰竭男性、女性患病率分別為7%、10%，且隨著現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)水平的發(fā)展、人們生活方式的變化，近幾年發(fā)病率呈逐年遞增趨勢(shì)〔2〕。呼吸道感染是慢性心力衰竭患者的常見(jiàn)誘因，其中感染性心內(nèi)膜炎可導(dǎo)致心力衰竭患者病情快速惡化；此外，近年來(lái)，因氣候、廣譜抗菌藥物的廣泛使用，也增加了心力衰竭患者呼吸道感染風(fēng)險(xiǎn)〔3〕。下呼吸道感染是常見(jiàn)的感染性疾病，疾病治療期間需明確導(dǎo)致感染主要病原體才可以為患者選擇合理的抗菌藥物使用。隨著現(xiàn)代科研研究深入，人們對(duì)微生物了解度不斷加深，臨床上可供選擇的抗菌藥物也不斷增加，而抗菌藥物使用種類、頻率等增加，也意味著耐藥菌株的增加〔4〕。慢性心力衰竭患者一旦被病原菌侵入發(fā)生呼吸道感染，不僅會(huì)加重患者病情、增加治療難度、增加不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)還會(huì)加重家屬承擔(dān)的精神與經(jīng)濟(jì)壓力，主要看護(hù)家屬的生活質(zhì)量也備受影響。目前，與慢性心力衰竭患者醫(yī)院感染相關(guān)的研究并不少見(jiàn)，但關(guān)注點(diǎn)多集中于患者肺部感染或其他部位感染，與呼吸道感染性相關(guān)的研究并不多見(jiàn)，且各研究報(bào)道結(jié)果并未統(tǒng)一〔5〕。本研究主要分析老年慢性心力衰竭患者呼吸道感染狀況及其可能的影響因素。

1 資料與方法

1.1納入對(duì)象 經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意后，選擇無(wú)錫市第三人民醫(yī)院2017年3月至2019年6月住院接受治療的1 514例慢性心力衰竭患者，其中男1 142例，女372例；年齡60～85歲，平均(71.12±5.64)歲；體重44～86 kg，平均(61.02±10.21)kg；受教育程度：小學(xué)及以下635例，初中或中專530例，大專及以上349例；慢性心力衰竭病程2～13年，平均(6.12±2.24)年；基礎(chǔ)心臟?。?70例急性心肌梗死，378例陳舊性心肌梗死，3例風(fēng)濕性心臟病，179例擴(kuò)張型心臟病，598例冠心病，421例高血壓，405例糖尿??；美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)分級(jí)〔6〕：Ⅱ期391例，Ⅲ期354例，Ⅳ期769例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①全部患者符合《慢性心力衰竭診斷治療指南》〔7〕中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；②住院治療時(shí)間均>1個(gè)月；③全部患者及其家屬對(duì)本研究實(shí)施的內(nèi)容知情，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病者；②合并過(guò)敏性鼻炎者；③合并肺結(jié)核者；④合并其他肝、腎等臟器功能不全者；⑤合并自身免疫性疾病者；⑥年齡>85歲者；⑦在入院前合并感染性疾病者；⑧在參加此次研究的同時(shí)還參加其他相似研究者。

1.2分組方法 根據(jù)患者住院期間是否發(fā)生呼吸道感染將其分為呼吸道感染組71例與未感染組1 443例。(1)采集痰液樣本：痰液采集時(shí)間為早晨，待患者晨起后叮囑其使用清水進(jìn)行至少3次漱口，去除口腔中大量非致病菌，后指導(dǎo)其用力自氣管深處將痰液咳出，咳出痰液后將痰液吐進(jìn)無(wú)菌器皿中，在60 min內(nèi)將采集的痰液樣本送至實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行細(xì)菌、真菌培養(yǎng)。(2)病原菌培養(yǎng)：真菌培養(yǎng)使用沙保羅平板，細(xì)菌培養(yǎng)使用中國(guó)藍(lán)平板+血平板，參照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》〔8〕并使用法國(guó)梅里埃生物技術(shù)有限公司提供的全自動(dòng)鑒定儀進(jìn)行菌種類別鑒定。感染判定除參照病原菌檢查結(jié)果外，還應(yīng)符合《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》〔9〕中呼吸道感染相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)：①上呼吸道感染：臨床診斷超過(guò)2 d高熱(體溫≥38℃)，伴扁桃腺、鼻旁竇、鼻咽等上呼吸道急性炎癥表現(xiàn)；病原學(xué)診斷在臨床診斷的基礎(chǔ)上，痰液培養(yǎng)或涂片發(fā)現(xiàn)病原微生物。說(shuō)明上呼吸道感染在診斷時(shí)應(yīng)排除肺感染性病因或普通感冒等導(dǎo)致的上呼吸道急性炎癥。②下呼吸道感染：臨床診斷：患者出現(xiàn)痰黏稠、咳嗽等癥狀，并伴有肺部濕啰音，在符合該點(diǎn)的同時(shí)符合下述項(xiàng)目中至少1項(xiàng)，a：發(fā)熱，b：嗜中性粒細(xì)胞比例升高或白細(xì)胞總數(shù)升高，c：X線檢查可見(jiàn)肺部炎性浸潤(rùn)性改變，慢性氣道疾病穩(wěn)定期繼發(fā)感染，有病原學(xué)改變或經(jīng)X線檢查結(jié)果顯示較入院時(shí)有改變或出現(xiàn)新病變。病原學(xué)診斷：在上述臨床診斷基礎(chǔ)上，符合下列項(xiàng)目中至少1項(xiàng)，a：同一痰液樣本中連續(xù)2次分離相同病原菌，b：痰液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為陽(yáng)性，c：血培養(yǎng)或合并胸腔積液者胸液中分離出病原體，d：經(jīng)人工氣道或纖支鏡采集下呼吸道分泌物檢出病原菌數(shù)超過(guò)105cfu/ml，支氣管肺泡灌洗液分離出超過(guò)104cfu/ml病原菌，或經(jīng)防污染標(biāo)本刷采集呼吸道分泌物檢出病原菌，e：有組織病理學(xué)及免疫血清學(xué)證據(jù)。需注意的是，樣本采集期間應(yīng)排除肺感染性原因?qū)е碌南潞粑佬仄淖儤颖尽?/p>

1.3一般資料采集 由科室內(nèi)護(hù)理人員設(shè)計(jì)一般資料調(diào)查表，仔細(xì)詢問(wèn)并記錄患者一般情況，包括姓名、性別、年齡、病程、NYHA心功能分級(jí)、住院時(shí)間、住院期間是否接受侵入性操作(包括留置尿管、留置胃管、動(dòng)靜脈置管等)、高血壓合并情況〔高血壓診斷參照《中國(guó)高血壓防治指南2010》〔10〕中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)〕、糖尿病合并情況〔糖尿病診斷參照《中國(guó)2型糖尿病防治指南(2013年版)》〔11〕中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)〕、預(yù)防性抗菌藥物使用情況等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)、多因素非條件Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.171例老年慢性心力衰竭合并呼吸道感染者病原菌分布構(gòu)成情況 分離出病原菌102株，包括35株革蘭陽(yáng)性菌：金黃色葡萄球菌12株，溶血性葡萄球菌8株，表皮葡萄球菌6株，肺炎鏈球菌6株，其他3株；67株革蘭陰性菌：鮑氏不動(dòng)桿菌9株，大腸埃希菌12株，肺炎克雷伯菌20株，銅綠假單胞菌23株，其他3株。未檢出真菌。

2.2老年慢性心力衰竭患者呼吸道感染影響因素單因素分析 將全部可能的影響因素納入，經(jīng)χ2檢驗(yàn)證實(shí)，年齡、病程、心功能分級(jí)、住院時(shí)間、侵入性操作、合并糖尿病可能是老年慢性心力衰竭患者呼吸道感染的影響因素(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 老年慢性心力衰竭患者呼吸道感染影響因素單因素分析〔n(%)〕

2.3老年慢性心力衰竭患者呼吸道感染影響因素多因素分析 將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納為自變量，對(duì)其進(jìn)行賦值(年齡：1=>80歲，0=≤80歲；病程：1=>10年，0=≤10年；NYHA心功能分級(jí)：1=Ⅳ級(jí)，0=Ⅱ～Ⅲ級(jí)；住院時(shí)間：1=>14 d，0=≤14 d；住院期間侵入性操作：1=有，0=無(wú)；糖尿病合并情況：1=有，0=無(wú))，將老年慢性心力衰竭患者住院治療期間是否發(fā)生呼吸道感染作為因變量，結(jié)果顯示，高齡、病程長(zhǎng)、心功能分級(jí)高、住院時(shí)間長(zhǎng)、住院期間有侵入性操作、合并糖尿病均可能是老年慢性心力衰竭患者住院治療期間呼吸道感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR>1，P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 老年慢性心力衰竭患者呼吸道感染影響因素多因素分析

3 討 論

慢性心力衰竭患者因長(zhǎng)時(shí)間缺氧缺血導(dǎo)致機(jī)體營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的利用率大大降低，患者呼吸加快，機(jī)體對(duì)氧的需求增加，分解代謝速度加快，加之因心力衰竭導(dǎo)致的體循環(huán)靜脈壓升高，腹水、肝瘀血腫大等發(fā)生，導(dǎo)致外周水腫及胃腸道瘀血，常產(chǎn)生惡心嘔吐、厭食等表現(xiàn)，因其導(dǎo)致的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收消化障礙，會(huì)增加低體重、低脂血癥、低蛋白血癥、低細(xì)胞免疫力、低血清鐵蛋白等心臟惡病質(zhì)綜合征發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，為住院治療期間醫(yī)院感染發(fā)生創(chuàng)造條件與機(jī)會(huì)〔12〕。醫(yī)院這個(gè)大環(huán)境中包括了許多特殊疾病患者，雖然這些患者均被分科治療，但限于國(guó)內(nèi)現(xiàn)有的醫(yī)療條件，特別是在基層醫(yī)院很難將各類病種的患者完全隔離治療，加之探視管理尚未嚴(yán)格化，醫(yī)院內(nèi)探視人群流動(dòng)性大，這更增加了患者醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)〔13〕。

本研究老年慢性心力衰竭患者，住院治療期間發(fā)生呼吸道感染率明顯低于余晗俏等〔14〕研究結(jié)果，這可能與我院近幾年對(duì)醫(yī)院感染防治工作的重視度提高有關(guān)。另外，本研究結(jié)果提示革蘭陰性菌是目前醫(yī)院慢性老年心力衰竭患者主要感染致病菌，一旦老年慢性心力衰竭患者在接受住院治療期間發(fā)生呼吸道感染，可在未得到病原菌培養(yǎng)結(jié)果之前按照革蘭陰性菌感染治療原則為其選擇合理的抗菌藥物使用，以提高抗感染治療效果。隨著老年慢性心力衰竭年齡增長(zhǎng)，患者器官生理功能逐漸退化，其機(jī)體免疫力及抵抗力隨之降低，加之老年人群常合并各類基礎(chǔ)疾病，如糖尿病、高血壓、肺部疾病等，一旦致病微生物入侵機(jī)體，極易誘發(fā)感染，故老年人群也是醫(yī)院各類感染疾病的高危人群〔15〕。因?yàn)獒t(yī)院環(huán)境特殊，是各種疾病集中地區(qū)，這就決定了醫(yī)院是一個(gè)病原菌種類繁多的環(huán)境，隨著老年慢性心力衰竭患者住院時(shí)間的延長(zhǎng)，其與各類病原菌接觸的機(jī)會(huì)越大，故感染風(fēng)險(xiǎn)越高；此外，因多數(shù)患者需要長(zhǎng)時(shí)間臥床休息，故隨著患者住院時(shí)間的延長(zhǎng)，其膈肌功能削弱情況嚴(yán)重，肺功能受到明顯影響，痰液排出困難，這也會(huì)增加患者住院期間呼吸道感染的風(fēng)險(xiǎn)。老年慢性心力衰竭患者多病程較長(zhǎng)，隨著其病程的延長(zhǎng)，患者心功能顯著降低，機(jī)體免疫力隨之降低，在住院治療期間發(fā)生醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)也明顯高于其他患者〔16〕。在住院治療期間侵入性操作多見(jiàn)，某些特殊的侵入性操作在實(shí)施后會(huì)直接破壞患者正常生理屏障，使得機(jī)體對(duì)外界致病微生物抵御能力降低，患者防御能力降低后為病原菌的侵入提供條件，增加醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)〔17〕。而對(duì)于糖尿病患者而言，因其本身機(jī)體糖代謝功能紊亂，長(zhǎng)時(shí)間處于高糖狀態(tài)，將對(duì)其免疫細(xì)胞識(shí)別能力與防御能力產(chǎn)生影響，間接降低了機(jī)體免疫力，為病原微生物的侵入、繁殖、生長(zhǎng)創(chuàng)造條件，故合并糖尿病的患者較其他人群更容易發(fā)生醫(yī)院感染〔18〕。

綜上，銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌等革蘭陰性菌是老年慢性心力衰竭患者住院期間呼吸道感染主要致病菌，高齡、病程長(zhǎng)、心功能分級(jí)高、住院時(shí)間長(zhǎng)、接受侵入性操作、合并糖尿病等因素可能是導(dǎo)致感染發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，臨床應(yīng)重視這類患者住院治療期間感染防控，以減少呼吸道感染的發(fā)生，改善患者預(yù)后。