健康管理對冠心病患者的臨床價值

王麗紅 李小丹 趙虹 賈彥青 賈志 黨群

(1天津市北辰醫(yī)院心內(nèi)科，天津 300400；2天津市急救中心)

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(簡稱冠心病)是指冠狀動脈發(fā)生粥樣硬化引起管腔狹窄或閉塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病〔1〕。流行病學(xué)研究顯示，在2015年全世界共有約42 270萬人患有心血管疾病，約1 792萬因心血管疾病而死亡，其中因冠心病死亡約占全部心血管疾病死亡人數(shù)的50%〔2〕。

由于近年來冠心病的發(fā)病率及死亡率呈現(xiàn)上升趨勢，且發(fā)病年齡逐漸傾向低齡化，所以對冠心病患者及時予以防治并盡早開展相關(guān)教育尤為重要〔3，4〕。臨床上治療冠心病多強調(diào)藥物、介入及手術(shù)治療，而忽視了生活方式的改善。健康管理正是通過醫(yī)護人員向所需干預(yù)對象給予全面、連續(xù)、主動的管理，進而促進其改善生活方式，達到促進健康、減緩病程、降低并發(fā)癥、提高生活質(zhì)量的一種新型醫(yī)學(xué)模式。本研究旨在探討應(yīng)用健康管理對冠心病患者的臨床價值。

1 對象與方法

1.1研究對象 選取2017年1～6月在天津市北辰醫(yī)院進行心血管病危險因素篩查項目中既往曾行冠脈造影確診冠心病患者88例，均滿足冠脈造影單支血管狹窄程度≥50%。先后進行一般信息采集及體格、血液生化指標檢測，排除標準：問卷填寫不全；體格檢查、生化檢測指標不全；嚴重肝腎功能障礙；合并其他重大器質(zhì)性疾病者。采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各44例，觀察組年齡52～76歲，平均(65.25±5.83)歲，男20例，女24例；對照組年齡為50～76歲，平均(65.30±7.14)歲，男22例，女22例，兩組性別與年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，且上述患者均知情同意。

1.2采集方法 一般信息采集通過面對面詢問的方式進行，內(nèi)容包括：姓名、性別、年齡、家庭住址、既往史等。體格檢查通過采用統(tǒng)一校正過的儀器進行身高、體重、血壓(BP)的測量。血液生化檢測包括空腹血糖(FPG)、膽固醇(CHO)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白(LDL)。脂類檢測條購自上海邁普瑞生物科技有限公司，血脂檢測儀器使用CardioChek?PA 卡迪克干式生化分析儀。血糖檢測由臺灣(BeneCheck)百捷血糖儀及百捷BeneCheck血糖試紙完成。

1.3治療方法 兩組均予以阿司匹林腸溶片(藥品規(guī)格：100 mg；國藥準字 J20171021；企業(yè)名稱：拜耳醫(yī)藥保健公司)100 mg/次，1次/d口服。阿托伐他汀鈣片(藥品規(guī)格：20 mg；國藥準字H20093819；企業(yè)名稱：北京嘉林藥業(yè)股份有限公司)20 mg/次，每晚1次口服。同時觀察組除藥物治療外增加健康管理輔助治療。健康管理的原則參照《中國心血管病預(yù)防指南(2017)》〔5〕中的二級預(yù)防原則進行，如戒煙、調(diào)整飲食、有規(guī)律的體育鍛煉等。健康管理流程包括：(1)建立健康檔案，包括個人基本資料、健康體檢資料等。(2)進行健康評估，根據(jù)不良生活習(xí)慣及檢查化驗異常指標，告知所需干預(yù)對象存在的健康危險因素及改善健康的方法。(3)健康管理內(nèi)容的實施，包括體重管理、睡眠管理、膳食管理、安全管理、心理咨詢健康管理等。(4)健康管理評價，包括主觀及客觀指標的評價，主要是評價體重、BP、血脂和血糖；心理狀態(tài)的評價等。

1.4觀察指標 兩組治療半年后再次行體格及血液生化項目檢測，觀察比較治療前后體重指數(shù)(BMI)、血脂(CHO、TG、LDL)及FPG水平。

1.5統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS21.0軟件進行t檢驗及χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組治療前后BMI及FPG水平比較 治療前兩組的BMI及FPG差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后觀察組、對照組BMI水平明顯降低(t=6.019、3.519，均P<0.05)；觀察組FPG水平較治療前明顯降低(t=8.122，P<0.05)，對照組較治療前無明顯變化(t=0.179，P>0.05)。治療后觀察組的BMI及FPG顯著低于對照組(P<0.05)，見表1。

2.2兩組治療前后CHO、TG及LDL水平比較 治療前兩組CHO、TG及LDL水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后兩組明顯降低(P<0.05)，且觀察組明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組治療前后CHO、TG及LDL水平比較

3 討 論

目前認為肥胖、血脂、血糖是造成冠心病的傳統(tǒng)危險因素，同時也被認為是可逆性的危險因素。Pitsavos等〔6〕進行了一項為期40年冠心病死亡風(fēng)險隨訪，結(jié)果顯示BMI及CHO水平可以作為冠心病死亡風(fēng)險的預(yù)測指標。Yamashita等〔7〕研究認為TG水平可以反映冠狀動脈粥樣斑塊的脂質(zhì)富含程度，同時還可作為他汀類藥物治療冠心病后急性心血管事件發(fā)生率的預(yù)測指標。Gu等〔8〕針對LDL的研究顯示其水平與冠心病的死亡率呈獨立相關(guān)。同時國內(nèi)研究也顯示FPG與冠脈病變程度呈正相關(guān)〔9〕。上述研究顯示對危險因素及時有效的控制是降低冠心病不良事件的關(guān)鍵。美國華盛頓大學(xué)健康評估及測量研究所相關(guān)研究顯示，到2025年，全世界大約有500萬男性及280萬女性因危險因素未被控制，由心血管病早期過渡到晚期，進而死亡，但如果上述人群相關(guān)危險因素得到控制(如戒煙，血壓、血糖、體重控制良好)，上述死亡人數(shù)分別會減至350萬和220萬〔10〕。同樣，相關(guān)研究也提到如果相關(guān)危險因素得到有效控制，心血管病死亡人數(shù)也會大幅降低〔11〕。

藥物治療中抗血小板藥物及調(diào)脂藥物常用阿司匹林及他汀類藥物。阿司匹林是通過抑制環(huán)氧化酶及血栓素A2進而起到抗血小板聚集的作用。他汀類藥物作用機制包括兩方面：首先為調(diào)脂機制。由于其與羥甲基戊二酸單酰輔酶(HMG-Co)A的化學(xué)結(jié)構(gòu)相似，且和HMG-CoA還原酶的親和力高出HMG-CoA數(shù)千倍，對該酶發(fā)生競爭性的抑制作用，使CHO合成受阻，除使血漿CHO濃度降低外，還通過負反饋調(diào)節(jié)肝細胞表面LDL受體代償性增加或活性增強，使血漿LDL降低，繼而導(dǎo)致極低密度脂蛋白(VLDL)代謝加快，再加上肝合成及釋放VLDL減少，也導(dǎo)致TG相應(yīng)下降；其次為非調(diào)脂機制。如改善血管內(nèi)皮功能、抑制血管平滑肌細胞的增殖和遷移、減少動脈壁巨噬細胞及泡沫細胞的形成、降低血漿C反應(yīng)蛋白、抑制單核-巨噬細胞的黏附和分泌功能、抑制血小板聚集及提高纖溶活性等〔12〕。本研究結(jié)果提示，藥物治療可減低冠心病的危險因素，進而起到降低冠心病不良心血管事件發(fā)生的概率，但抗血小板藥物聯(lián)合降脂藥物對FPG無明顯減低效果。

健康管理是把現(xiàn)代健康理念和新的醫(yī)學(xué)模式(生理-心理-社會)相結(jié)合的一種健康管理手段，通過整合醫(yī)學(xué)、管理學(xué)的理論、技術(shù)、方法和手段，對所需干預(yù)對象的健康狀況及存在影響健康的危險因素進行全面評估進而有效干預(yù)、連續(xù)跟蹤服務(wù)的醫(yī)學(xué)行為及過程。針對冠心病患者，就是發(fā)現(xiàn)其存在的危險因素后，通過改善睡眠質(zhì)量、調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)、降低工作強度、適量增加運動等方式使每個被管理的對象都能達到心血管健康狀態(tài)，即擁有理想的健康行為(不吸煙、BMI<25 kg/m2、足量的體育活動、目前指南推薦的合理膳食)和達到理想的健康水平(未經(jīng)處理的總膽固醇<200 mg/dl、未經(jīng)治療的BP<120/80 mmHg、FPG<100 mg/dl)〔13〕。本研究結(jié)果提示健康管理對降低心血管病危險因素具有積極意義。

綜上所述，健康管理可以顯著改善老年冠心病患者的健康狀態(tài)，使其生活方式、膳食結(jié)構(gòu)、有氧運動、心理狀態(tài)等得到相應(yīng)改變，進而降低冠心病不良事件的發(fā)生。同時也要注意根據(jù)指南的更新及時調(diào)整管理方式，以便達到最佳效果。