不典型房室結(jié)雙徑路食管心臟電生理檢查及心內(nèi)電生理檢查特點(diǎn)分析

潘筱蔚 黃玥 胡立群 孫嫻超

房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速（A-V nodal reentry tachycardia，AVNRT）是陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速最常見(jiàn)的類(lèi)型，其中以慢-快型房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速（slow-fast atrioventricular nodal reentrant tachycardia，SFAVNRT）多見(jiàn)，約占80%[1]，通常根據(jù)經(jīng)食管心臟電生理檢查過(guò)程中誘發(fā)房室結(jié)跳躍現(xiàn)象及心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)RP-間期與P-R間期的關(guān)系及RP-間期是否＜90 ms，可明確診斷。慢-快型房室結(jié)雙徑路誘發(fā)的SFAVNRT發(fā)作，P-波滯后時(shí)易與隱性房室旁路參與的順向型房室折返性心動(dòng)過(guò)速（orthodromic atrioventricular reentrant tachycardia，OAVRT）及房性心動(dòng)過(guò)速（atrial tachycardia，AT）相混淆。本文通過(guò)對(duì)不典型房室結(jié)雙徑路引起SFAVNRT的患者進(jìn)行射頻導(dǎo)管消融（下稱(chēng)消融）治療，分析其食管心臟電生理檢查結(jié)果及心內(nèi)電生理檢查結(jié)果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1一般資料 選擇2017年1月至2019年6月在本院因房室結(jié)雙徑路引起SFAVNRT住院行消融治療的患者共10例，其中男6例，女4例，年齡40～61（48.22±4.71）歲；病程2～19年。所有患者均有發(fā)作性心悸，有頭暈、黑矇3例。消融前半個(gè)月未服用各類(lèi)抗心律失常藥物。

1.2方法

1.2.1 經(jīng)食管心臟電生理檢查 采用DF-5A型心臟電生理刺激儀。經(jīng)鼻腔插入5極心臟電生理刺激導(dǎo)管，根據(jù)記錄到的心房波大小及形態(tài)調(diào)整電極深度，測(cè)量最低心房起搏閾值后，按RS2-S1S2-S1S2S3-S1S1刺激順序，誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速，并記錄誘發(fā)頻率、誘發(fā)窗口、終止頻率。根據(jù)心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)12導(dǎo)聯(lián)心電圖及食管導(dǎo)聯(lián)心電圖結(jié)果作出診斷。

1.2.2 經(jīng)食管心臟電生理檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]經(jīng)食管心臟電生理檢查，出現(xiàn)SR間期跳躍延長(zhǎng)并誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速，RP-EB＜70 ms，診斷為房室結(jié)雙徑路，SFAVNRT。SR間期未見(jiàn)跳躍延長(zhǎng)并誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速，RP-EB＞90 ms判定存在隱匿性房室旁道，OAVRT。比較食管導(dǎo)聯(lián)與V1RP-間期及12導(dǎo)聯(lián)心電圖P-波形態(tài)，初步判斷隱匿性旁道所在位置。

1.2.3 心內(nèi)電生理檢查 常規(guī)穿刺右側(cè)股靜脈，放置10極冠狀竇（coronary sinus，CS）電極、4極希氏束電極（his bundle，HIS）、右心室起搏電極，連接LEAD-7000多導(dǎo)電生理儀，記錄各組電極心腔內(nèi)圖。行心內(nèi)電生理檢查誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速，并根據(jù)心動(dòng)過(guò)速誘發(fā)及發(fā)作時(shí)電生理特點(diǎn)作出明確診斷。

1.2.4 慢-慢型雙徑路診斷標(biāo)準(zhǔn) 心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)竇口出心房最早逆?zhèn)骷?dòng)，VA（＞60 ms）≤AV，H-A≤A-H，激動(dòng)呈V-A-H-V順序[3]。心室顯性拖帶：在不終止心動(dòng)過(guò)速的基礎(chǔ)上測(cè)量起搏后間期（post pacing interval，PPI）與心動(dòng)過(guò)速周長(zhǎng)（tachycardial cycle length，TCL）的差值，其差值≥115 ms。

2 結(jié)果

2.1食管電生理檢查結(jié)果10例患者經(jīng)食管電生理檢查均成功誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速后，8例RP-EB＜RP-V1，診斷為左側(cè)隱匿性房室旁道，其中6例RP-EB為80～90 ms（圖1），2例RP-EB＞90 ms（圖2）。另2例患者RP-EB＞90 ms，且不固定，診斷為AT（圖3）。

圖1患者心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)食管導(dǎo)聯(lián)心電圖（RP-EB固定為80 ms，RP-EB＜RP-V1，P-波在Ⅱ、Ⅲ、aVF倒置，診斷為左后間隔隱匿性房室旁道）

圖2患者心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)的食管導(dǎo)聯(lián)心電圖（RP-固定為104 ms，RP-EB＜RP-V1，P-波在Ⅱ、Ⅲ、aVF倒置，診斷為左后間隔隱匿性房室旁道）

圖3 S1S1分級(jí)遞增刺激誘發(fā)AT（S1S1分級(jí)遞增刺激誘發(fā)室上性心動(dòng)過(guò)速，SR間期成倍跳躍延長(zhǎng)，誘發(fā)室上性心動(dòng)過(guò)速，RP-間期不固定，診斷為AT）

2.2心內(nèi)電生理檢查結(jié)果10例患者誘發(fā)SFAVNRT，呈HVA序列，HIS及CS導(dǎo)聯(lián)VA均無(wú)明顯融合（圖4）。心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)，心室顯性拖帶，PPI＞115 ms（圖5）。8例在慢徑路消融區(qū)消融成功，2例在冠狀竇口內(nèi)消融成功。消融靶點(diǎn)處ABL1-2 A波最提前，VA融合（圖6）。

圖4患者心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)的心電圖（心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)，HIS處P-波明顯落后于CS7-8，所有導(dǎo)聯(lián)VA無(wú)明顯融合，ABL電極1-2位于HIS區(qū)域）

圖5患者心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)心室顯性拖帶（心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)，心室顯性拖帶，PPI＞115 ms）

圖6患者的消融靶點(diǎn)圖（消融靶點(diǎn)，ABL1-2 A波最提前，VA融合）

3 討論

本文10例患者中8例誤診為左后間隔隱匿性房室旁路，OAVRT。在心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)均有如下共同特點(diǎn)：RP-EB間期＜RP-V1間期，P-波在Ⅰ呈負(fù)正雙向，在V1直立，在下壁導(dǎo)聯(lián)（Ⅱ、Ⅲ、aVF）倒置，其中6例患者80 ms＜RP-EB間期＜90 ms，但之后經(jīng)心內(nèi)證實(shí)均為房室結(jié)雙徑路，SFAVNRT。左后間隔旁路參與的OAVRT和SFAVNRT心房激動(dòng)順序相同，從心房后下壁經(jīng)心房后底部向心房前上部傳導(dǎo)，最大P波向量指向Ⅱ、Ⅲ、aVF的負(fù)端，形成深倒置的P-波[4]。SFAVNRT時(shí)房室結(jié)順傳心室與逆?zhèn)餍姆客瑫r(shí)進(jìn)行，因此P-波都隱藏在QRS波群中。有研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)典的SFAVNRT，心內(nèi)電生理顯示VA間期為40～75 ms，OAVRT的VA間 期 為58～172 ms，在58～75 ms區(qū)間，兩者出現(xiàn)重疊，易導(dǎo)致誤診[5]。《ACC/AHA/HRS成人室上速處理2015指南》指出，RP-間期＜P-R間期的室上性心動(dòng)過(guò)速中，以食管導(dǎo)聯(lián)RP-間期是否＞90 ms作為AVNRT與AVRT的鑒別標(biāo)準(zhǔn)。若RP-間期＞90 ms，仍需進(jìn)一步行AVRT、AT、不典型AVNRT的鑒別診斷[6]。由此可見(jiàn)，本文6例患者按照新的指南標(biāo)準(zhǔn)診斷為不典型的SFAVNRT更為恰當(dāng)。

AVNRT通常分為慢-快型、快-慢型、慢-慢型3種類(lèi)型，所占比例分別為90%、6%、4%。近年來(lái)，王祖祿等[7]提出，根據(jù)房室結(jié)內(nèi)存在快徑、經(jīng)典慢徑（右后延伸支）和少見(jiàn)慢徑（左后延伸支），將AVNRT分為6型，即慢-快型、左側(cè)變異慢-快型、快-慢型、變異快-慢型、左側(cè)變異快-慢型和慢-慢型。SFAVNRT中由右側(cè)后延伸支（經(jīng)典慢徑）順傳、快徑逆?zhèn)鞯念?lèi)型最常見(jiàn)，而由左側(cè)后延伸支順傳、快徑逆?zhèn)鞯念?lèi)型較少見(jiàn)，本文2例誤診患者食管電生理均表現(xiàn)為RP-EB間期＞90 ms，診斷為左側(cè)旁路，而心內(nèi)電生理診斷為不典型AVNRT且均在左側(cè)二尖瓣環(huán)（左側(cè)后延伸支）消融成功。此類(lèi)罕見(jiàn)的SFAVNRT往往依靠心內(nèi)電生理才能鑒別。

目前慢-慢型AVNRT比較罕見(jiàn)[8]，通常為房室結(jié)內(nèi)存在兩條慢徑路，右后延伸支順傳，左后延伸支逆?zhèn)?。?慢型AVNRT因折返有兩條慢徑路參與，故此類(lèi)心動(dòng)過(guò)速頻率相對(duì)較慢，心電圖特征為Ⅱ、Ⅲ、aVF P-波倒置，RP-間期幾乎等于P-R間期，經(jīng)食管心臟電生理檢查時(shí)，S1S2期前程控刺激時(shí)可出現(xiàn)兩次S2-R“跳躍”現(xiàn)象，表現(xiàn)為RP-EB間期＞90 ms，RP-間期＜或≈P-R間期，P-R間期＞200 ms。而不同類(lèi)型的AVNRT可以同時(shí)并存，導(dǎo)致有時(shí)RP-及P-R間期不固定或者P-波后有QRS波群脫落，使得患者的診斷復(fù)雜，易與心房低位間隔部起源AT相混淆。此類(lèi)AT在下壁導(dǎo)聯(lián)可見(jiàn)負(fù)向P-波，心室不參與心動(dòng)過(guò)速的維持，因此很難鑒別，也是造成本文2例患者誤診的原因，往往需要進(jìn)一步心內(nèi)電生理檢查鑒別明確。在心內(nèi)電生理檢查時(shí)可用心室起搏拖帶法鑒別：心動(dòng)過(guò)速發(fā)作后，采用略短于心動(dòng)過(guò)速周期20～30 ms的頻率進(jìn)行心室起搏。停止心室起搏后，若心動(dòng)過(guò)速恢復(fù)的第一跳激動(dòng)順序?yàn)閂-A-A-V，則支持AT的診斷；激動(dòng)順序?yàn)閂-A-V的則排除AT[9]，由于逆?zhèn)髀龔降倪f減特性不太明顯，心內(nèi)電生理AH間期往往≥200 ms，在經(jīng)典慢徑區(qū)或者冠狀竇內(nèi)容易消融成功。另有文獻(xiàn)報(bào)道當(dāng)RP-間期隨心動(dòng)過(guò)速頻率變化發(fā)生改變，而P-R間期不變多支持AT[10]。

多數(shù)情況下，根據(jù)經(jīng)食管心臟電生理檢查P-R間期的數(shù)值、RP-間期與P-R間期的關(guān)系、RP-EB間期與RP-V1間期出現(xiàn)的早晚，與12導(dǎo)聯(lián)心電圖中P-波形態(tài)相結(jié)合能對(duì)室上性心動(dòng)過(guò)速作出明確診斷。但對(duì)P-波滯后型的不典型AVNRT的診斷存在一定的局限性，需要綜合分析，必要時(shí)需進(jìn)一步行心內(nèi)電生理檢查鑒別。