應用沙庫巴曲/纈沙坦可降低心力衰竭患者ICD植入需求

陳涵

慢性心力衰竭患者經優(yōu)化藥物治療后左心室 射血分數(shù)（left ventricle ejection fraction，LVEF）≤35%被普遍認為是應用植入型心律轉復除顫器（implantable cardioverter defibrillator，ICD）進行心源性猝死一級預防的適應證。近年來，以沙庫巴曲/纈沙坦為代表的血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑（angiotensin receptor-neprilysin inhibitor，ARNI）在心力衰竭治療領域取得了重大突破，改變了長期以來腎素血管緊張腎醛固酮系統(tǒng)抑制劑、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑“三足鼎立”的局面。其提高LVEF和改善預后的顯著效果也得到了國內外各學會心力衰竭治療指南的強力推薦。由意大利學者開展的一項多中心研究（SAVE-ICD研究，注冊號：NCT03935087）探討了應用沙庫巴曲/纈沙坦是否可降低心力衰竭患者ICD植入需求，其初步結果在2020歐洲心律協(xié)會（European Heart Rhythm Association，EHRA）的網絡會上公布。

SAVE-ICD研究給予已植入ICD進行一級預防的心力衰竭患者沙庫巴曲/纈沙坦治療6個月。意大利的6個醫(yī)療中心參與了該研究，共連續(xù)入選了230例基線LVEF＜35%，新植入ICD進行心臟性猝死一級預防的慢性心力衰竭患者，其中單腔ICD占37%、雙腔ICD占55.2%，全皮下ICD占7.8%，平均LVEF為（28.3±5.6）%?；颊叩钠骄挲g為64.3歲，其中男性占73.9%，大部分為心功能NYHAⅡ級（55.2%）或Ⅲ級（42.6%）。除指南推薦的標準藥物方案外，68.3%的患者應用沙庫巴曲/纈沙坦24 mg/26 mg，2次/d，其余患者應用沙庫巴曲/纈沙坦49 mg/51 mg 2次/d治療。經過6個月的隨訪，58.8%的患者LVEF絕對值增加＞3%，其中超過一半的患者改善值在3%～5%，而改善值達6%～10%和＞10%的患者例數(shù)基本相當，LVEF的改善值平均為3.9%。

在230例患者中，57例（24.8%）患者6個月隨訪的LVEF＞35%。隨訪過程中患者死亡發(fā)生4例（1.7%），均死于終末期心力衰竭。226例存活至術后6個月的患者中，有12例（5.3%）患者出現(xiàn)≥1次室性心律失常，并進行了正確的ICD治療：其中出現(xiàn)1次發(fā)作導致1次電擊9例，發(fā)生2次電擊2例，采用抗心動過速起搏治療1例。在研究的幾項變量中，發(fā)現(xiàn)了2個LVEF變化的獨立預測因子：應用沙庫巴曲/纈沙坦與心功能改善呈正相關，風險比（hazard ratio，HR）為2.81（95%CI：1.2～6.60；P=0.018）；相反的，基線LVEF與心功能改善呈負相關，基線LVEF增加1單位標準差的HR為0.88（95%CI：0.83～0.93；P＜0.01）。

此項研究的主要負責人指出，基于本研究的發(fā)現(xiàn)，在LVEF≤35%且在植入前6個月內無心律失常事件的心力衰竭患者中，應用沙庫巴曲/纈沙坦治療有望減少1/4的ICD植入。盡管這一發(fā)現(xiàn)非常振奮人心，但是我們依然需要認識到這只是一項單臂臨床研究，沒有設置相應的對照組，其證據(jù)強度稍顯不足。一方面，我們期待不久的將來能出現(xiàn)設計更為嚴謹?shù)碾S機雙盲研究帶來更有說服力的循證依據(jù)；另一方面，我們也需要反思僅根據(jù)LVEF這指標作為植入ICD進行一級預防，是否真的充分且足夠。